蔡文娟，趙杰，2，王政祿，3（.天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 30092，2.天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 30092，3.天津市第一中心醫(yī)院生物樣本資源共享中心，天津 30092）

由于強化胰島素治療在治療上存在局限性，尋找新的治療方法（胰腺移植/胰島移植），顯得非常必要。1966年美國明尼蘇達大學開展了歷史上第一例胰腺、腎臟聯(lián)合移植手術（pancreas-kidney transplantation，SPK）［1］。胰腎聯(lián)合移植手術成為終末期糖尿病患者重要的治療手段。在過去的10年當中，患者存活率及移植物存活率有了極大的改善，但是排斥反應仍是影響移植物功能的主要因素。病理診斷作為胰腺移植術后排斥反應診斷的“金標準”，活檢技術及診斷標準是影響診斷準確性的重要因素，本文就胰腺移植后活檢方法、排斥反應的臨床及病理特點研究進展概述如下。

1 胰腺活檢方法

1.1 經(jīng)皮胰腺穿刺活檢：20世紀90年代由Allen等最早描述。一般在超聲或CT引導下進行。88% ～ 90%的病例可以獲得足夠的標本。明顯的并發(fā)癥包括出血等，見于2% ～ 3%的病例，罕見移植器官失功的報道。Maryland大學的團隊報道了183例患者的426次胰腺活檢，組織產(chǎn)出率為88%，盡管他們認為該技術非常安全，仍有1.2%的患者需要進行腔鏡檢查及1例移植物丟失。Wisconsin大學團隊報道了406例胰腺活檢，組織產(chǎn)出率為94%，沒有病例發(fā)生移植物丟失。

1.2 膀胱鏡胰腺活檢：全胰腺移植的外分泌引流通過移植一段十二指腸來完成。行膀胱引流者，膀胱鏡下，可以行十二指腸、胰腺的活組織檢查，可提供與經(jīng)皮穿刺活組織檢查相同的臨床信息。但僅有57%可以獲得足夠的組織標本［2］。有時僅含十二指腸標本，此時也可通過十二指腸標本識別排斥反應的特癥。但十二指腸檢查標本陰性的，并不能排除胰腺的排斥反應。有研究顯示十二指腸和胰腺病理學發(fā)現(xiàn)的符合率僅為 36%［3］。

在SPK患者，代理的腎活檢被廣泛開展，但是在Troxell等［4］的研究中，16例發(fā)生胰腺排斥反應的患者中，僅10例在腎臟中同時發(fā)現(xiàn)排斥反應（62.5%），同時威斯康辛大學的發(fā)現(xiàn)也證實了這一點。另一項來自瑞典的研究顯示［5］，在胰腎聯(lián)合移植后發(fā)生排斥反應的患者中，33.5%（腎臟）、26.5%（胰腺）單獨發(fā)生了排斥反應，約56.5%的同時發(fā)生排斥反應的患者中，排斥反應的類型和程度不同，其中胰腺更容易發(fā)生嚴重的排斥反應。此項研究顯示，單獨的腎活檢會錯過約40%的胰腺排斥，在腎活檢陰性的胰腺功能異?；颊咧性俅我认倩顧z，會錯過較少的胰腺排斥反應（8%）。

1.3 腹腔鏡胰腺活檢：行腸引流的患者，腸管常常插入腹壁與移植器官之間，影響經(jīng)皮穿刺術的進行。采用腹腔鏡下組織活檢可以解決這一問題。腹腔鏡下活檢可以獲取足夠的組織量，組織獲取率達到91.6% ～ 93.7%［6］。經(jīng)腹腔鏡還可以同時進行腎組織活檢，評估不同移植器官的排斥反應的嚴重程度。同時腹腔鏡下還可以探查移植后腹腔內(nèi)臟器的外科情況，排除腸梗阻、粘連等。腹腔鏡檢查易于外科開展，不需影像學的輔助，且并發(fā)癥較少。

2 排斥反應的發(fā)生機制

其發(fā)生機制與其他實體器官移植一樣，但是胰腺具有雙重功能（內(nèi)分泌和外分泌），其表現(xiàn)及機制也有特殊的地方。移植排斥反應的程度主要與供體受體間主要組織相容性復合物（major histocompatibility complex，MHC）抗原的不匹配程度有關。主要組織相容性復合物Ⅰ型和Ⅱ型分子在胰腺內(nèi)外分泌部表達不同，正常胰腺Ⅰ型抗原在胰島細胞的表達很弱，在導管上皮表達很強，腺泡細胞不表達。胰腺的所有成分均不表達Ⅱ型抗原。有研究顯示，發(fā)生排斥反應的胰腺內(nèi)，腺泡細胞過表達Ⅰ型和Ⅱ型抗原，Ⅱ型抗原還表達于導管上皮和內(nèi)皮細胞，而Ⅰ型抗原表達于胰島細胞。胰腺內(nèi)分泌部和外分泌部的不同排斥反應類型，與不同MHC的表達模式相關，同時也和其他一些因素有關，如微血管的類型和性質(zhì)、組織對缺血的敏感性。實驗研究顯示，腺泡小葉是T細胞介導的排斥反應（T cell mediated rejection，TCMR）的效應器官，動脈壁很少受累，細胞介導的排斥反應不直接影響胰島，相反抗體介導的排斥反應（antibody mediated rejection，AMR）常伴有高血糖的出現(xiàn)，表明胰島易受抗體沉積所致的微血管損傷的影響。

3 排斥反應的臨床特點

胰腺發(fā)生TCMR時臨床癥狀并不明顯，常常依靠實驗室檢查外分泌物（淀粉酶、脂肪酶）和內(nèi)分泌物（血糖）的異常進行證實，血清淀粉酶和脂肪酶的升高是腺泡損傷的常用標志，可用于移植后TCMR的監(jiān)測，但同時也見于急性胰腺炎和其他類型的胰腺并發(fā)癥（如腸梗阻、巨細胞病毒感染、胰瘺），且胰酶的總體水平和輕微排斥反應之間相關性不好。雖然血清淀粉酶和脂肪酶迅速升高對于重度TCMR具有較高的預測價值，但不同患者個體間仍存在較大差異。高血糖（內(nèi)分泌異常）常常與嚴重的，不可逆轉(zhuǎn)的TCMR相關，但應除外其他疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊?，藥物性損害及慢性排斥反應等）。胰腎聯(lián)合移植患者可通過檢測血清肌酐水平預測排斥反應的發(fā)生，但很多文獻顯示，胰腺可以單獨發(fā)生排斥反應或胰腺和腎臟排斥反應發(fā)生不同步且兩者嚴重程度不一致。及時而準確地診斷急性排斥反應，對于防止出現(xiàn)移植胰腺的硬化至關重要。雖然約50%的急性排斥反應病例［7］，臨床指標與組織學表現(xiàn)一致，但是由于實驗室檢查的存在不特異性且不能對排斥反應進行分期、分級，因此，組織活檢病理診斷仍然是診斷排斥反應的金標準。

4 排斥反應的病理學特點

4.1 TCMR：2007年Banff移植病理會議首次形成了關于胰腺移植病理的一致提案［7］。胰腺的急性細胞介導的排斥反應主要表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)的炎細胞浸潤，小靜脈受累一致，導管受累情況較為多變，腺泡炎性改變，還包括細胞的損害（凋亡）。嚴重的急性排斥反應還會表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜炎和壞死性血管炎。雖然胰島不是細胞介導的排斥反應的主要靶器官，但廣泛的實質(zhì)壞死也會累及胰島，導致高血糖的出現(xiàn)。細胞介導的急性排斥反應依據(jù)病變表現(xiàn)分為輕、中、重度 （Ⅰ級，Ⅱ級，Ⅲ級），隨著病變加重，預后逐漸變差。T細胞介導的排斥反應Ⅰ級出現(xiàn)間隔活動性炎癥，間隔內(nèi)靜脈內(nèi)皮炎、導管炎，伴不同程度的腺泡炎癥，和/或灶性腺泡炎癥（每個小葉內(nèi)不超過2個炎性病灶），腺泡損傷輕微。Ⅱ級出現(xiàn)多灶性腺泡炎癥（不彌漫）和輕微的動脈內(nèi)膜炎，可單獨/同時存在，多灶性是指每個小葉內(nèi)有3個以上的炎性病灶，伴單個腺泡損傷和丟失。無融合性炎癥病灶是此級與更高級排斥反應的區(qū)別。Ⅲ級有嚴重的腺泡炎癥和腺泡細胞損傷，和/或中-重度動脈內(nèi)膜炎、壞死性動脈炎，這些表現(xiàn)可單獨/同時出現(xiàn)。

4.2 抗體介導的排斥反應：2006年Melcher等［8］描述了1例胰腎聯(lián)合移植患者抗體介導的排斥反應，C4d陽性，供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA）陽性，患者經(jīng)血漿置換、IVIG和利妥昔單抗成功治愈。到目前，AMR在胰腺移植中仍然是個新鮮的話題，關于AMR的很多問題還沒有被完全闡述，例如：AMR的危險因素、預后等問題還未被系統(tǒng)闡述。根據(jù)Banff工作組的標準［7］，AMR特征性的表現(xiàn)為：① 腺泡間毛細血管、胰島毛細血管和小靜脈C4d染色陽性；② 血清DSA陽性，移植物失功；③ 組織學證據(jù)包含間隔內(nèi)炎癥、毛細血管炎、腺泡細胞損傷，組織腫脹、壞死、凋亡和細胞脫失，血管炎及血栓形成。以上3項均滿足時可診斷AMR，滿足其中兩項可疑AMR，僅有 1項時需除外 AMR。Niederhaus等［9］研究顯示，Ⅰ類DSA與C4d染色相關性要好于Ⅱ類DSA。高滴度的Ⅰ類DSA與彌漫的C4d陽性相關。在此項研究中并未顯示混合性排斥反應和AMR相較TCMR有較差的預后。根據(jù)組織結構的變化，AMR分為3級：① Ⅰ級移植胰腺結構完整，混合型炎細胞浸潤，罕見腺泡細胞損傷；② Ⅱ級結構大部分保存，間隔內(nèi)混合型炎細胞浸潤，毛細血管擴張，毛細血管炎，充血，腺泡細胞脫失，紅細胞溢出。③ Ⅲ級結構破壞，炎癥基礎上出現(xiàn)，間質(zhì)出血，多灶性/融合性壞死，動靜脈壁壞死及血栓形成。

4.3 慢性排斥反應/移植物纖維化：胰腺的慢性排斥反應表現(xiàn)為纖維間隔的增寬，進行性纖維化，移植萎縮的腺泡小葉間出現(xiàn)大范圍的纖維化區(qū)域。隨著移植物硬化的進行性發(fā)展，外分泌部小葉結構破壞，增生的纖維母細胞束隨機分布于腺泡間，最終外分泌部完全消失。移植物硬化分級：移植物硬化組織學分級與預后相關。嚴重的纖維化預示移植器官功能保留時間有限。根據(jù)硬化面積所占比例將其分為3級：① Ⅰ級間質(zhì)纖維化面積＜30%穿刺面積。小葉中央?yún)^(qū)域正常。② Ⅱ級纖維化面積達30% ～ 60%，外周帶外分泌部萎縮，中央?yún)^(qū)可見腺泡周圍纖細的纖維結締組織。③ Ⅲ級纖維化達到穿刺面積的60%以上，殘存腺泡呈島樣分布。移植物血管病與纖維化程度密切相關，但并不用于移植物硬化分級，同樣，內(nèi)分泌性胰島的評估也不被用于分級，因為胰島的消失對于移植器官的纖維化不具有預測意義。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 移植物血栓形成：可導致非免疫性的移植物失功。血栓形成可見于幾種情況：基本正常的胰腺，與急性細胞介導排斥反應相關的血管損傷的結果，晚期移植物血栓形成可能跟急性/慢性排斥反應的血管損傷有關，也可以是非免疫性的（動脈粥樣硬化）。

4.4.2 缺血性胰腺炎：移植后早期發(fā)生的胰腺炎常繼發(fā)于缺血性損傷，缺血導致細胞結構溶解，內(nèi)容溢出引發(fā)急性炎癥。

4.4.3 移植后感染性胰腺炎/胰腺周圍炎、周圍膿腫。感染所致的腹腔積液常常需要開腹探查和清創(chuàng)引流。胰腺周圍炎常見于移植后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，患者有臨床感染的證據(jù)，結合微生物學的檢測可以與急性排斥反應相鑒別。

4.4.4 病毒感染：巨細胞病毒感染與急性胰腺排斥反應的臨床表現(xiàn)無區(qū)別，如血清淀粉酶和脂肪酶升高。同樣，組織學表現(xiàn)也極為相似，均表現(xiàn)為中-重度腺泡的淋巴細胞浸潤［10］。因此對于活檢標本，無論臨床表現(xiàn)如何，均應仔細尋找是否存在病毒感染所致的細胞學改變。EB病毒相關的移植后淋巴組織增殖性疾病，表現(xiàn)非常廣泛，從良性的增生到惡性淋巴瘤樣病變。此時移植器官的活檢不具有診斷價值。

4.4.5 十二指腸移植?。阂浦彩改c的急性排斥反應通常與胰腺排斥反應同時發(fā)生，也可單獨發(fā)生。膀胱鏡下活組織檢查可以判斷排斥的發(fā)生并進行嚴重程度的分級，同時可以發(fā)現(xiàn)其他非免疫性疾病，如缺血、感染、腫瘤等。

胰腺移植病理活檢診斷仍然是個新鮮的領域。組織學一直是被認為是評估排斥反應的金標準。Banff會議制定的分類標準及指南不斷被修正和更新，為評估排斥反應提供了標準化的定義。但一些診斷上的難題仍然存在，同時觀察者之間缺乏重復性。近來關于分子生物學的一些研究顯示，分子生物學相比組織學更符合臨床判斷［11］。在一些交界病變的判斷上，仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。此時良好的取材和精確的組織學分析將為診斷難題提供更準確的信息。