姚愛華

（上海市第八人民醫(yī)院，上海 200233）

小兒靜脈留置針輸液能夠減少對小兒血管的穿刺次數(shù)，降低刺激性藥物對血管的損傷，減輕疼痛，減少患兒對反復(fù)靜脈輸液產(chǎn)生的恐懼心里，同時(shí)也減輕護(hù)士的工作量，提高工作的效率，因此在兒科被廣泛應(yīng)用[1]。然而在臨床實(shí)踐中，由于小兒患者的生理特點(diǎn)、治療不配合、藥物及護(hù)理等因素，小兒患者靜脈留置針輸液過程極易出現(xiàn)外滲現(xiàn)象[2]。輸液外滲是指輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液滲漏在靜脈以外的軟組織的現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者外滲處皮膚腫脹、紅腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)組織壞死，不僅影響患者原有疾病的康復(fù)，還進(jìn)一步創(chuàng)傷患者身體，甚至誘發(fā)護(hù)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[3]。因此，積極有效的防護(hù)措施可以有效預(yù)防、控制和緩解小兒患者靜脈留置針輸液外滲，以減輕患兒的痛苦，降低患兒家屬的擔(dān)憂，改善患兒的治療體驗(yàn)。因此，本文對小兒靜脈留置針輸液外滲的防護(hù)進(jìn)展予以綜述，以期為臨床工作提供借鑒。

1 小兒靜脈留置針輸液外滲的相關(guān)因素

1.1 患兒因素

小兒患者部分自身因素可導(dǎo)致靜脈輸液外滲。首先，小兒患者年齡較小，生理功能尚未完全建立、皮膚脆弱、這在一定程度上增加了靜脈留置針輸液外滲的概率[4]。再者，小兒患者血管細(xì)、管腔小、血管壁薄，留置針外套管幾乎全部充滿血管，留置針長期與血管壁摩擦導(dǎo)致血管壁損傷變薄，進(jìn)而增加了靜脈輸液外滲的可能性[5]。小兒因代謝旺盛、汗腺豐富，過多的汗液可導(dǎo)致留置針固定效果變差，甚至導(dǎo)致留置針滑出血管，導(dǎo)致外滲。此外，長時(shí)間的留置針輸液過程中，小兒天性好動(dòng)、易哭鬧、自己能力差，不自主的活動(dòng)或動(dòng)作可能導(dǎo)致留置針的移動(dòng)，進(jìn)而增加輸液外滲的可能性[6]?；純和ǔo法提供有效的主動(dòng)配合以及主訴，而家長缺乏對靜脈留置針維護(hù)的相關(guān)知識，看護(hù)不周，從而發(fā)生留置針被動(dòng)拉扯而滑脫或折疊，這也是導(dǎo)致靜脈留置針外滲的重要原因之一[7]。

1.2 護(hù)理因素

1.2.1 穿刺技術(shù)

當(dāng)前小兒頭皮靜脈、橈靜脈、肘正中靜脈等是靜脈留置針的常見留置位置之一。然而相對留置針而言，這部分靜脈血管還不夠粗大，易與留置針摩擦，或因小兒活動(dòng)而脫落而最終導(dǎo)致輸液外滲[8]。部分護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，對小兒血管位置不了解，或者血管針刺位置選擇不合理，可以多次穿刺同一血管位置，可導(dǎo)致小兒靜脈留置針輸液外滲[9]。

1.2.2 輸液方式

輸液方式與小兒靜脈輸液外滲密切相關(guān)。張靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)輸液模式相比，使用靜脈微量注射泵輸液方式的發(fā)生外滲的概率更高。這是因?yàn)樽⑸浔脤苈范氯牧杳芏雀睿純河植荒苷_表達(dá)疼痛所導(dǎo)致的。

1.2.3 護(hù)理操作

此外，留置針固定不佳、封管技巧不熟練、藥物推注速度過快等也是增加小兒留置針輸液外滲的可能原因[10]。

1.3 藥物因素

藥物的濃度、毒性、理化性質(zhì)等可以影響細(xì)胞、組織甚至器官的生理代謝功能，進(jìn)而刺激或損傷血管，導(dǎo)致小兒靜脈留置針輸液外滲概率的提高。文獻(xiàn)[11]表明，pH ＜ 5或pH ＞ 9的注射液、滲透壓＞500 mOsm/L的甘露醇、強(qiáng)刺激性的化療性藥物、高滲透性血管活性藥物等在注射時(shí)可以刺激靜脈內(nèi)膜，血管通透性改變，導(dǎo)致血管損傷或破損，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈輸液外滲。劉明娣等[12]研究指出，靜脈輸液藥物的濃度和注射速度也可以改變血液的pH和滲透壓，進(jìn)而引發(fā)藥物性靜脈輸液外滲現(xiàn)象的發(fā)生。

2 小兒靜脈留置針輸液外滲的預(yù)防

2.1 提升專業(yè)技術(shù)

2.1.1 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)。護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的輸液相關(guān)理論知識、規(guī)范化的穿刺基本功、以及豐富的穿刺護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。除無菌操作外，護(hù)理人員應(yīng)遵循有遠(yuǎn)端到近端的原則，有計(jì)劃的選擇和使用靜脈。慎重選擇穿刺血管，以血流快、管徑粗、彈性好的血管為佳，避免頭部靜脈和含有靜脈瓣的血管，且進(jìn)針位置應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕的部位[13]。

2.1.2 強(qiáng)化穿刺技術(shù)

護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化自身護(hù)理技術(shù)。護(hù)理人員用熟知穿刺針、鋼針和留置針的使用和注意事項(xiàng)，根據(jù)小兒患者的疾病和身體情況，合理選擇穿刺針具[14]。護(hù)理人員也應(yīng)具備完善的穿刺后固定、拔針、拔針后護(hù)理的理論和方法。護(hù)理人員應(yīng)充分掌握各類藥物靜脈輸注的特性、使用和配伍，避免由藥物引起的輸液外滲。護(hù)理人員根據(jù)藥物性質(zhì)及操作規(guī)整，正確配置藥液，選擇合理濃度范圍。根據(jù)患兒的疾病情況，判斷患兒藥物引發(fā)靜脈輸液外滲的概率，選擇合理的靜脈輸液位置，避免多次針刺血管位置。針對高濃度和強(qiáng)刺激性藥物，需確定針頭在血管后，首先注射生理鹽水，待患兒血管流暢后，才可以輸注藥物[15]。

2.1.3 優(yōu)化護(hù)理操作

嚴(yán)格控制藥物的輸注速度，避免過快和過慢導(dǎo)致的針刺處血管通透性的改變。輸液過程中，護(hù)理人員也應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，詢問患者的感受，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靜脈輸液外滲后盡快采取措施[16]。

2.2 優(yōu)化治療體驗(yàn)

優(yōu)化治療體驗(yàn)，最大限度的降低小兒患者的恐懼害怕，對降低小兒靜脈留置針輸液出血具有重要意義。首先，應(yīng)由護(hù)理人員與患兒進(jìn)行良好的護(hù)患關(guān)系。講故事、唱歌等方式可以使患兒感到放松，繼而給患兒留下較好的印象。改善輸液環(huán)境，可以通過播放動(dòng)畫片、童話故事等形式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，將此患兒的吵鬧和不安[17]?；诨純旱谋憩F(xiàn)，評估患兒的合作態(tài)度，選擇患兒情緒穩(wěn)定期進(jìn)行靜脈穿刺，以提高穿刺成功率，減少外滲。在輸液過程中，即使鼓勵(lì)和表揚(yáng)患兒，激發(fā)患兒的好勝心，增強(qiáng)患兒治療信心和勇氣，提高患兒的主觀能動(dòng)性。研究[18]指出，通過技巧性的溝通交流，對患兒進(jìn)行有效心理護(hù)理，可以降低靜脈輸液外滲的發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.3 家屬健康教育

對患兒家屬進(jìn)行健康教育有助于改善患兒輸液體驗(yàn)，避免輸液外滲的發(fā)生。健康教育內(nèi)容應(yīng)包括留置針使用的目的、意義和優(yōu)缺點(diǎn)，以獲取患兒及家屬的配合，解除家屬的疑慮和擔(dān)心。再者，向家屬普及小兒靜脈留置針留置期間和輸液期間的注意事項(xiàng)，如如何更換衣褲，如何懷抱患兒睡覺、如何給患兒清洗以及留置針輸液外滲的觀察等[19]。

3 小兒靜脈留置針輸液外滲的護(hù)理

3.1 物理護(hù)理干預(yù)

物理護(hù)理干預(yù)可用于小規(guī)?；虺潭容^輕的靜脈輸液外滲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液外滲時(shí)，立即更換靜脈輸注位置，采用保鮮膜包敷或抬高腫脹肢體等措施消除輸液外滲癥狀[4]。此外，也有文獻(xiàn)[20]指出，紅外線、微波照射等也是常用的消除小兒靜脈留置針輸液外滲肢體腫脹的重要方法。物理護(hù)理干預(yù)具有操作簡便、方便快捷、無并發(fā)癥等特點(diǎn)，但使用范圍較小。

3.2 藥物護(hù)理干預(yù)

3.2.1 西醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法

藥物護(hù)理干預(yù)可以快速高效的緩解、控制和治療靜脈輸液外滲，特別是大規(guī)?；蜉^嚴(yán)重的靜脈輸液外滲。曾衡等[21]采用抬高腫脹肢體并給予33%硫酸鎂濕敷的方式對109例靜脈輸液外滲患者進(jìn)行治療，觀察1d后藥液完全自行吸收好轉(zhuǎn)且無任何不良反應(yīng)。一般而言，多磺酸粘多糖乳膏、復(fù)方利多卡因乳膏、愈膚寧等是常用的治療強(qiáng)刺激性藥物外滲的治療藥物；利多卡因、地塞米松等是常用的治療化療藥物外滲的治療藥物[22-23]。吳燕霞[24]采用50%硫酸鎂聯(lián)合山莨菪堿注射液與75%酒精交替濕敷對80例靜脈輸液外滲患者進(jìn)行治療，同時(shí)聯(lián)合局部封閉、回抽藥物等措施，實(shí)驗(yàn)組患者輸液外滲癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總有效率和滿意率分別為97.5%和95%，均遠(yuǎn)高于對照組的85%和80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。曹鳳蓮[25]對20例化療藥物靜脈輸液外滲的患者進(jìn)行治療，具體措施為采用局部利多卡因+地塞米松封閉，局部冷敷24小時(shí)后，外敷如意金黃散進(jìn)行治療。經(jīng)治療后，所有患者均皮膚顏色恢復(fù)正常，疼痛消失，效果顯著。

3.2.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法

我國中藥制劑也對靜脈輸液外滲也具有較好的治療效果。陳延芳等[26]選擇了120例靜脈輸液外滲患者為研究對象，分為觀察組和對照組，主要措施為對觀察組患者采用自制傷科黃藥水濕敷患處，對照組則采用50%硫酸鎂溶液濕敷患處，研究結(jié)果顯示觀察組患者腫脹情況快速好轉(zhuǎn)，腫脹消退時(shí)間和更換敷藥次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），護(hù)理總有效率高達(dá)96.67%。此外，羅雪琴[27]等也選擇了90例靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎患者為研究對象，分為觀察組和對照組，期對對照組患者按常規(guī)方法給予50%硫酸鎂濕敷，觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾條灸進(jìn)行干預(yù)，其研究結(jié)果顯示艾條灸聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療靜脈外滲較傳統(tǒng)單純硫酸鎂濕敷效果更好。

4 小 結(jié)

靜脈留置針輸液外滲是一項(xiàng)可以預(yù)防、管理和控制的臨床護(hù)理工作。小兒靜脈留置針輸液外滲的影響因素主要包括患兒、護(hù)理及藥物等。臨床護(hù)理中可以通過提升專業(yè)技術(shù)、優(yōu)化治療體驗(yàn)及進(jìn)行家屬健康教育等方式來預(yù)防留置針輸液外滲的發(fā)生。針對已發(fā)生的患兒則可以通過物理和藥物等干預(yù)方式進(jìn)行處理?？傊?，通過總結(jié)和歸納小兒靜脈留置針外滲的相關(guān)因素，并對其進(jìn)行針對的預(yù)防和護(hù)理，可有效減少靜脈留置針的非計(jì)劃性拔管，大大提高留置針的留置時(shí)間，減輕患兒痛苦，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)理糾紛，從而提高護(hù)理質(zhì)量。