陳 慶，王 紅*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

腦血管病居我國城鄉(xiāng)居民死因第一位[1]，分出血性與缺血性腦血管病，后者是由于頸動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)病變引起，具有高發(fā)病率、死亡率、致殘率及復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心研究結(jié)果顯示，椎動脈起始部狹窄占32%（130/407）[2]，是后循環(huán)動脈狹窄好發(fā)部位。隨著血管內(nèi)治療新技術(shù)應(yīng)用，支架置入已成為治療椎動脈狹窄重要手段之一，文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]皮下血腫、腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、低血壓等是該治療常見并發(fā)癥，休克鮮有報(bào)道。休克指一種急性循環(huán)功能不全綜合征，分低血容量性、血管擴(kuò)張性、心源性休克三種類型，嚴(yán)重時(shí)造成機(jī)體重要臟器功能喪失甚至死亡。2018年5月29日收治了1例后循環(huán)缺血行右椎動脈支架術(shù)患者，術(shù)后2H突發(fā)血壓過低伴意識模糊、躁動、出冷汗、小便失禁等休克癥狀，即運(yùn)用個(gè)案追蹤法對患者發(fā)病原因進(jìn)行追溯分析，采取有效對策，6月12日患者康復(fù)出院，此案例值得護(hù)理同行借鑒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下:

1 病例介紹

患者女性，65歲，因“反復(fù)頭暈1年加重2周余”于2018年5月29日步行入院，診斷：1.后循環(huán)缺血，2.高血壓病?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息后緩解，無惡心嘔吐，偶有四肢乏力，無行走不穩(wěn)。頭暈發(fā)作和體位改變無明顯改變，無肢體麻木，大小便無失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后好轉(zhuǎn)，入院前2周患者自感頭暈程度加重，不易緩解，伴言語不清。既往有高血壓病5年，平素口服“依倫平 1片＋氨氯地平5mg qd”治療，入院后予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療。術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血等正常，頭頸部CTA提示雙側(cè)大腦中動脈M1段狹窄，右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄，2018年6月5日局麻下行DSA+右側(cè)椎動脈支架置入治療，術(shù)中出血400ml，14:47患者返回病室即測BP:202/118mmHg,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、心痛定10mg口服，每30分鐘復(fù)測血壓，15:00 BP:185/119mmHg,15:30 BP:170/112mmHg，16:00 BP:162/109mmHg，血壓呈下降趨勢，16:48 血壓突然下降至103/67mmHg，HR:103次/分，SPO2:96%，意識模糊，PU左2.5mm右2.5mm，光反射遲鈍，16:50口吐白沫、大汗、小便失禁，意識呈昏迷GCS6分，血壓無法測，血糖10.8mmol/L，即查血常規(guī)，5%GNS500ml快速補(bǔ)液等對癥處理，0.9%NS32ml+多巴胺180mg靜脈泵入、清理呼吸道、吸氧吸入，取休克臥位，16:55 BP:78/53mmg并予以手動復(fù)測確認(rèn)，意識昏迷GCS6分，SPO2：90%，HR：111次/分，調(diào)節(jié)升壓藥泵入速度，17:05 BP:136/64mmhg,17:12 BP:156/83mmhg,停用升壓藥，攜帶氧氣及簡易呼吸器行CT、MRI檢查，無新病灶，17:30血常規(guī)報(bào)告：血紅蛋白103g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35*10^12/L，較術(shù)前下降，匯報(bào)醫(yī)生，18:00意識轉(zhuǎn)清，GCS15，余生命體征波動在正常范圍，19:00予5%GNS500ml繼續(xù)補(bǔ)液，21:05患者再次出現(xiàn)休克癥狀，GCS6分，BP:68/40mmhg,HR:91次/分，SPO2:90%,即加用琥珀酰明膠500ml靜滴，20:10 BP:127/57mmhg，HR:68次/分，SPO2:97%,23:00患者意識清醒，GCS15分，BP：154/93mmhg，HR:103次/分，SPO2:98%，自行排尿，后患者生命體征波動在正常范圍，復(fù)查血常規(guī)正常，術(shù)后第3天停監(jiān)護(hù)、吸氧等，術(shù)后第7天康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

配合醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，評估患者藥敏史，了解其心理狀態(tài)，包括術(shù)前健康教育、術(shù)前4h禁食禁水、訓(xùn)練床上排便、腹股溝備皮、評估雙足背動脈并標(biāo)記、心理護(hù)理、骶尾部貼減壓帖防術(shù)時(shí)術(shù)后壓瘡等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 接診時(shí)按照交接流程詳細(xì)了解患者術(shù)中情況，包括麻醉方式、手術(shù)名稱、有無術(shù)中出血及并發(fā)癥等，該例患者接診護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生及介入護(hù)士溝通知曉其術(shù)中出血400mL，即增加觀察的關(guān)注點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者休克早期癥狀，予以對癥有效處理；運(yùn)用護(hù)理評估量表，評估患者意識狀態(tài)、自理能力、吞咽功能、痰液分度、深靜脈血栓、皮膚及跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)等，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征變化，予氧氣吸入3L/min，根據(jù)痰液情況及時(shí)吸痰；向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)側(cè)制動4小時(shí)，限制下床24小時(shí)的重要性，密切觀察患者的體位。

2.2.1.1 病情觀察 密切觀察患者面色、意識、瞳孔、生命體征及肢體活動等，尤其血壓，以防腦血管并發(fā)癥，如低血壓、出血、栓塞、頭痛、癲癇發(fā)作等；觀察有無穿刺部位并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)有無滲血及皮下血腫、雙足背動脈搏動及足部溫度皮膚顏色、假性動脈瘤等。

2.2.1.2 用藥護(hù)理 心痛定又稱硝苯吡啶是最常用的鈣離子拮抗劑和二氫吡啶衍化物之一，屬普通短效降壓藥。其藥理作用為有選擇地、顯著而持久地?cái)U(kuò)張冠狀血管，擴(kuò)張外周血管，降低心肌收縮力促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，抑制血小板聚集。其副作用有低血壓、頭痛、眩暈、乏力、反常性心絞痛、尿潴留等。降血壓程度與治療前血壓水平成比例，有5%左右患者發(fā)生一過性低血壓，特別是老年患者更易發(fā)生此并發(fā)癥，這可能與老年人對周圍血管擴(kuò)張代償作用較差有關(guān)[9]。目前僅推薦用于急重癥高血壓患者的短期治療[10]，為避免血壓降得過快或過低，老年人心腦血管疾病患者，不宜服用普通短效片劑[11],服該藥患者應(yīng)密切觀察血壓，防止低血壓造成的低灌注，增加患者安全風(fēng)險(xiǎn)。該例患者服此藥后護(hù)士小于15分鐘測量血壓一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)2H后出現(xiàn)的休克癥狀，未影響搶救時(shí)機(jī)。

2.2.1.3 飲食護(hù)理 術(shù)前傳統(tǒng)禁食禁飲給患者帶來諸多不良后果，如低血糖、脫水、口渴、煩躁等[6]、糖代謝異常、血容量偏低或不足、焦慮、迷走神經(jīng)反射等[7]，本例患者采用傳統(tǒng)方法，至術(shù)后第二次病情變化約6H未進(jìn)食，且早餐進(jìn)食少，加之術(shù)中出血、術(shù)后降壓藥使用而出現(xiàn)休克癥狀，該例患者術(shù)后8小時(shí)意識清醒后協(xié)助其進(jìn)食米糊200ml。腦血管支架置入術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，李蕓等報(bào)道[8]通過術(shù)前不禁水，控制性飲食，術(shù)日進(jìn)常量早餐，中餐進(jìn)常量70-80%，含蛋白質(zhì)、低脂肪、富維生素，避免高脂產(chǎn)氣食物如牛奶、可樂等，可明顯降低前述并發(fā)癥，今后支架置入患者護(hù)理人員須重視患者飲食，借鑒此方法。

2.2.1.4 心理護(hù)理 該患者為65歲女性，小學(xué)文化程度，術(shù)前對支架置入知識不了解，期望值高，術(shù)后血壓高，表現(xiàn)焦慮情緒，醫(yī)護(hù)合作共同做好其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后健康宣教，告知穩(wěn)定情緒更有利于手術(shù)康復(fù)。

2.2.2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理 低血容量性休克是休克中最常見的一種類型。由于全血丟失、血漿量減少或者自由水丟失，引起血管內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少，最終導(dǎo)致血壓下降和微循環(huán)的障礙[5]。該例患者術(shù)后先血壓高予作用較強(qiáng)心痛定口服，加之術(shù)中出血400ml，護(hù)士知曉后即增加了對低血容量休克的預(yù)見性護(hù)理，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者返室2h出現(xiàn)的呼之不應(yīng)，口吐白沫，小便失禁，血壓測不出，心率快等癥狀，即取休克臥位，按照“容量復(fù)蘇”原則，采用限制性液體復(fù)蘇，先予晶體5%GNS1000ml靜滴，先快后慢，1h后患者癥狀緩解，3h后再次出現(xiàn)前述癥狀，予膠體琥珀酰明膠500ml靜滴，在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，予血管活性藥物0.9%Nac32ML1+鹽酸多巴胺注射液180mg，先5ml靜脈推注后，再以36mg/h靜脈泵入，以解除微動脈微靜脈痙攣，密切觀察患者面色、SPO2、心率、血壓、尿量、皮膚溫濕度等，給予保暖，2h后患者癥狀緩解。

2.2.3 健康教育 指導(dǎo)患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動4-6h，避免咳嗽、情緒激動、用力排便等；指導(dǎo)分次飲水2000ml，以增加造影劑排泄，防造影劑腎??；2h更換體位、指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，防壓瘡、深靜脈血栓等；該病例除休克外無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 出院指導(dǎo) 支架置入術(shù)后患者需長期服用抗凝藥物，向患者及家屬介紹遵醫(yī)服用抗凝藥物重要性，教會患者自我觀察有無出血傾向。日常低鹽低脂飲食，戒煙限酒，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、新鮮水果與蔬菜，保持大便通暢。適度鍛煉，勿用力按摩頸部及頭部，避免劇烈活動，以防支架塌陷。定期監(jiān)測凝血功能，異常時(shí)隨診。

3 小 結(jié)

腦血管病支架置入術(shù)后患者護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)具備臨床護(hù)理思維、病情觀察評估及應(yīng)變處理等能力，仔細(xì)了解患者術(shù)中情況尤其有無失血；關(guān)注術(shù)后血壓變化，尤應(yīng)注意使用普通短效降壓藥后，防止低血壓引起的腦血管低灌注；同時(shí)不能忽視患者進(jìn)食情況的觀察，做好健康教育，避免因攝入不足加重血容量的不足，防止多因素造成的低血容量性休克，減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)。