陳超婷

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

據(jù)研究表明，生長(zhǎng)抑素對(duì)收縮內(nèi)臟血管具有明顯的效果，且其收縮效應(yīng)具有選擇性，對(duì)于降低門靜脈高壓具有明顯效果，因而生長(zhǎng)抑素對(duì)于緩解治療上消化道出血具有明顯作用，如今在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是極危重的急腹癥，發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情險(xiǎn)惡，病死率高達(dá)70%—90%。而應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈栓塞者暫未有文獻(xiàn)報(bào)道。2017年8月我科收治1例應(yīng)用生長(zhǎng)抑素并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈栓塞的患者，因起病急驟、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)，經(jīng)我科和外科搶救治療后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者男，55歲，2017年8月2日因上腹不適伴黑便半天入院，診斷為1.急性上消化道出血2.乙型肝炎后肝硬化失代償期3.食管靜脈曲張伴有出血，入院時(shí)脈搏70—120次/分、呼吸17—20次/分、血壓95—130/50—84mmHg，治療上以制酸護(hù)胃、生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈推注止血，恩替卡韋抗病毒，口服美托洛爾降低門脈壓治療，8月2日至15日檢查血紅蛋白在50—76g/L，此期間曾停用22小時(shí)生長(zhǎng)抑素，患者2—7天才排便1次，后因再次排黑便逐繼續(xù)使用生長(zhǎng)抑素，期間查大便潛血試驗(yàn)為+++至++++，患者多次拒絕行胃鏡、腸鏡檢查。8月15日早上患者突發(fā)上腹劇烈疼痛，逐漸加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，經(jīng)過(guò)制酸護(hù)胃治療后無(wú)明顯緩解，急查全腹CT平掃提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，擬小腸缺血水腫？胃、小腸扭轉(zhuǎn)？請(qǐng)外科總值會(huì)診后考慮急腹癥，當(dāng)天轉(zhuǎn)普外二科治療。在外科復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊，擬小腸淤血水腫，不除外小腸壞死。2.肝硬化，門脈高壓，胃底食管靜脈曲張，盆腹腔內(nèi)中量積液。3.脾臟切除術(shù)后；考慮副脾。4. 腹腔干開(kāi)口狹窄，腸系膜上、下動(dòng)脈分支稀疏。查D二聚體—10650.0 ng/ml，外科醫(yī)生診斷腸系膜上靜脈、門靜脈主干、門靜脈右支內(nèi)血栓形成，考慮病人為門靜脈及腸系膜上靜脈栓塞，需溶栓或介入溶栓，但存在上消化道出血，病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院搶救治療。

2 護(hù) 理

2.1 原有疾病的觀察和護(hù)理

囑患者絕對(duì)臥床休息，床上二便，以平臥位為宜。給予24h嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、脈壓差和血氧飽和度的情況，準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑禁食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖情況，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。除以上病情觀察外，仍需觀察患者的意識(shí)改變，如意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡應(yīng)作肝性腦病的?？茩z查。

2.2 并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈栓塞的觀察

認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，當(dāng)出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉或排血便時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為疾病的確診及治療爭(zhēng)取時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，當(dāng)出現(xiàn)腸系膜栓塞前期，體溫會(huì)升高；觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛癥狀，當(dāng)出現(xiàn)腸系膜栓塞時(shí)腹痛逐漸進(jìn)展為持續(xù)性難以定位的絞痛，腹部體查可存在腹膜刺激征，每天聽(tīng)診腸鳴音，使用生長(zhǎng)抑素超過(guò)72小時(shí)者，密切注意排便情況，常規(guī)使用緩瀉劑，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2.3 用藥護(hù)理

立即建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素滴注維持至少72h，使用推注泵持續(xù)勻速推注，保證藥物每小時(shí)滴入量并確保藥物療效；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，備好生長(zhǎng)抑素，做好交接班，并嚴(yán)密觀察病情變化及輸液部位，防止輸液外滲和保證給藥的連續(xù)性。 首次靜脈推注給藥過(guò)程中速度不宜過(guò)快，否則用藥后可使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

2.4 飲食護(hù)理

急性出血期伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食、水，需全部依靠靜脈補(bǔ)充足夠的維生素和電解質(zhì)。Q4h監(jiān)測(cè)血糖，早期使用生長(zhǎng)抑素時(shí)尤為注意低血糖或高血糖的發(fā)生。在出血停止 2 ～ 3 d 后可根據(jù)患者情況進(jìn)白粥水—白粥等流質(zhì)飲食，食溫一般在 40 ℃左右 (過(guò)熱飲食易使血擴(kuò)張誘發(fā)出血 )，進(jìn)食后需要嚴(yán)密觀察患者腹部癥狀，有嘔吐、腹脹、惡心時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理并及時(shí)調(diào)整飲食。

2.5 追溯病史

若病人在使用生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)追溯患者是否有以下病史，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓，均提示患者由于以上原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)。

2.6 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果追蹤

若血紅蛋白進(jìn)行性下降、紅細(xì)胞壓積降低、BUN升高，大便OB持續(xù)陽(yáng)性均提示出血未止，應(yīng)緊急鏡下止血或外科手術(shù)。通過(guò)此病例發(fā)現(xiàn)，凝血功能的監(jiān)測(cè)尤為重要，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用生長(zhǎng)抑素應(yīng)在使用D—二聚體升高是發(fā)生該病的危險(xiǎn)因素，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

2.7 心理護(hù)理

消化道出血患者病程長(zhǎng)，就算脾切除手術(shù)后，也會(huì)遷延不愈，治療費(fèi)用昂貴預(yù)后差，勞動(dòng)、工作能力降低，易悲觀、失望，加上突然大量出血刺激患者，易產(chǎn)生憂郁、恐慌情緒。經(jīng)過(guò)評(píng)估和分析作出護(hù)理診斷，并有計(jì)劃地實(shí)施，使患者正確對(duì)待疾??；如讓家屬陪伴在患者身邊，使他們感到舒適、安全，從而減輕緊張、恐懼的心理用親切和藹的語(yǔ)言和態(tài)度，安慰和關(guān)心患者，讓其安靜同時(shí)告訴患者及家屬大出血時(shí)絕對(duì)靜臥，出血停止時(shí)，應(yīng)慢起慢坐，防止再次出血，讓患者積極配合治療，促進(jìn)康復(fù)。

3 體 會(huì)

消化道出血起病急，出血量大，若沒(méi)有盡早得到正確有效的處理，則會(huì)造成搶救難度，降低搶救成功率。隨著生長(zhǎng)抑素類藥物的研究和應(yīng)用，它可通過(guò)選擇性的使內(nèi)臟血管收縮，從而降低血流量，同時(shí)也增加內(nèi)臟血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種少見(jiàn)的急腹癥，該病發(fā)生率低，起病急，短時(shí)間內(nèi)可引起腸壞死，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)急劇腹痛與輕微體征不相符，應(yīng)盡早行腹部CT檢查以明確診斷，選擇合理的治療方案。在消化道出血的護(hù)理，我科護(hù)理人員已做得相對(duì)完善，主要忽略了生長(zhǎng)抑素的另一個(gè)致命的副作用，通過(guò)護(hù)理此案例，將把以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，完善不足，在今后護(hù)理消化道出血并使用生長(zhǎng)抑素的病人形成護(hù)理常規(guī)，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的不良后果。