李倩 張敏 汪鏡靜

摘要：目的 ?探討早期集束化治療在急性百草枯中毒患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?選擇2014年1月～2015年12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院確診為急性百草枯中毒未實(shí)施集束化治療的172例患者設(shè)為常規(guī)治療組，以2016年1月～2017年12月入院實(shí)施集束化治療的133例患者設(shè)為集束化治療組，比較兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間及各時(shí)間段病死率、生存率及不同時(shí)間點(diǎn)臟器功能指標(biāo)變化。結(jié)果 ?兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間、24 h病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;集束化治療組48、72 h、2周病死率低于常規(guī)治療組（36.84% vs 48.84%）、（40.60% vs 61.04%）、（42.11% vs 74.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。生存曲線分析結(jié)果顯示，常規(guī)治療組平均生存時(shí)間為[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治療組的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CK-MB、肌酐值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?早期集束化治療可以降低急性百草枯中毒患者入院48 h后病死率，改善臟器功能指標(biāo)及生存預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：百草枯中毒;集束化治療;病死率

中圖分類號(hào)：R595.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.032

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0097-03

Application of Early Bundled Therapy in Patients with Acute Paraquat Poisoning

LI Qian，ZHANG Min，WANG Jing-jing，ZHANG Gai，XU Hao

（Department of Emergency Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，Anhui，China）

Abstract：Objective ?To explore the value of early bundled therapy in prognosis of patients with acute paraquat poisoning. Methods ?From January 2014 to December 2015， 172 patients diagnosed with acute paraquat poisoning in Yijishan Hospital， Wannan Medical College， who were not treated with cluster therapy were selected as the routine treatment group. They were admitted from January 2016 to December 2017. The 133 patients undergoing clustering treatment were set as the clustering treatment group. The admission GCS scores， length of stay， mortality， survival rate， and organ function indexes at different time points were compared between the two groups. Results ?There was no significant difference in GCS scores， length of hospitalization， and 24 h mortality in the two groups （P>0.05）. The mortality rates at 48， 72 h， and 2 weeks in the cluster treatment group were lower than those in the conventional treatment group（36.84% vs 48.84%）， （40.60% vs 61.04%）， （42.11% vs 74.42%） ，the differences were statistically significant （P<0.05）. Survival curve analysis showed that the average survival time of the conventional treatment group was [（18.52±1.86） d， 95%CI： 14.878～22.177]， which was lower than that of the cluster treatment group [（40.01±2.01） d， 95%CI： 36.068～43.962]， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in PaO2， alanine aminotransferase， total bilirubin， CK-MB， and creatinine values between the two groups at different time points （P<0.05）. Conclusion ?Early bundled therapy can reduce the mortality of patients with acute paraquat poisoning 48 h after admission， improve organ function indexes and survival prognosis.

Key words：Paraquat poisoning;Cluster treatment;Mortality

百草枯（paraquat）是一種快速、無(wú)選擇性的接觸型除草劑[1]，口服、接觸后可在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速吸收致人畜中毒。由于細(xì)胞內(nèi)活性氧的大量產(chǎn)成，機(jī)體通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化、核因子kappa B的活化、線粒體破壞和細(xì)胞凋亡等途徑引起重要臟器損傷[2]。因此，為改善患者的預(yù)后，積極探尋安全規(guī)范而行之有效的系統(tǒng)治療方案迫在眉睫。集束化治療是一種依賴循證依據(jù)、指南并結(jié)合實(shí)際條件，將針對(duì)某種疾病治療的方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療方案，現(xiàn)主要用于休克、重癥感染、呼吸衰竭等危重病治療領(lǐng)域，并取得了重大突破[3]。本研究采用與歷史對(duì)照的方法，探討早期集束化治療在急性百草枯中毒患者應(yīng)用的研究?jī)r(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 ?回顧性分析選擇2014年1月～2015年12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院確診為急性百草枯中毒未實(shí)施集束化治療的172例患者設(shè)為常規(guī)治療組，以2016年1月～2017年12月入院實(shí)施集束化治療的133例患者設(shè)為集束化治療組。兩組性別、年齡、中毒至就診時(shí)間、體溫、中毒劑量、呼吸、脈搏比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①符合急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②中毒24 h內(nèi)入院者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①同時(shí)攝入其他毒物者;②既往有血液系統(tǒng)、腎臟、肝臟等病史患者;③懷孕或者哺乳期患者;④年齡 18歲者。

1.3方法

1.3.1治療方法 ?常規(guī)治療組給予常規(guī)治療方案：清水洗胃、補(bǔ)液、利尿、導(dǎo)瀉，血液灌流（HA330）治療、抗氧化、保護(hù)胃粘膜、保肝及激素治療。集束化治療組給予百草枯Bundle方案：第1天予以全胃腸洗胃（蒙脫石散+或活性碳）、補(bǔ)液、利尿、導(dǎo)瀉，血液凈化（HP+CRRT）、糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍1 g，qd）靜滴、保肝治療、常規(guī)補(bǔ)堿、氨溴索、和心得安治療;第2～14天，前5天繼續(xù)予以繼續(xù)全胃腸洗胃（HA330），糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍1 g×2 d，qd+0.5 g×4 d，qd，160 mg×3 d，qd+40 mg×4d，qd）、抗氧化治療、血必凈（50 ml，bid）、烏司他丁（30 U，qd）、還原型谷胱甘肽（1.2 g，bid）;第15～21天，可視病情予以糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍40 mg，qd）、結(jié)合胸部CT結(jié)果給予環(huán)磷酰胺（500 mg，qd）、抗氧化治療;第21天后，以中醫(yī)藥?kù)柟讨委煘橹鞑诨颊叨ㄆ趶?fù)診，動(dòng)態(tài)觀察。

1.3.2資料收集 ?通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)和病史詢問(wèn)收集患者的性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)、中毒劑量、中毒至就診時(shí)間、住院時(shí)間、生存時(shí)間、28天電話隨訪結(jié)局及第1、3、5、7天患者臟器功能指標(biāo)值（PaO2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CK-MB、肌酐數(shù)值）。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間及各時(shí)間段病死率、生存率及不同時(shí)間點(diǎn)臟器功能指標(biāo)變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]描述，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。采用生存曲線分析兩組生存率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間及各時(shí)間段病死率比較 ?兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間、24 h病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;集束化治療組48、72 h、2周病死率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組生存率比較 ?生存曲線分析結(jié)果顯示，常規(guī)治療組平均生存時(shí)間為[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治療組的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=49.708，P<0.05），見(jiàn)圖1。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)臟器功能指標(biāo)變化比較 ?兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CK-MB、肌酐值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖2。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，急危重癥疾病的診療結(jié)局越發(fā)成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。集束化治療可取長(zhǎng)補(bǔ)短、去蕪存精，提高治療療效，該治療方法為感染性休克、呼吸衰竭、創(chuàng)傷術(shù)后等急危重癥患者帶來(lái)了希望。有研究顯示[5]，胃腸術(shù)后嚴(yán)重感染合并感染性休克患者在進(jìn)行早期集束化治療后，可明顯降低血乳酸的水平，改善預(yù)后降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。于龍娟等[6]研究通過(guò)對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后血壓進(jìn)行集束化管理，結(jié)果顯示其可明顯減少溶栓后血壓變異，降低術(shù)后顱內(nèi)再發(fā)出血的發(fā)生率，改善預(yù)后?；谏鲜隼砟睿狙芯恐饕接懺缙诩委熢诩毙訮Q中毒患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值以及患者預(yù)后改善情況。

百草枯中毒死亡率高達(dá)60%～70%[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組入院GCS評(píng)分、住院時(shí)間、24 h病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與百草枯進(jìn)入人體后30 min～4 h快速吸收達(dá)到高峰相關(guān)，此時(shí)的治療和集束化措施對(duì)病情的影響并不明顯;而兩組病死率在入院48 h以后出現(xiàn)差異，結(jié)果顯示集束化治療組48、72 h、2周病死率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明隨著時(shí)間推移，集束化治療開(kāi)始發(fā)揮作用。生存曲線分析結(jié)果顯示，常規(guī)治療組平均生存時(shí)間為[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治療組的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明常規(guī)治療組累計(jì)生存率下降速度及趨勢(shì)快于集束化治療組，進(jìn)一步說(shuō)明早期集束化治療可有效改善患者預(yù)后，提高生存率，與曹霖等[8]研究結(jié)論一致。兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CK-MB、肌酐值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明早期集束化治療可有效改善患者臟器功能指標(biāo)。迄今為止，百草枯中毒機(jī)制尚未完全明確，體內(nèi)細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)形成大量的活性氧自由基致多臟器功能衰竭，其最重要的靶器官為肺。百草枯中毒誘導(dǎo)細(xì)胞死亡的機(jī)制中，線粒體功能障礙（包括活性氧的產(chǎn)生增加、耗氧量減少以及某些呼吸復(fù)合物的活性降低）為關(guān)鍵組成部分[9]。本研究中早期集束化措施包含了有效去除炎性因子和氧自由基、最新抗氧化治療藥物等，可減少百草枯對(duì)肺的過(guò)氧化損傷。因此，可靠的早期集束化措施治療有助于預(yù)后導(dǎo)向，具有重要意義。

綜上所述，早期集束化治療可以降低急性百草枯中毒患者入院48 h后病死率，改善臟器功能指標(biāo)及生存預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kervégant M，Merigot L，Glaizal M，et al.Paraquat Poisonings in France during the European Ban：Experience of the Poison Control Center in Marseille[J].Journal of Medical Toxicology，2013，9（2）：144-147.

[2]Delirrad M，Majidi M，Boushehri B.Clinical features and prognosis of paraquat poisoning：a review of 41 cases[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：8122-8128.

[3]岳茂奎，劉芙蓉，趙蕾，等.集束化治療中/重度急性呼吸窘迫綜合征的多中心臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015（7）：601-605.

[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：484-489.

[5]汪增方，王公平，陳曄，等.胃腸手術(shù)后嚴(yán)重感染和感染性休克的集束化治療研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（24）：5622-5625.

[6]于龍娟，張銘斐，王琴，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后血壓集束化管理對(duì)預(yù)后的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（9）：1034-1039.

[7]Wang HR，Pan J，Shang AD，et al.Time-dependent haemoperfusion after acute paraquat poisoning[J]. Scientific Reports，2017，7（1）：2239.

[8]曹霖，夏洪韜，龔宇，等.百草枯集束化治療療效分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，29（1）：63-67.

[9]Blanco-Ayala T，Anderica-Romero AC，Pedraza-Chaverri J.New insights into antioxidant strategies against paraquat toxicity[J].Free Radic Res，2014，48（6）：623-640.

收稿日期：2019-7-1;修回日期：2019-9-2

編輯/成森