洪 晶（北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心，北京 300192）

自從40年前第一例兒童角膜移植獲得成功后，手術(shù)的成功率呈緩慢而穩(wěn)定的提高。由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是視路視皮質(zhì)處于發(fā)育階段，角膜混濁的患兒出生后早期視網(wǎng)膜沒有得到足夠光線的刺激，將導(dǎo)致不可逆的弱視，穿透性角膜移植是使這些患者在童年以至今后長期生活中獲得良好視力的唯一辦法［1-3］。由于兒童眼球的解剖特點(diǎn)不同，與成人手術(shù)相比，兒童角膜移植手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜的手術(shù)過程，是一種極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，這些挑戰(zhàn)性被分成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)：① 術(shù)前的挑戰(zhàn)性在于孩子和他們的父母更擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于孩子來說獲得術(shù)前資料比成人更加困難，檢查成人視力可能只需幾秒，但是在孩子往往需要特殊檢查，一些年紀(jì)較小的孩子可能甚至要求VEP評價(jià)。② 術(shù)中的挑戰(zhàn)在于孩子角膜和前段更小，增加手術(shù)的難度，兒童的角膜比較薄眼球容易塌陷，影響供體角膜縫合，手術(shù)更加困難。③ 手術(shù)后的挑戰(zhàn)在于兒童炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，更容易造成內(nèi)皮排斥或植片失敗，孩子創(chuàng)傷愈合更快，為減少散光和感染應(yīng)早期拆線，術(shù)后檢查更加困難，醫(yī)生可能需要通過多種方式獲得信息，甚至全麻，孩子不能很好傳達(dá)癥狀如疼痛、視力下降等信息，靠父母 “猜測”他們的問題，帶他們?nèi)メt(yī)院檢查。同時(shí)兒童更容易受到意外傷害，引起植片損傷。弱視是影響術(shù)后視力恢復(fù)的最重要因素。角膜移植只是弱視治療的第一步，術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵就是弱視治療。由于諸多的問題，使得兒童角膜移植術(shù)后效果很難達(dá)到滿意的效果。盡管如此，積極的手術(shù)治療對于藥物治療無法治愈的患兒還是非常重要的。

1 兒童眼球的特點(diǎn)與角膜移植的關(guān)系

1.1 容易并發(fā)剝奪性弱視、知覺性震顫：出生后視覺系統(tǒng)存在一個(gè)對視覺發(fā)育起決定作用的“視覺發(fā)育敏感期”。一般在出生后12周內(nèi)，如果在此期間行短期眼部遮擋就會使被遮擋眼發(fā)生嚴(yán)重的不可逆的弱視。眼的立體視和色覺發(fā)育也在這一時(shí)期。固視反射建立在出生后1年內(nèi)，其中出生后2～3個(gè)月是固視反射發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。在這一時(shí)期若雙眼視力低于0.5，固視反射就會得不到很好的發(fā)育，從而引起知覺性震顫。知覺性震顫一旦出現(xiàn)，一般很難恢復(fù)。所以這也是引起兒童角膜移植術(shù)后視力恢復(fù)不佳的主要原因。

1.2 眼球硬度及晶體、玻璃體的狀態(tài)：出生時(shí)，角鞏膜發(fā)育并未完成，待膠原結(jié)構(gòu)完全發(fā)育成熟，大概需要2年的時(shí)間，因此，與成人相比，嬰幼兒角鞏膜硬度較低。由于硬度低，在角膜被去除之后，很容易造成眼球塌陷及創(chuàng)口收縮，影響供體角膜縫合 ，同時(shí)晶體和虹膜可以前移，引起晶體脫出［4］。另外兒童眼的玻璃體彈性強(qiáng)，后房壓力較成人高，易發(fā)生玻璃體溢出，導(dǎo)致內(nèi)容物脫除及脈絡(luò)膜上腔爆發(fā)出血。

1.3 屈光狀態(tài)與角膜關(guān)系：嬰幼兒的眼軸長度明顯短于成人眼。嬰兒出生時(shí)眼軸長度約為16 mm，此時(shí)的屈光狀態(tài)為+30.00～+35.00 D。隨著年齡的增長，眼軸長度和角膜的屈光度也隨之改變。一歲時(shí)眼軸長度和屈光度接近成人。因此，選擇供體植片的大小是一個(gè)關(guān)鍵問題。

1.4 對手術(shù)的反應(yīng)：手術(shù)后兒童炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，大量的纖維滲出加速了虹膜和其他組織的黏連，使前房和視網(wǎng)膜評估困難，由于術(shù)后炎性滲出、黏連，使晶體虹膜隔前移，術(shù)后高眼壓的發(fā)生率增加。同時(shí)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)更容易造成內(nèi)皮排斥致植片失敗。因?yàn)樵诤⒆訒r(shí)期，創(chuàng)傷愈合更快，縫線更易松弛，易導(dǎo)致植片血管化及感染［5］。兒童虹膜更容易與角膜和創(chuàng)口黏連，在角膜先天或外傷的患兒可能術(shù)前伴有嚴(yán)重的前段異常，更增加了手術(shù)的困難。此外兒童玻璃體很難處理，晶體和虹膜可以前移，引起晶體脫出。

2 兒童角膜混濁的病因［6-12］

2.1 先天性角膜混濁：中胚葉異常和前分裂綜合征，包括Peter異常、硬化性角膜病、先天性角膜營養(yǎng)不良、前部葡萄腫。導(dǎo)致角膜混濁的其他先天疾病還包括先天性青光眼、先天性皮樣囊腫和黏多糖病。

2.2 外傷性角膜混濁：各種機(jī)械性及非機(jī)械性眼外傷。

2.3 獲得性非外傷性角膜混濁：宮內(nèi)感染及產(chǎn)道感染均可導(dǎo)致角膜炎引起角膜斑痕。但絕大多數(shù)獲得性的非創(chuàng)傷性的角膜混濁源于感染性角膜炎。

3 患兒的篩選

3.1 病史：角膜移植最重要的因素是篩選合適的患者，在決定是否行角膜移植手術(shù)之前對患兒的情況進(jìn)行全面地評價(jià)。

3.1.1 術(shù)后視力的評價(jià)：對于發(fā)作性和進(jìn)行性的角膜混濁應(yīng)詳細(xì)詢問病史，這對弱視程度的評價(jià)是非常重要的，患兒目前的視力情況及潛在視力提高的可能性應(yīng)給予充分的考慮，對于出生時(shí)就存在的角膜混濁意味著術(shù)后視力的提高是非常有限的。

3.1.2 角膜移植的風(fēng)險(xiǎn)因素是要考慮的另一個(gè)重要內(nèi)容，在角膜移植前適當(dāng)?shù)闹委熓潜匾?，對于?yīng)用其他治療手段能夠解決的角膜混濁盡量不選擇角膜移植，例如對于因眼外傷所致的線性角膜瘢痕可考慮行硬性透氧性角膜接觸鏡可能會獲得良好的視力，小的淺層角膜混濁可考慮行旋轉(zhuǎn)性自動角膜成形術(shù)，因兒童角膜移植畢竟是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。

3.1.3 胚胎發(fā)育史：母親懷孕期間的患病史及用藥史，在生產(chǎn)過程中是否有胎膜早破及產(chǎn)鉗應(yīng)用史對于分析角膜混濁的原因是非常重要的信息，其他部位先天異常的存在也可幫助判斷角膜混濁的原因。對于遺傳性的角膜混濁，家族史和父母的身體檢查是必要的。

3.2 檢查

3.2.1 視力：① 原始評價(jià)最重要的是視力檢測，對于1個(gè)月的嬰兒要觀察其對光的反應(yīng)及瞳孔的光反射，大于1個(gè)月的嬰兒要看其固視及對物體的追蹤，如果是雙眼視力障礙的嬰兒在生后2～3個(gè)月時(shí)就會出現(xiàn)鐘擺樣眼球震顫，大于6個(gè)月的嬰兒眼位能被準(zhǔn)確監(jiān)測，大于2歲的兒童Allen卡能通常被用來估計(jì)視力，可讓其口頭復(fù)述所看到的圖片。② 在視覺完全的評估以后，應(yīng)進(jìn)行外眼檢查，以除外其他影響角膜移植成功率的因素。③ 一臺便攜式的裂隙燈是一臺便利的儀器，應(yīng)該記錄角膜的異常，并且對前房進(jìn)行評定。④ 一臺手提式角膜鏡或角膜散光計(jì)（keratoscope or keratometer）能評定角膜表面的狀況和散光的量。正常新生兒的角膜的直徑是9～10.5。大角膜Megalocornea可能是遺傳性（X連鎖）或繼發(fā)于青光眼。因?yàn)樘焐喙庋劭梢砸鸾悄れF狀混濁，因此應(yīng)測量眼內(nèi)壓。⑤ 視網(wǎng)膜鏡檢查法，可能揭示解釋屈光異常及弱視的程度。⑥ 其他檢查：角膜混濁嚴(yán)重?zé)o法窺視眼內(nèi)者行B型超聲波檢查以排除眼后節(jié)病變，如果無法檢查視力情況應(yīng)行視網(wǎng)膜電流圖或視覺誘發(fā)電位檢查。

4 植片的選擇

兒童手術(shù)后生存周期長，原則上供體與受體年齡盡量匹配，但小于3歲的供體會引起植片陡峭,如果供體小于2歲，植片的曲率可能超過+60 D，因此對于兒童手術(shù)來說理想的供體年齡應(yīng)為4歲左右［13-16］。因?yàn)閮和w很難得到，因此嬰幼兒角膜移植所用的供體角膜通常選用20歲以下的供體［7］。小兒穿透角膜移植的植片一般比植床大0.5～0.75 mm，其原因在于兒童角膜彈性大，植床容易從傷口向周邊離心方向收縮，縫線容易從柔軟的角膜植床繃線，影響創(chuàng)口的閉合。Vajpayee等［15］報(bào)道采用超大角膜植片進(jìn)行兒童角膜移植，他認(rèn)為在術(shù)前就已存在虹膜前黏連和淺前房的病例，已形成了晶體虹膜隔前移的錯(cuò)誤記憶，術(shù)后這些患者的晶體虹膜隔有向前移動到術(shù)前位置的傾向，這些病例虹膜前表面松弛的紋理易于向受體植片結(jié)合處黏連。超大植片的優(yōu)點(diǎn)在于良好的前房深度減少了術(shù)后青光眼的發(fā)生，具有良好的傷口閉合，視力恢復(fù)較快。

5 拆線時(shí)間

根據(jù)患兒年齡和植片情況決定拆線時(shí)間，2～3個(gè)月的嬰兒可早至4周拆除角膜縫線，3個(gè)月～1歲的嬰兒可在術(shù)后6～8周拆除角膜縫線，1～2歲的患兒術(shù)后3～4個(gè)月拆線，2～5歲患兒4～6個(gè)月拆線，5歲以上6～10個(gè)月拆線。兒童角膜移植術(shù)后拆線的時(shí)間除與患兒年齡有關(guān)外，與眼病種類也有關(guān)。Brown等［2］報(bào)道了28例先天性角膜混濁行角膜移植術(shù)后傷口愈合的速度，認(rèn)為硬化性角膜混濁患兒術(shù)后第四天創(chuàng)口開始愈合，拆線時(shí)間為術(shù)后5～32 d，Peter異?；純盒g(shù)后拆線時(shí)間為17～90 d。國內(nèi)研究認(rèn)為硬化性角膜病行角膜移植術(shù)后，縫線處的微膿腫和傷口區(qū)的淺層新生血管是傷口愈合的2個(gè)指征。一旦出現(xiàn)微膿腫，可出現(xiàn)畏光、球結(jié)膜水腫、移植片排斥反應(yīng)等，加大激素用量無明顯效果，而拆線后微膿腫很快消退。微膿腫出現(xiàn)在新生血管之前，與新生血管的形成有關(guān)，因此，一旦出現(xiàn)微膿腫應(yīng)及時(shí)拆線。所有松脫的縫線應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即拆除，因?yàn)樗擅摰目p線刺激術(shù)眼，并可引起角膜感染，新生血管和移植片的排斥反應(yīng)。謝立信［17］報(bào)道因縫線松脫未及時(shí)就診而引發(fā)細(xì)菌、真菌感染和植片混濁、自溶的病例，因此這是值得高度重視的問題。

6 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥［4,18-19］

6.1 排斥反應(yīng)：兒童角膜移植手術(shù)更難，炎癥反應(yīng)更重，排斥率也更高。繼發(fā)于內(nèi)皮排斥反應(yīng)的角膜水腫，植片失敗在兒童比成人更常見。1年失敗率成人為7%，兒童為20% ，兩年為33%，植片排斥反應(yīng)率為34%，10%的植片排斥反應(yīng)是可逆的。

6.2 感染：在兒童也更常見，因?yàn)樗麄儠唤?jīng)意地揉眼睛，在玩耍的過程中受傷。Aasuri等［4］報(bào)道植片感染的發(fā)生率為9.1%，Dana等［9］報(bào)道角膜潰瘍發(fā)生率為8%，大約有一半的潰瘍導(dǎo)致植片失敗，眼內(nèi)炎為2%，是成人的20倍，因此應(yīng)密切注意上皮缺損。

6.3 高眼壓：眼內(nèi)壓升高11%的患者術(shù)后應(yīng)密切注意激素相關(guān)并發(fā)癥，大約5%可能會出現(xiàn)繼發(fā)青光眼，另一部分患者眼壓升高是由前段結(jié)構(gòu)異常造成的，即使不接受角膜移植手術(shù)，這種異常也是存在的。

6.4 植片混濁：植片混濁源于排斥反應(yīng)為42.3%，感染性角膜炎為26.9%，繼發(fā)青光眼為13.4%。 絕大多數(shù)植片混濁發(fā)生在術(shù)后26周之內(nèi)。角膜移植術(shù)后移植片混濁最常見的原因之一是繼發(fā)性青光眼。隨著移植片直徑的增大，發(fā)生繼發(fā)青光眼的可能性增大，手術(shù)并發(fā)癥增多，導(dǎo)致淺前房、虹膜前黏連，移植排斥反應(yīng)，小梁網(wǎng)的破壞等。

6.5 其他：前黏連和角膜后膜形成為17%，植片新生血管為11%。創(chuàng)口滲漏及裂開為2%～10%。脈絡(luò)膜出血為2%～3%，視網(wǎng)膜脫離為3%，肺結(jié)核為4%～13%。

7 結(jié) 論

兒童角膜移植是一種具有挑戰(zhàn)性高難度手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高。為了提高視覺效果，應(yīng)早期手術(shù)，密切隨訪。良好的預(yù)后需要術(shù)者、兒科醫(yī)生、小兒眼科及家庭成員的集體合作。