王春芳

[摘要] 目的 探討不典型心肌梗死中心電圖的診斷價(jià)值。方法 在該醫(yī)院2016年11月—2017年12月期間診治的不典型心肌梗死患者中方便選取51例作研究組，同期方便選取典型心肌梗死患者51例作對照組。對兩組患者進(jìn)行心電圖檢查，并比較兩組首發(fā)癥狀、心電圖特征、心肌酶譜檢查結(jié)果與診斷準(zhǔn)確率差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ①研究組患者中無痛者、不典型疼痛者比率均高于對照組（χ2=7.516、55.636，P=0.006、0.000），而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于對照組（χ2=74.339，P=0.000）;②研究組中無ST-T段改變、無病理性Q波+T波直立+ST段抬高患者所占比率高于對照組（χ2=12.330、8.681，P=0.000、0.003）;，而病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高者所占比率低于對照組（χ2=24.878，P=0.000）;③研究組患者的3項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)肌酸激酶、同工酶、血清心肌肌鈣蛋白I水平均低于對照組（t=11.054，44.299，19.945，P<0.05）;④心電圖聯(lián)合心肌酶譜檢查方案對研究組、對照組患者的診斷準(zhǔn)確率均高達(dá)100.00%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）;心電圖對研究組的診斷準(zhǔn)確率88.24%低于對照組的100.00%（χ2=4.427，P=0.035）。結(jié)論 心電圖用于心肌梗死臨床診斷中的價(jià)值顯著，但對于不典型心肌梗死患者，應(yīng)聯(lián)合心肌酶譜診斷，以提高診斷準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 心電圖;心肌梗死;典型;不典型;心肌酶譜

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of electrocardiogram in atypical myocardial infarction. Methods 51 patients with atypical myocardial infarction treated in the hospital from November 2016 to December 2017 were convenient selected as the study group， and 51 patients with typical myocardial infarction were selected as the control group during the same period. The two groups of patients were examined by ecg， and the differences in the first symptoms， electrocardiogram characteristics， myocardial enzyme spectrum and diagnostic accuracy between the two groups were statistically analyzed. Results 1.the ratio of painless patients and atypical pain in the study group was higher than that in the control group（χ2=7.516， 55.636， P=0.006， 0.000）， while the ratio of typical upper abdominal pain+chest and chest pain was lower than that of the control group （χ2=74.339， P=0.000）; 2.the proportion of patients without ST-T segment changes， no pathological Q wave + T wave erect + ST segment elevation in the study group was higher than that of the control group（χ2=12.330， 8.681， P= 0.000， 0.003）; and the proportion of pathological Q wave + T wave inversion + ST segmental arch height elevation was lower than that of the control group （χ2=24.878， P=0.000）; 3.three myocardial zymograms of the study group patients The levels of creatine kinase， isoenzyme and serum cardiac troponin I were lower than those of the control group （t=11.054，44.299，19.945，P<0.05）; 4.electrocardiogram combined with myocardial zymography protocol for the study group. The diagnostic accuracy of the control group was as high as 100.00%， and the difference was not statistically significant （χ2=0.000， P=1.000）. The diagnostic accuracy of the electrocardiogram for the study group was 88.24% lower than that of the control group 100.00% （χ2=4.427， P=0.035）. Conclusion electrocardiogram （ecg） has significant value in clinical diagnosis of myocardial infarction.

[Key words] Electrocardiogram; Myocardial infarction; Typical; Not typical; Myocardial enzyme spectrum

不典型心肌梗死作為臨床常見的一種心肌梗死類型，因臨床癥狀不明顯，容易出現(xiàn)漏診或者誤診情況，延誤其治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后[1～2]。據(jù)報(bào)道[3]，在心肌梗死患者中，具備典型癥狀、心電圖變化者僅占70%，其余30%均為不典型心肌梗死患者，特別是老年患者。典型心肌梗死臨床診斷難度較低，但實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀可受到多種因素影響，表現(xiàn)為不典型，為診斷造成困擾，并影響患者早期、準(zhǔn)確診斷以及合理治療[4～5]。因此，提高對不典型心肌梗死患者的診斷技術(shù)，對于改善該類型疾病患者預(yù)后有重要臨床意義。為此，筆者特開展該次分組對照實(shí)驗(yàn)，對該醫(yī)院2016年11月—2017年12月期間診治的51例典型心肌梗死患者、51例不典型心肌梗死患者進(jìn)行心電圖檢查，并對其心電圖檢查結(jié)果等臨床資料實(shí)施回顧性分析，從而為提高該疾病的診斷準(zhǔn)確率提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究在醫(yī)院倫理學(xué)委員會監(jiān)督下進(jìn)行：方便選取心肌梗死患者102例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①該組患者均符合美國《心臟病學(xué)》中有關(guān)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②經(jīng)常規(guī)心肌酶學(xué)檢查、心電圖檢查等綜合檢查方式確診為典型心肌梗死或者不典型心肌梗死;③臨床資料和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等均完整無缺。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)缺陷、血液系統(tǒng)疾病者;②存在精神病或者溝通障礙者;③合并其他臟器功能障礙者。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可作對比。

1.2? 檢驗(yàn)方法

1.2.1? 心電圖檢查? 保持平臥位，使用心電圖儀進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，并記錄其心電圖ST段與Q波變化。其中，心電圖采集使用的是北京迪姆軟件型號為DMS 300-BTT02型有線式心電工作站。

1.2.2? 心肌酶譜檢查? 抽取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血3 mL，離心后獲得血清，使用全自動(dòng)化分析儀（型號： ANL AU5800），應(yīng)用酶速率法檢驗(yàn)患者血清肌酸激酶、同工酶指標(biāo)水平;應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢驗(yàn)患者血清心肌肌鈣蛋白I水平。其中，心肌酶學(xué)指標(biāo)的正常參考值為：心肌酶正常值：肌酸激酶 ：25～200 U/L，肌酸激酶同工酶≤19 U/L，肌鈣蛋白I：0～0.09 ng/mL。

1.3? 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者的首發(fā)癥狀差異;②統(tǒng)計(jì)兩組患者心電圖特征差異;③統(tǒng)計(jì)兩組患者心肌酶譜檢查結(jié)果差異;④統(tǒng)計(jì)單一心電圖、心電圖聯(lián)合心肌酶譜檢查方案對兩組患者心肌梗死的診斷準(zhǔn)確率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 首發(fā)癥狀

研究組患者中無痛者、不典型疼痛者比率均高于對照組，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于對照組，上述指標(biāo)的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 心電圖特征

研究組中無ST-T段改變、無病理性Q波+T波直立+ST段抬高患者所占比率高于對照組，而病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高者所占比率低于對照組，上述組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 心肌酶譜檢查結(jié)果

研究組患者的3項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)肌酸激酶、同工酶、血清心肌肌鈣蛋白I水平均低于對照組，3項(xiàng)指標(biāo)的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 單一心電圖、心電圖聯(lián)合心肌酶譜檢查方案的診斷準(zhǔn)確率

心電圖聯(lián)合心肌酶譜檢查方案對研究組、對照組患者的診斷準(zhǔn)確率均高達(dá)100.00%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;心電圖對研究組的診斷準(zhǔn)確率88.24%低于對照組的100.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

心肌梗死作為冠脈持續(xù)性、急性缺氧和缺血所致的心肌壞死，具有起病急驟、預(yù)后較差，而該病發(fā)生率在近幾年來有逐年升高的態(tài)勢，對居民身心健康造成嚴(yán)重影響[7]。其中，不典型心肌梗死患者的預(yù)后更差，病死率更高，已引起了醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注。當(dāng)前，心電圖依然是心肌梗死臨床診斷主要工具，然而部分不典型心肌梗死患者的臨床癥狀不具備典型性，且心電圖也無規(guī)律的疾病特征，因而誤診率較高。根據(jù)相關(guān)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)[8]，單純心電圖用于不典型心臟病診斷中準(zhǔn)確率略低，但若同心臟超聲聯(lián)合使用，則可基本明確各種類型的早期不典型心臟病。國外研究報(bào)道亦證明[9]，心電圖作為不典型心肌梗死臨床診斷主要方法，心肌壞死面積過小、心電圖記錄不完整、心肌損傷程度不高等均為不典型心肌梗死臨床誤診的主要原因。因此，有必要掌握不典型心肌梗死患者臨床癥狀、心電圖規(guī)律，這對提高該病診斷準(zhǔn)確性、優(yōu)化治療效果、改善預(yù)后均有重要的臨床價(jià)值。

鑒于上，在該次研究中對典型心肌梗死、不典型心肌梗死患者的首發(fā)癥狀進(jìn)行了比較，該次研究結(jié)果顯示研究組患者中無痛者、不典型疼痛者比率均高于對照組，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于對照組（P<0.05），可見：相較于典型心肌梗死患者，不典型心肌梗死患者普遍存在無痛、不典型疼痛表現(xiàn)，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛相對較少，可將首發(fā)癥狀作為鑒別不典型心肌梗死的證據(jù)之一。同時(shí)，筆者還比較了兩組患者的心電圖特征，得出，典型心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)為病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高，而不典型心肌梗死患者除上述表現(xiàn)外，還存在無ST-T段改變、無病理性Q波+T波直立+ST段抬高表現(xiàn)，可見不典型心肌梗死患者的心電圖規(guī)律不同，其心電圖提示無ST-T段改變、無病理性Q波+T波直立+ST段抬高表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步診斷，不可妄下結(jié)論。謝金玉等[10]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，有ST段抬高心電圖表現(xiàn)的患者室性心律失常發(fā)生率是27.78%，高于無ST段抬高心電圖表現(xiàn)者（5.41%），可見心肌梗死患者若有ST段抬高，發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。而該研究中典型心肌梗死患者均存在ST段抬高表現(xiàn)，與研究組（不典型心肌梗死患者）的21.57%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推測不典型心肌梗死患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較小，但這一點(diǎn)缺乏直接實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持，未來有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因單純心電圖檢查無法準(zhǔn)確診斷不典型心肌梗死，筆者選擇應(yīng)用聯(lián)合診斷方案，其中心肌酶譜三項(xiàng)指標(biāo)檢測是公認(rèn)的心肌梗死診斷可靠依據(jù)，結(jié)果顯示：心電圖聯(lián)合心肌酶譜檢查方案對研究組、對照組患者的診斷準(zhǔn)確率均為100.00%，而單純心電圖僅能確診典型心肌梗死患者，對于不典型心肌梗死患者的診斷有漏診情況。此外，筆者還比較了兩組患者的心肌酶譜指標(biāo)差異，結(jié)果提示，二者之間心肌酶譜指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因而還可通過檢測心肌酶譜指標(biāo)水平，診斷不典型心肌梗死。

綜上所述，心電圖對于典型心肌梗死的診斷準(zhǔn)確率較高，而對于不典型心肌梗死患者，建議聯(lián)合心肌酶譜診斷，并觀察患者首發(fā)癥狀和心肌酶譜指標(biāo)水平檢測結(jié)果等，綜合診斷不典型心肌梗死，提高診斷準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2019-09-03）