蔡美洪，王綺夏，馬 雄

肝內(nèi)膽管缺失是指肝內(nèi)膽管數(shù)量的減少或消失，是膽管樹(shù)基本病理改變之一。免疫紊亂、腫瘤、感染、藥物、缺血、遺傳等因素都有可能引起膽管缺失。臨床上，通過(guò)肝活組織檢查，在10個(gè)及以上門(mén)管區(qū)的標(biāo)本里，發(fā)現(xiàn)50%以上的小葉間膽管缺失，即可確診[1]。膽管缺失的預(yù)后取決于病因和損傷程度。晚期出現(xiàn)不可逆的廣泛膽管缺失甚至膽管消失時(shí)，該病理綜合征稱為膽管消失綜合征（vanishing bile duct syndrome，VBDS），僅發(fā)生在 0.5%小膽管病[2]。隨后，可進(jìn)展至廣泛的膽管纖維化或肝硬化。有趣的是，也有部分患者表現(xiàn)為膽管上皮細(xì)胞再生，在數(shù)月或數(shù)年后得到恢復(fù)。本文總結(jié)了膽管缺失發(fā)病的分子機(jī)制，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)近年來(lái)免疫介導(dǎo)的膽管病和膽管缺失的研究進(jìn)展。

1 肝內(nèi)膽管樹(shù)解剖學(xué)和膽管損傷的評(píng)估

1.1 肝內(nèi)膽管樹(shù)的解剖學(xué)概述 膽管樹(shù)是膽管的管狀系統(tǒng)，負(fù)責(zé)從肝臟運(yùn)輸膽汁到小腸。由于很少有疾病同時(shí)涉及整個(gè)膽道系統(tǒng)，因此分類(lèi)為肝內(nèi)膽管樹(shù)和肝外膽管樹(shù)[3]。肝內(nèi)膽管樹(shù)分為右肝管和左肝管近端的導(dǎo)管[3]，進(jìn)一步分為肉眼可見(jiàn)的肝內(nèi)大膽管（肝段和肝區(qū)）和肝內(nèi)小膽管（間隔、小葉間、毛細(xì)膽管和赫令管）。膽管、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的分支在門(mén)管區(qū)形成三聯(lián)體。

1.2 肝內(nèi)膽管損傷的評(píng)估方法 膽管缺失最常用的是半定量評(píng)估，即計(jì)算無(wú)膽管的門(mén)管區(qū)比例。這種方法需要獲得的肝組織標(biāo)本包含超過(guò)10個(gè)門(mén)管區(qū)，膽管缺失定義為50%門(mén)管區(qū)中未能觀察到小葉間膽管。并且，通過(guò)計(jì)算平行于膽管的肝動(dòng)脈分支數(shù)與門(mén)管區(qū)獨(dú)見(jiàn)的肝動(dòng)脈分支數(shù)目之比，可評(píng)估膽管缺失的程度。值得注意的是，管狀增生可能與小葉間膽管丟失共存，因此必須鑒別小導(dǎo)管與膽管。膽管平行于相似大小的肝動(dòng)脈分支，而小導(dǎo)管增生一般出現(xiàn)在限制板附近或小葉內(nèi)。通過(guò)細(xì)胞角蛋白7（CK7）和 19（CK19）進(jìn)行免疫組化染色可提高診斷率，兩者均可識(shí)別膽道成分[3]。

2 肝內(nèi)膽管損傷的分子基礎(chǔ)

膽汁穩(wěn)態(tài)與膽管細(xì)胞穩(wěn)態(tài)息息相關(guān)。肝內(nèi)小膽管細(xì)胞和大膽管細(xì)胞均表達(dá)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和水通道蛋白，提示兩者都可能在膽汁酸的分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用[4]。膽汁中HCO3-與 Cl-的產(chǎn)生受內(nèi)分泌、旁分泌、神經(jīng)元等多因素調(diào)控[5]。膽汁酸可調(diào)控膽管細(xì)胞的增殖，其中?；撬岷团；悄懰峥纱碳ご竽懝芗?xì)胞增殖，而熊去氧膽酸及?；切苋パ跄懰釀t抑制膽管細(xì)胞的增殖[6，7]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)多種microRNA參與膽汁酸的合成和分泌活動(dòng)。miR-33a、miR144過(guò)表達(dá)可以沉默或抑制ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 A1（ABCA1），從而降低膽汁酸的合成[8，9]。靜息膽管中的miR-513表達(dá)可降低B7-H1表達(dá)（在T細(xì)胞調(diào)節(jié)中具有雙重功能），而后者在免疫性肝病的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[10]。miR-122和miR-422a也與膽汁穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)[11]。

原發(fā)性膽管病的主要病理過(guò)程表現(xiàn)為膽管上皮的慢性持續(xù)損傷。Desmet[12]首次提出，反應(yīng)性膽管的增殖、炎癥和門(mén)靜脈纖維化、小葉間隔或中隔膽管的逐漸消失，三者共存的現(xiàn)象稱之為“膽管反應(yīng)”。膽管損傷后，細(xì)胞增殖被激活以補(bǔ)償膽管細(xì)胞的損失，促炎細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子分泌增多，募集免疫細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞以促進(jìn)膽汁重塑。對(duì)膽管細(xì)胞損傷未能進(jìn)行修復(fù)的細(xì)胞則走向細(xì)胞凋亡或細(xì)胞衰老的途徑（細(xì)胞周期停滯）。已有研究證明，衰老膽管細(xì)胞在許多慢性膽管病中累積，尤其是原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）[13]。膽管細(xì)胞在細(xì)胞周期的G1期不可逆地停止，即為細(xì)胞衰老。雖然衰老細(xì)胞具有代謝活性，但不會(huì)對(duì)各種外部刺激產(chǎn)生反應(yīng)。一旦細(xì)胞衰老建立，細(xì)胞就會(huì)對(duì)細(xì)胞凋亡產(chǎn)生抗性，因此衰老相關(guān)分泌表型（senescence-associated secretory phenotype，SASP）可能是抑制受損細(xì)胞繁殖或腫瘤轉(zhuǎn)化的機(jī)制[14]。膽管細(xì)胞在生理和病理?xiàng)l件下都會(huì)發(fā)生凋亡。正常肝內(nèi)小膽管細(xì)胞和小葉間膽管廣泛表達(dá)B細(xì)胞淋巴瘤（B cell lymphoma，Bcl）-2 蛋白，膽管細(xì)胞穩(wěn)態(tài)主要受Bcl-2蛋白家族的調(diào)控，參與赫令管來(lái)源的肝臟干細(xì)胞補(bǔ)充新膽管細(xì)胞的過(guò)程，從而拮抗凋亡。膽管細(xì)胞還表達(dá)一個(gè)重要蛋白，即Bax，則作為一種凋亡啟動(dòng)子，與Bcl-2不同的是，Bax沿整個(gè)膽管樹(shù)表達(dá)[15]。病理性膽管細(xì)胞凋亡開(kāi)始的途徑可能包括：Fas/FasL、穿孔素和顆粒酶B、TNF-α、氧化應(yīng)激和Bcl-2下調(diào)[3]。細(xì)胞凋亡是膽管缺失細(xì)胞死亡的主要機(jī)制[16]。

3 免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)膽管缺失分類(lèi)及其病理生理

肝內(nèi)膽管缺失是一種獲得性的膽管病變，可由免疫紊亂、腫瘤、藥物毒性、感染、缺血或不明原因引起。以下將介紹免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)膽管缺失病[17]。

3.1 原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC） 是目前成人膽管缺失最常見(jiàn)的原因[1]。在病理標(biāo)本上更常見(jiàn)的是膽管損傷后膽管周?chē)庋磕[及后期發(fā)生的膽管丟失。PBC的發(fā)病是由遺傳易感性和環(huán)境因素共同觸發(fā)。在PBC患者中進(jìn)行了廣泛的全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，可能存在遺傳性免疫調(diào)節(jié)異常[18-20]。一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)PBC與CTLA4基因變體有關(guān)，該基因編碼一種參與自身耐受的共抑制免疫受體[21]。環(huán)境因素包括感染或化學(xué)因素暴露啟動(dòng)分子模擬機(jī)制，即指引起免疫反應(yīng)的抗原與內(nèi)源蛋白質(zhì)相似而引發(fā)自身免疫反應(yīng)的現(xiàn)象。其中，T淋巴細(xì)胞直接攻擊小葉間隔膽管，這種持續(xù)損傷導(dǎo)致膽管逐漸破壞并最終消失。PBC患者的門(mén)管區(qū)通常圍繞著炎癥浸潤(rùn)壞死的膽管，可見(jiàn)CD4+和CD8+T細(xì)胞高表達(dá)，其對(duì)丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2亞單位（PDC-E2）具有特異性。PDC-E2僅在PBC患者膽管上皮細(xì)胞的腔表面異常表達(dá)[22]。MHC II類(lèi)限制性CD4+T 細(xì)胞識(shí)別 PDC-E2 的 163-176 氨基酸[23，24]。MHC I類(lèi)限制性CD8+T細(xì)胞識(shí)別PDC-E2的159-167氨基酸[25]。該肽誘導(dǎo)大多數(shù)HLA-A*0201 PBC患者的特異性MHC-I限制性CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞增殖，并且與外周血相比，肝內(nèi)識(shí)別該表位的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞水平增高約10倍[26]。

3.2 自身免疫性膽管炎（autoimmune cholangitis，AIC） 是一種具有PBC臨床表現(xiàn)、生化異常及組織學(xué)特征，但間接免疫熒光檢測(cè)血清抗線粒體抗體（AMA）陰性，而抗核抗體和/或抗平滑肌抗體常陽(yáng)性和/或高丙種球蛋白血癥的慢性膽汁淤積性肝病[27]。雖然AIC患者AMA陰性，但在膽管上皮細(xì)胞的頂端區(qū)域仍有PDC-E2表達(dá)，故從發(fā)病機(jī)制上推測(cè)，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于AIC是PBC的一個(gè)亞型[28]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，與PBC相比，AIC有不同的HLA、較低的免疫球蛋白M和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平；病理特征表現(xiàn)為膽管損傷或缺失伴有匯管區(qū)的炎癥，所以它是一種獨(dú)立的疾病[29]。AIC中T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)水平較PBC低，但是漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的數(shù)量與PBC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]。

3.3 原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC） 病變通常累及肝內(nèi)和肝外膽管纖維化和狹窄。肝活檢可見(jiàn)經(jīng)典的小膽管阻塞，呈“洋蔥皮”樣，但該病理并無(wú)特異性。臨床上以膽道成像多灶性狹窄及節(jié)段性擴(kuò)張呈“串珠樣”改變?yōu)榇_診條件。PSC是復(fù)雜的免疫紊亂介導(dǎo)、多種機(jī)制共同參與的疾病，膽道成分通過(guò)N-Ras的激活誘導(dǎo)膽管細(xì)胞衰老是PSC的重要病理生理機(jī)制[13]。在PSC的肝穿病理中，仍然可以觀察到中小膽管缺失，其缺失程度與PBC相似，而具體的機(jī)制尚未明確[31]，可能是免疫介導(dǎo)的T細(xì)胞靶向膽管上皮細(xì)胞與炎癥細(xì)胞募集造成膽管損傷[32]。這種免疫性T細(xì)胞可能先在腸道中被激活，故50%PSC患者通常合并炎癥性腸病[33]。

3.4 結(jié)節(jié)病 是一種以非干酪樣肉芽腫為特征的系統(tǒng)性疾病，約三分之二的患者可出現(xiàn)肝內(nèi)肉芽腫，極少發(fā)生黃疸。結(jié)節(jié)病肝損傷的病理報(bào)告常見(jiàn)描述為出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)非干酪樣肉芽腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞損傷、肝纖維化或假小葉形成，而沒(méi)有膽管炎的表現(xiàn)。當(dāng)門(mén)管區(qū)存在肉芽腫時(shí)，相鄰的膽管可能受損，最終導(dǎo)致膽管缺失[34]。

3.5 慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD） 常見(jiàn)于同種異體造血干細(xì)胞移植術(shù)后，患者可出現(xiàn)膽汁淤積的臨床表現(xiàn)。病理表現(xiàn)為靜脈炎、門(mén)管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、膽管周?chē)准澳懝軗p傷[35]。當(dāng)膽管上皮細(xì)胞表達(dá)的次要組織相容性抗原與供體不匹配時(shí)，可發(fā)生單核細(xì)胞反應(yīng)而損傷膽管細(xì)胞，阻塞小葉間膽管，最終導(dǎo)致膽管缺失。

3.5.1 急性肝細(xì)胞排斥反應(yīng) 肝組織活檢病理特征主要表現(xiàn)為：（1）門(mén)管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）小葉間膽管上皮細(xì)胞破壞性或非破壞性的非化膿性膽管炎；（3）靜脈炎。受損膽管外周、細(xì)胞之間、基底膜甚至腔內(nèi)可見(jiàn)多種免疫細(xì)胞，包括:淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，提示膽管缺失的病理生理機(jī)制[36]。

3.5.2 慢性肝細(xì)胞排斥反應(yīng) 肝移植后少有發(fā)生，發(fā)生率低于5%[37]?；颊叨嘤袑?duì)類(lèi)固醇不反應(yīng)的急性細(xì)胞排斥反應(yīng)病史。肝組織主要病理特征顯示膽管缺失伴有閉塞性血管病變。目前，慢性肝細(xì)胞排斥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是多因素包括血管阻塞、體液及細(xì)胞免疫途徑，膽管缺失可能與缺血及膽管免疫破壞有關(guān)[38]。

4 總結(jié)與展望

膽管缺失是眾多膽管病的一種病理學(xué)特征，除了少數(shù)藥物引起的膽管減少可發(fā)生逆轉(zhuǎn)修復(fù)膽管外，大部分膽管缺失呈進(jìn)行性膽管破壞，甚至出現(xiàn)膽管消失綜合征，導(dǎo)致膽汁淤積、肝硬化或肝衰竭。不同病因引起的膽管缺失，其發(fā)病機(jī)制亦有不同。針對(duì)膽管干細(xì)胞與膽管上皮細(xì)胞的生物學(xué)行為的研究將有助于啟發(fā)膽管缺失的新型治療靶點(diǎn)，防止甚至逆轉(zhuǎn)膽管破壞，提高本組疾病患者的預(yù)后。