姜春英，張華秀，徐 亮，劉桂芳

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，江西 南昌 330000；2.江西省永修縣人民醫(yī)院門診部，江西 永修 330300）

在臨床工作中,血液檢驗(yàn)是醫(yī)生診斷疾病的重要方法之一，血液標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果是醫(yī)生制定正確治療方案的重要依據(jù)。因此確保檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)可靠的重要來(lái)源是有合格的血標(biāo)本。血標(biāo)本質(zhì)量與正確的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果密切相關(guān)。導(dǎo)致血標(biāo)本不合格的因素很多，而溶血標(biāo)本是最常見(jiàn)的不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本[1]。溶血是指紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白和其他物質(zhì)釋放到血漿中，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜的分裂與破壞[2]。因血標(biāo)本溶血導(dǎo)致檢驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行或檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)生偏差，影響醫(yī)生對(duì)疾病的及時(shí)診斷。有研究[3]發(fā)現(xiàn)絕大部分標(biāo)本溶血與采血操作密切相關(guān)。從2015年1月我院門診部抽血中心采用快速小角度直刺法采血，降低了血標(biāo)本溶血的發(fā)生率，2018年我們統(tǒng)計(jì)了數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

2018年1月-2018年10月，我院門診部抽血中心共采血1097418份，其中1-5月采血543705份，發(fā)生標(biāo)本溶血11份，6-10月采血553713份，發(fā)生血液標(biāo)本溶血4份。1-5月血標(biāo)本溶血樣本比6-10月的溶血標(biāo)本多。

2 討 論

2.1 快速小角度直刺法減少血標(biāo)本溶血的分析

2.1.1痛覺(jué)的影響

皮膚表皮上分布著大多數(shù)痛覺(jué)神經(jīng)纖維，每1mm2皮膚內(nèi)含有100多個(gè)神經(jīng)感受器，它們連屬于不同性質(zhì)的神經(jīng)末梢，即使極細(xì)的點(diǎn)狀刺激也會(huì)同時(shí)刺激到許多感受器。大量的游離神經(jīng)末梢分布在皮膚的真皮、肌肉和血管壁上。靜脈采血進(jìn)針可以使局部組織受損，刺激神經(jīng)末梢而發(fā)生疼痛。快速小角度直刺法輕快地直接刺入血管內(nèi)，時(shí)間短，極少刺激皮下和血管的神經(jīng)末梢，組織損傷小，患者幾乎無(wú)疼痛或稍有感覺(jué)。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，肌肉血管收縮，使組織胺、緩激肽、乙酰膽堿、5-羥色胺、K+、H+、前列腺素、兒茶酚胺等致痛因子分泌增加，這樣影響血流速度和血細(xì)胞的數(shù)量，從而導(dǎo)致血標(biāo)本溶血。

2.1.2穿刺速度的影響

快速小角度直刺法直接對(duì)準(zhǔn)靜脈穿刺，速度快，較少發(fā)生皮下血腫，不會(huì)破環(huán)血細(xì)胞，因此可以減少血標(biāo)本溶血。針頭穿刺速度快，縮短針尖穿刺起止時(shí)間，也就縮短了患者的疼痛時(shí)間。

2.1.3穿刺面積的影響

快速小角度直刺法穿刺時(shí)在皮膚和血管之間幾乎沒(méi)有距離，穿刺面積小，組織受損小，很少損傷血細(xì)胞，所以較少發(fā)生溶血。

2.1.4穿刺角度對(duì)血標(biāo)本的影響

小角度靜脈采血，針頭不容易刺穿血管壁，這樣就不會(huì)造成皮下血腫，瘀斑等不良反應(yīng)，血細(xì)胞損傷小，而且使致痛因子減少，采血痛覺(jué)輕。

2.1.5直刺進(jìn)針的影響

靜脈采血的直刺法穿刺針頭刺入皮膚同時(shí)進(jìn)入血管為一個(gè)連貫步驟，直接從血管上方刺入血管對(duì)局部損傷小，同時(shí)可以避開(kāi)伴行的神經(jīng)，因而疼痛較輕。直刺法時(shí)，皮膚的穿刺點(diǎn)與靜脈壁的穿刺點(diǎn)呈一條直線，進(jìn)入靜脈腔內(nèi)的距離短，對(duì)血管的損傷小，對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激少，對(duì)肌纖維的牽拉和損傷少，因此痛覺(jué)少。

2.2 導(dǎo)致血標(biāo)本溶血的原因分析

2.2.1采血技術(shù)的影響

雖然我院門診部運(yùn)用快速小角度直刺法采血，但該技術(shù)熟練掌握并非易事，有些護(hù)士在穿刺部位反復(fù)拍打，或在同一部位反復(fù)穿刺，易造成局部血腫瘀斑，損傷血管，破壞血細(xì)胞，容易引起血標(biāo)本溶血。

2.2.2氣溫的影響

從臨床資料我們看出1-5月的血標(biāo)本溶血比6-10月高，我們認(rèn)為因?yàn)闅鉁氐?，患者的外周循環(huán)差、血液黏滯度高、血流慢，導(dǎo)致采血時(shí)間延長(zhǎng)，并且由于天氣寒冷，患者衣物過(guò)多，將袖子拉至肘部后衣袖較緊，相當(dāng)于扎止血帶的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使肢體靜脈回流受阻，靜脈壓增高，易造成組織缺血、缺氧，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，引起溶血發(fā)生。

2.2.3真空采血管的影響

從溶血的血標(biāo)本種類我們發(fā)現(xiàn)凝血四項(xiàng)枸櫞酸鈉最多，其次是血沉管，最后是生化管。普通的真空管幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)溶血現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織2010年采血指南指出，真空采血管內(nèi)的負(fù)壓受外界環(huán)境溫度影響，溫度與真空度成反比。即溫度越高，真空度越低；而溫度越低，真空度越高。真空度高，血流快。血流過(guò)快，血細(xì)胞破壞增多，這可能會(huì)導(dǎo)致血標(biāo)本的溶血。

2.2.4集血入管方法的影響

采血時(shí)，由于真空管負(fù)壓較大，靜脈血快速注入管底收集血液，其沖擊力易造成血細(xì)胞破裂，從而引起溶血。

2.2.5 搖勻標(biāo)本方法的影響

集血注入具有抗凝劑的真空管時(shí)，一般用腕部輕輕搖動(dòng)6-8次即可，如果搖晃過(guò)于激烈，則導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破裂，造成血標(biāo)本溶血。

2.3 消除血標(biāo)本溶血的因素

2.3.1提高穿刺技術(shù)

開(kāi)展快速小角度直刺法靜脈采血培訓(xùn)班培訓(xùn)護(hù)士，反復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于技術(shù)不熟練的護(hù)士，采血時(shí)宜選取粗直、充盈、有彈性、不易滑動(dòng)的肘部靜脈。采血盡量一次成功。

2.3.2減少氣溫對(duì)血標(biāo)本的影響

我們?cè)跉鉁氐偷亩竞驮绱罕M量保持室溫在18-200C，血標(biāo)本抽好后在半小時(shí)內(nèi)送檢。我院血標(biāo)本采集后，一般在2h內(nèi)檢測(cè)完畢，如遇特殊原因，應(yīng)將標(biāo)本放置于40C條件下保存，但放置的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，最好不要超過(guò)8h。采血時(shí)要求病人把袖口放松，采血宜選擇肘部血管，減少拍打，止血帶使用時(shí)間控制在1min內(nèi)，見(jiàn)回血即松止血帶。

2.3.3妥善存放保管真空采血管

真空采血管專人管理，及時(shí)核對(duì)有效期。運(yùn)送時(shí)輕拿輕放。存放室溫度適宜，通風(fēng)。

2.3.4規(guī)范采血程序

(1)盡量減少止血帶的使用時(shí)間，穿刺進(jìn)入血管見(jiàn)回血即松開(kāi)止血帶囑患者松拳，這樣可以減慢血液進(jìn)入真空管的流速。有文獻(xiàn)報(bào)道，在規(guī)范采血操作前提下，止血帶成為影響溶血的主要原因。

(2) 集血入管時(shí)將采血針尾部針頭貼近試管壁，血液順管壁流下，這樣防止血液直射管底，形成泡沫，增加溶血機(jī)會(huì)。有研究報(bào)道，血液流動(dòng)速度一般控制在2m1／s比較合適。

(3)有抗凝劑的真空管采血后應(yīng)輕搖，使血液和抗凝劑充分融合。防止搖晃動(dòng)作過(guò)度，破壞血細(xì)胞。

3 結(jié) 論

血標(biāo)本溶血影響到醫(yī)生對(duì)患者的及時(shí)診治，重新采血增加患者的痛苦，也增加了護(hù)士的工作量，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)患糾紛?？焖傩〗嵌戎贝谭▋?yōu)點(diǎn)多，可以很好地減少血標(biāo)本溶血的發(fā)生。因此我們要提高護(hù)士的靜脈采血技術(shù)，在靜脈采血中推廣使用快速小角度直刺法。同時(shí)我們還應(yīng)注意規(guī)范采血程序妥善保管采血用具，調(diào)控室溫，盡量減少血標(biāo)本溶血的發(fā)生。