楊萌萌，戴紅英*，牛兆園，惠雅夢

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266100）

血管瘤是由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成的常見于皮膚和軟組織內(nèi)的先天性良性腫瘤或血管畸形。臨床上主要分為毛細(xì)血管血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。毛細(xì)血管瘤是由大量交織、擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成。表現(xiàn)為鮮紅或紫紅色斑塊。其中大多數(shù)發(fā)生于顏面皮膚、皮下組織及口腔黏膜、如舌、唇、口底等組織，少數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)或深部組織，發(fā)生于盆腔內(nèi)極其罕見。本文就盆腔毛細(xì)血管瘤誤診為卵巢癌1例患者進(jìn)行分析。

1 一般資料

患者女，74歲，患者因“腹脹1月余，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天”入院?；颊?月開始自覺腹脹不適，伴食欲下降，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐。3天前于我院就診行全腹CT結(jié)果示：大網(wǎng)膜片絮狀密度增高，大網(wǎng)膜增厚并大量腹水，腹腔內(nèi)見水樣密度影。盆腔內(nèi)見囊實(shí)性腫塊影，大小約90*78 mm，盆腔內(nèi)大量水樣密度影。檢查婦科超聲示：盆腔偏右見8.4x5.8x6.5cm囊實(shí)性回聲團(tuán)塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，周邊探及點(diǎn)狀血流信號，大量腹水。診斷意見：盆腔偏右側(cè)囊實(shí)性包塊，卵巢癌可能性大，腹水。門診以“盆腔包塊性質(zhì)待診：卵巢癌？”收入院?；颊咂剿?zé)o頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，輕度胸悶，憋氣，無腹痛，無陰道流血、流液，尿頻、尿急，無肛門墜脹感。既往史：高血壓病史30余年，最高190/100 mmHg，口服降壓藥物（吲達(dá)帕胺 2.5mg qd）控制血壓在130/90 mmHg，糖尿病史10余年，口服二甲雙胍（2片 Bid，）控制血糖在7～9 mmol/L，26年前于外院行全子宮切除術(shù)+左側(cè)附件切除術(shù)（自訴，未見外院病例）。入院診斷：盆腔腫物性質(zhì)待診：卵巢癌？高血壓（III級，很高危）、2型糖尿病。查體：T：36.1℃，P：90次/分，R：18次/分，BP136/79 mmHg。婦科查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。腹部膨隆，液波震顫陽性。雙合診：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，盆腔捫及不清。輔助檢查CA125：3300U/ml。其余腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。為明確盆腔腫物性質(zhì)，于2018-10-29日行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，必要時給予先期化療后再行手術(shù)治療。穿刺術(shù)后病理為：（右附件腫塊穿刺）鏡下為少許纖維結(jié)締組織，內(nèi)見少量胞漿透亮細(xì)胞，核少，無異型，傾向性索間質(zhì)細(xì)胞（組織少）。考慮腫物來源于卵巢可能性大，但現(xiàn)性質(zhì)不明確。后再次行腹水穿刺，以明確腫瘤性質(zhì)，腹水術(shù)后病理：（腹水）涂片內(nèi)未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞?；颊吒黜?xiàng)檢查結(jié)果無法確診為卵巢癌。于2018-11-5日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)見大量淡黃色腹水，緩慢放出約6000 mL，查盆腔偏右側(cè)見一囊實(shí)性腫物，直徑約10 cm，包膜完整，與后腹膜側(cè)腹壁及腸管廣泛致密粘連，無法完全分離，大網(wǎng)膜未見明顯結(jié)節(jié)，子宮及附件缺如，盆腔內(nèi)未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。腸管及腹膜未見明顯結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍病理示：（盆腔包塊）傾向于性索-間質(zhì)腫瘤，伴廣泛水腫、壞死。術(shù)中給予盆腔包塊及大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后病理：術(shù)后病理：（盆腔包塊）梭形細(xì)胞腫瘤伴廣泛水腫及退變壞死，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮為血管源性腫瘤，毛細(xì)血管瘤。

2 討 論

卵巢癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病隱匿。由于早期卵巢癌并無典型癥狀，同時目前臨床也無方便快捷的診斷方法，且大部分人群缺少日常疾病普查習(xí)慣，導(dǎo)致許多患者確診時已為晚期[1]?；颊叩呐R床表現(xiàn)不明顯，主要臨床表現(xiàn)為：（1）一般無明顯腹痛，可常感下腹部不適；（2）當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥如蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染時可出現(xiàn)下腹部疼痛；（3）部分病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；（4）如腫瘤嵌頓于盆腔，可引起尿頻、便秘（5）巨大卵巢腫瘤壓迫膈肌或出現(xiàn)胸腹水時可出現(xiàn)呼吸困難、心悸；（6）晚期患者常出現(xiàn)食欲不振、消化不良等消化道癥狀，有腹水時可出現(xiàn)腹脹。行婦科超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)見邊界不清包塊，盆腔腫物穿刺即可明確診斷。而血管瘤是由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成的常見于皮膚和軟組織內(nèi)的先天性良性腫瘤或血管畸形，多見于嬰兒出生時或出生后不久。臨床上主要分為毛細(xì)血管血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。毛細(xì)血管瘤是由大量交織、擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成。表現(xiàn)為鮮紅或紫紅色斑塊。鏡下主要表現(xiàn)為：極度擴(kuò)張?jiān)錾拿?xì)血管，毛細(xì)血管形態(tài)與正常毛刺血管多無差異[2]。其中大多數(shù)發(fā)生于顏面皮膚、皮下組織及口腔黏膜、如舌、唇、口底等組織，少數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)或深部組織，發(fā)生于盆腔內(nèi)極其罕見。盆腔內(nèi)卵巢毛細(xì)血管瘤于1988年首次由詹冠霞報道[3]。發(fā)生于盆腔內(nèi)的毛細(xì)血管瘤癥狀不典型。檢查本例患者B超提示盆腔內(nèi)見囊實(shí)性腫物伴點(diǎn)狀的血流信號，加之患者大量腹水，腫瘤標(biāo)志物明顯升高，2次穿刺病理都未能明確腫瘤性質(zhì)，上訴種種臨床癥狀及相關(guān)輔助檢查都很難與卵巢癌鑒別。但患者術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后腹水消失，體重?zé)o明顯下降，飲食睡眠可。進(jìn)而表明，盆腔內(nèi)毛細(xì)血管瘤雖然診斷困難，且各項(xiàng)檢查結(jié)果都無法與卵巢癌相鑒別，但它更傾向于一種良性腫瘤，患者的預(yù)后還是很樂觀。國內(nèi)外對盆腔毛細(xì)血管瘤的報道還是很少見，現(xiàn)在無法用單純的術(shù)前檢查明確其性質(zhì)，該病早期亦無明顯的臨床表現(xiàn)，所以，它的診斷還是還是依賴于術(shù)后病理。

從本例患者的整個診療過程中，可見該患者的臨床癥狀、術(shù)前相關(guān)輔助檢查都無法明確腫瘤的性質(zhì)。術(shù)后病理才是確診腫瘤性質(zhì)的關(guān)鍵。對于某些疑難雜癥，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，以明確診斷。