楊 歡

（江蘇省蘇州市常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院），江蘇 蘇州 215500）

經(jīng)查閱大量臨床資料，對(duì)早產(chǎn)兒的定義、并發(fā)癥、常規(guī)護(hù)理措施等；不同體位對(duì)早產(chǎn)兒的影響等等作出了以下探討，內(nèi)容如下：90例患兒按隨機(jī)數(shù)字表分組法分為1組（0°仰臥位）、2組（30°仰臥位）、3組（0°側(cè)臥位）、4組（30°側(cè)臥位）、5組（0°俯臥位）及6組（30°俯臥位），各組15例，體位對(duì)AOP的影響HOP主要與早產(chǎn)兒腦干神經(jīng)元功能不成熟呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善等有關(guān)。本研究顯示6組受試對(duì)象中只有仰臥位組的2例患兒出現(xiàn)AOP，其胎齡31 W～35 W，體重I卯一l，77 kg。發(fā)生hOP時(shí)，HR波動(dòng)在80～90次/mia、R渡動(dòng)在16～26次／rain、SpO，波動(dòng)范圍64%～90%。AOP發(fā)生與胎齡及體重等相關(guān)，胎齡越小、體重越輕，出現(xiàn)AOP可能性越大。本研究hOP病例數(shù)低于華聚清的報(bào)道。主要原因：①本研究納入對(duì)象平均胎齡3469w，平均出身體質(zhì)量2.08 kg，低胎齡、低體重兒少。②俯、側(cè)臥位時(shí)肺通氣／血流比值合適，增加血氧飽和度，減少低氧血癥發(fā)生，從而減少AOP的發(fā)生③腹內(nèi)壓下降和橫膈活動(dòng)增加，胸廓的濟(jì)調(diào)性較好，改善了動(dòng)脈氧合；④胃排空快，減少胃食管反流，從而減少AOP的發(fā)生。33體位對(duì)胃潴留的影響早產(chǎn)兒胃呈水平位，容量小。食管賁門括約肌松馳，幽門括約肌發(fā)育不完善，胃腸蠕動(dòng)能力弱，易發(fā)生胃食管反流及誤吸。本研究顯示30。俯、側(cè)、仰臥位組早產(chǎn)兒胃潴留量小于0。仰、側(cè)臥位。其主要機(jī)制：此時(shí)胃食管連接處位于胃的最上方，由于重力作用，胃內(nèi)容物排空快，減少了胃潴留。綜上所述，俯臥位可改善肺活量，有利于早產(chǎn)兒砰吸系統(tǒng)發(fā)育，減步hOP發(fā)生。同時(shí)俯臥位、30。仰臥位及30。側(cè)臥位可加速胃排空及減少早產(chǎn)兒胃食管反流發(fā)生，改善胃腸功能，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。但俯臥位時(shí)需加強(qiáng)巡視，以免口鼻部受壓影響呼吸。值得注意的是.如早產(chǎn)兒長(zhǎng)期固定一種體位，可致頭顱形態(tài)改變，影響日后轉(zhuǎn)頭、翻身等運(yùn)動(dòng)，使其視野范圍變窄，甚至影響小腦發(fā)育。因此提倡早產(chǎn)兒采取多種睡眠姿勢(shì)（包括仰臥、俯臥、側(cè)臥），更利于其生＆發(fā)育。本研究只對(duì)早產(chǎn)兒6b內(nèi)采取不同體位及床角度時(shí)的HR、R、SpO、AOP、胃潴留進(jìn)行了研究，且病例來源局限于本院新生兒病區(qū)，至于不同體位護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒身心發(fā)育的遠(yuǎn)期影響等有待進(jìn)一步多中心、大樣本臨床研究評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月我院新生兒料收治的90例早產(chǎn)兒，男性55例，女性35例，受試者胎齡34～37 w。出生體重1.11～2.5kg，1 min、5 min Apgar評(píng)分8～10分者為研究對(duì)象。排除伴顱內(nèi)出血、貧血、重度缺血缺氧性腦病、先天性心臟病，需CPAP或呼吸機(jī)輔助呼吸、周期性呼吸的患兒、新生兒窒息復(fù)蘇后、肺部疾病、敗血癥、先天性發(fā)育異常及胃腸道功能異常的早產(chǎn)兒。90例患兒按隨機(jī)數(shù)字表分組法分為1組（0°仰臥位）、2組（30°仰臥位）、3組（0°側(cè)臥位）、4組（30°側(cè)臥位）、5組（0°俯臥位）及6組（30°俯臥位），各組15例，6組患兒一般資料：性別、胎齡（孕周）、出身體質(zhì)量（kg）、受試日齡（h）及Apgar評(píng)分、高危因索差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 護(hù)理措施

（1）防止感染

除專門照看孩子的人（母親或奶奶）外，最好不要讓其他人走進(jìn)早產(chǎn)兒的房間，更不要把孩子抱給外來的親戚鄰居看。專門照看孩子的人，在給孩子喂奶或做其他事情時(shí)，要換上干凈清潔的衣服（或?qū)Ｓ玫南菊忠拢?，洗凈雙手。母親患感冒時(shí)應(yīng)戴口罩哺乳，哺乳前應(yīng)用肥皂及熱水洗手，避免交叉感染。

（2）注意保暖

對(duì)早產(chǎn)兒要注意保溫問題，但保溫并不等于把孩子捂得嚴(yán)嚴(yán)的，在家庭護(hù)理中，室內(nèi)溫度要保持在24～28℃，室內(nèi)相對(duì)濕度55%～65%之間，如果室內(nèi)溫度達(dá)不到，可以考慮用暖水袋給孩子保溫，但千萬注意安全。嬰兒體溫應(yīng)保持在36～37℃，上、下午各測(cè)體溫1次如最高體溫或最低體溫相差1℃時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的措施以保證體溫的穩(wěn)定。當(dāng)嬰兒體重低于2.5千克時(shí)，不要洗澡，可用食用油每2～3天擦擦嬰兒脖子、腋下、大腿根部等皺褶處。若體重3千克以上，每次吃奶達(dá)100毫升時(shí)，可與健康新生兒一樣洗澡。但在寒冷季節(jié)，要注意洗澡時(shí)的室內(nèi)溫度和水溫。

（3）精心喂養(yǎng)

早產(chǎn)兒更需要母乳喂養(yǎng)。因?yàn)樵绠a(chǎn)母親的奶中所含各種營養(yǎng)物質(zhì)和氨基酸較足月兒母乳多，能充分滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求：而且早產(chǎn)母親的奶更利于早產(chǎn)兒的消化吸收，還能提高早產(chǎn)兒的免疫能力，對(duì)抗感染有很大作用。所以媽媽一定要有信心，相信自己的乳汁最適合喂養(yǎng)孩子，要想辦法讓孩子吃到母乳，或者想辦法讓孩子出院后吃到母乳。母親要盡可能地與早產(chǎn)兒接觸，如孩子住院的醫(yī)院有母嬰同室病房，媽媽一定要陪伴孩子住入母嬰同室病房。對(duì)不能吸吮或吸吮力弱的孩子，媽媽要按時(shí)擠奶（至少每三小時(shí)擠一次），然后將擠出來的奶喂嬰兒。

（4）嬰兒撫觸

撫觸給孩子帶來的觸覺上的刺激會(huì)在孩子大腦形成一種反射，這時(shí)孩子的眼睛、手腳跟著活動(dòng)起來，當(dāng)這種腦細(xì)胞之間的聯(lián)系和活動(dòng)較多時(shí)，就促進(jìn)了孩子智力的發(fā)育。還有一個(gè)好處是孩子可以減少哭鬧，可以更好地睡眠。而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增強(qiáng)。

有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系：①體溫下降到35℃以下，或上升到38℃以上，采取相應(yīng)的升溫或降溫措施后，仍沒有效果者；②咳嗽、吐白沫、呼吸急促時(shí)；③吃奶驟減，臉色蠟黃，哭聲很弱時(shí)；④突然發(fā)生腹脹時(shí)；⑤發(fā)生痙攣、抽搐時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，方差齊（P＞0.05）.取F值，組間比較用LSD法。方差不齊則采用Welch檢驗(yàn)，取F值，組間比較用dunnett§T3法。

2 研究結(jié)果

2.1 各組患兒HR、R、SPO

比較分別見表1、表2。

表1 6組患兒6hHR比較[次/min，

表1 6組患兒6hHR比較[次/min，

images/BZ_80_236_1119_2240_1184.png1組 15 145.9±8.34 148.4±7.02 148.4±7.02 144.3±8.57 143.4±5.94 142.7±6.38 2組 15 142.3±21.5 133.3±1.94 132.4±2.82 144.2±1.13 130.8±3.44 13.0±4.10 3組 15 144.8±3.25 144.5±1.61 144.5±4.61 145.1±1.33 139.6±4.17 143.6±2.9 4組 15 144.5±2.92 134.8±3.8 134.8±3.8 144.2±1.29 131.4±4.60 131.1±5.73 5組 15 144.5±5.27 133.6±1.63 133.6±1.63 145.5±1.12 130.8±4.13 129.9±2.83 6組 15 139.9±7.9 133.8±1.78 133.8±1.78 129.4±4.84 144.4±1.19 128.6±4.84 F組 1.94 23.8699 30.942 F值 1.891 26.014 11.352 P值 0.089 0.119 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 6組患兒6hR比較[次/min，

表2 6組患兒6hR比較[次/min，

images/BZ_80_236_1847_2241_1911.png1組 15 47.03±3.78 47.06±6.09 49.88±4.17 46.64±3.58 47.70±2.36 46.86±2.93 2組 15 46.17±3. 2 46.46±6.27 36.58±6.27 136.5±2.21 36.03±2.37 35.05±2.47 3組 15 46.18±4.12 46.91±5.79 47.53±4.63 46.91±3.86 45.61±2.85 45.61±2.85 4組 15 46.61±3.69 47.02±5.79 37.10±2.21 37.85±2.14 35.98±2.9 34.65±2.34 5組 15 46.25±3.8 46.08±6.37 36.53±2.26 38.36±2.04 36.92±2.95 35.05±2.44 6組 15 45.44±5.49 45.31±5.52 36.22±2.65 37.91±2.00 36.14±2.99 35.10±2.68 F組 0.277 0.159 29.566 51.880 74.728 F值 38.585 P值 0.924 0.977 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

早產(chǎn)兒的胃容量偏小，無法攝入足夠的食物，一旦進(jìn)食量過多又容易出現(xiàn)嘔吐，同時(shí)其嘔吐反射不良，食管賁門括約肌功能不佳和吸吮、吞咽反射不良，則極易出現(xiàn)吸入性肺炎的危險(xiǎn)[1]。而且由于早產(chǎn)兒出生時(shí)具有不同程度的缺氧存在導(dǎo)致腸道血流減少，易出現(xiàn)喂食耐受性不良；進(jìn)食不足也引起早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良；而肺功能不良，血氧含量低也會(huì)加重胃腸道缺血缺氧進(jìn)而影響早產(chǎn)兒的胃腸功能。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，其器官功能低下，早產(chǎn)兒的生活適應(yīng)能力及抵抗力差。往往由于吸吮能力低下，括約肌松弛及吞咽困難的原因，喂養(yǎng)后極易出現(xiàn)溢乳、嗆奶等，而即使吸收進(jìn)入腸道后又由于喂食耐受性不良而發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥。這些原因無疑都增加了早產(chǎn)兒的死亡率，因此合理喂養(yǎng)，早期有效的營養(yǎng)支持研究，是降低圍產(chǎn)期死亡率，增加早產(chǎn)兒的存活率，提高新生兒未來生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

胃食管返流是早產(chǎn)兒最普遍存在的問題，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹等臨床癥狀，前面已經(jīng)提到胃食管返流可以引起呼吸暫停、吸入性肺炎等癥狀從而增加早產(chǎn)兒的圍產(chǎn)期死亡率。由于新生兒最多的時(shí)間是平躺著，因此胃內(nèi)容物更容易接近賁門處再加上食管賁門括約肌功能不佳，因此通過改變體位致使客觀上胃內(nèi)容物不易從賁門處返流成為一種有意義的治療方法。姚文秀等[2]通過分組的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行體位干預(yù)后，胃食管返流的發(fā)生具有明顯的減少，她們發(fā)現(xiàn)在俯臥位時(shí)，無論是胃食管返流發(fā)生的數(shù)量還是持續(xù)的時(shí)間均較仰臥位顯著減少。韓林林[3]的研究同樣證明了這一點(diǎn)。

傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒護(hù)理體位主要采取仰臥位，而與之相比較，俯臥位更貼近胎兒在母體內(nèi)的體位，因此更能使得早產(chǎn)兒身心舒適和情緒安靜，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在歐美、日本等一些醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房則大多采用俯臥位。有研究表明[4]早產(chǎn)兒采取俯臥位后有多種生理方面的益處，早期將俯臥位應(yīng)用于早產(chǎn)兒的護(hù)理中是具有重大治療意義的干預(yù)手段，相關(guān)內(nèi)容可參考相關(guān)的綜述，其從各方面詳細(xì)描述了俯臥位在早產(chǎn)兒生理方面的益處。在預(yù)防早產(chǎn)兒嘔吐、改善其胃腸功能、增加早產(chǎn)兒營養(yǎng)方面，俯臥位更是具有良好的護(hù)理效果。張躍娟通過對(duì)67例暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組在每次喂哺后均輔以俯臥位，同時(shí)觀察患兒胃排空能力，并與對(duì)照組相比較發(fā)現(xiàn)俯臥位胃排空效果明顯優(yōu)于仰臥位，能明顯改善早產(chǎn)兒的消化功能，俯臥位是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中可采用的適宜體位。王菊等通過隨機(jī)分組的方法比較了48例早產(chǎn)兒在采取俯臥位后其嘔吐發(fā)生的次數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)采取俯臥位的24例早產(chǎn)兒其發(fā)生嘔吐的次數(shù)明顯低于常規(guī)組，可有效改善患兒的胃腸功能。而侯天霞在比較觀察84例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后體位與早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的關(guān)系后，發(fā)現(xiàn)俯臥位組早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)明顯加快，而且由于采取俯臥位的早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)少，能量消耗低，不易出現(xiàn)嘔吐等更有利于營養(yǎng)的吸收。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在對(duì)早產(chǎn)兒采用俯臥位后由于自身重力及床墊的支持作用，增大了腹壓，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕腹脹并減輕胃潴留，減少其嘔吐發(fā)作，由于能使早產(chǎn)兒能盡早適應(yīng)食物，則同時(shí)也促進(jìn)了其腸道內(nèi)各種消化酶的分泌和腸道功能的完善，有效增加體重，減少住院天數(shù)。俯臥位時(shí)早產(chǎn)兒安靜睡眠時(shí)間長(zhǎng)，有利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是消化系統(tǒng)的早期成熟具有更重大的意義。但是需要注意的是由于嬰幼兒還沒有自我調(diào)整能力，俯臥位時(shí)早產(chǎn)兒易于將口鼻俯于床面而引起窒息及猝死，所以護(hù)理過程中必須做到嚴(yán)密觀察，定時(shí)側(cè)臥頭部，降低窒息及猝死情況的發(fā)生。總之，本研究認(rèn)為俯臥位是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中可采取的良好體位，適宜在臨床廣泛推廣應(yīng)用。