謝龍濤

摘要：醫(yī)保已成為醫(yī)院資金補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源，如何做好醫(yī)保患者收入、工作量等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及醫(yī)保質(zhì)量管理等工作是醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的重要課題。本文針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保財(cái)務(wù)工作存在的問(wèn)題、醫(yī)保財(cái)務(wù)核算體系構(gòu)建、管理工作建議等進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保;財(cái)務(wù)管理

當(dāng)前，隨著城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度的穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)保參保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)[2016]78號(hào)）中明確提出“……到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。由此看出，醫(yī)院收治患者人次中由第三方付費(fèi)的比例將達(dá)到95%以上，而自費(fèi)患者的比例不超過(guò)5%，毫無(wú)疑問(wèn)醫(yī)保已成為醫(yī)院資金補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源。

在此背景下，如何做好醫(yī)?；颊呤杖?、工作量等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及醫(yī)保財(cái)務(wù)質(zhì)量管理等工作是醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的重要課題。醫(yī)?；颊呤杖?、統(tǒng)籌金等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作專(zhuān)業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)，有一定工作難度，但準(zhǔn)確進(jìn)行醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析工作對(duì)醫(yī)保管理乃至醫(yī)院管理都有著重要的意義，具體表現(xiàn)在：一是準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌金發(fā)生、回款、超支情況，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益核算提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù);二是統(tǒng)計(jì)醫(yī)院醫(yī)?；颊呤杖搿⒐ぷ髁肯鄳?yīng)數(shù)據(jù)可在醫(yī)院內(nèi)外進(jìn)行縱向、橫向比較分析，為醫(yī)院工作發(fā)展方向定位決策提供支持;三是統(tǒng)計(jì)醫(yī)保工作中違規(guī)收入數(shù)據(jù)，分析原因，通過(guò)向臨床科室、職能部門(mén)反饋，避免或杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，維護(hù)醫(yī)生、醫(yī)院利益不受損失;四是統(tǒng)計(jì)病種收入、工作量等數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)增減情況，為病種付費(fèi)等支付方式改革提供數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中迫切解決的的重要內(nèi)容之一。

一、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作現(xiàn)狀

自職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，多數(shù)醫(yī)院成立醫(yī)保管理部門(mén)，最初的醫(yī)保管理部門(mén)有的作為單獨(dú)部門(mén)，有的將其掛靠在醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科，甚至有的由保衛(wèi)科、后勤科負(fù)責(zé)管理。由于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起步較晚、有關(guān)配套建設(shè)尚不健全等原因，目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作普遍存在著管理服務(wù)職能模糊、地位與角色尷尬、管理服務(wù)體制混亂等問(wèn)題[1]，再加上各醫(yī)院對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)、重視程度不同造成各家醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)管理內(nèi)容、效果存在差異，如從工作職能上有的僅管理政策，即政策的上傳下達(dá)，而有的除包括醫(yī)保政策上傳下達(dá)外還包括醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌金（醫(yī)院代患者墊付的金額，下同）賬務(wù)管理、與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系溝通索要回款、與醫(yī)院財(cái)務(wù)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核對(duì)統(tǒng)籌金等工作。

2014年12月31日中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）》規(guī)定了醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)有：健全規(guī)章制度、組織宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保收入分析、質(zhì)量管理控制等七大職責(zé)[2]，而做好醫(yī)保收入統(tǒng)計(jì)及分析是其中的重要職責(zé)之一。

醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作就是圍繞醫(yī)保收入統(tǒng)計(jì)、分析等開(kāi)展工作，具體包括：醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌金明細(xì)賬（會(huì)計(jì)科目為應(yīng)收醫(yī)療款）管理，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保超支等各類(lèi)扣款統(tǒng)計(jì)、分析，醫(yī)?；颊吖ぷ髁俊⑹杖霐?shù)據(jù)分析，病種收入統(tǒng)計(jì)及分析、對(duì)結(jié)算窗口醫(yī)保患者統(tǒng)籌金結(jié)算情況的檢查等工作。

（二）醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作存在的問(wèn)題

當(dāng)前由于國(guó)家主管部門(mén)相關(guān)規(guī)定、醫(yī)院對(duì)醫(yī)保重視程度及醫(yī)院內(nèi)部管理上的不同等原因，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作在核算中還存在如下問(wèn)題：

1.醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作在定點(diǎn)醫(yī)院并無(wú)統(tǒng)一的管理模式，醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)和人員有的歸屬于財(cái)務(wù)部門(mén)，有的歸屬于醫(yī)保部門(mén)[3]，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中也沒(méi)有涉及醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，國(guó)家主管部門(mén)還沒(méi)有針對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)制度作統(tǒng)一規(guī)范、規(guī)定，基本上是各家醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作各自制定;

2.各家醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作重視程度尚可，但對(duì)醫(yī)保部門(mén)財(cái)務(wù)工作職能未引起足夠重視，也沒(méi)有發(fā)揮其相應(yīng)作用;

3.醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)明細(xì)賬與醫(yī)院財(cái)務(wù)總賬數(shù)據(jù)按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度進(jìn)行日常管理，但醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)的財(cái)務(wù)明細(xì)賬管理上沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，可能造成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與實(shí)際墊付數(shù)據(jù)不符，如由于有的醫(yī)院特別是綜合醫(yī)院患者身份來(lái)源種類(lèi)多，醫(yī)院為患者墊付的類(lèi)別多、回款頻率高、結(jié)算量大，可能出現(xiàn)明細(xì)賬數(shù)據(jù)與實(shí)際墊付金數(shù)據(jù)不一致而造成財(cái)務(wù)信息失真;

4.各家醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析沒(méi)有統(tǒng)一模板，醫(yī)保財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)不系統(tǒng)、不規(guī)范，沒(méi)有展現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作，也未全面、客觀提供醫(yī)保分析數(shù)據(jù)，沒(méi)能發(fā)揮醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的參謀作用。另外，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的多樣性，使各醫(yī)院之間無(wú)法進(jìn)行橫向比較，不能滿足對(duì)同地區(qū)同類(lèi)數(shù)據(jù)的研究分析。

二、醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作體系設(shè)想

鑒于醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的重要性，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合筆者所在單位工作實(shí)際，為確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作順利開(kāi)展，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)工作管理水平，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作有序、規(guī)范，醫(yī)保財(cái)務(wù)工作可從以下兩大部分進(jìn)行開(kāi)展：

（一）制定醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法中包括醫(yī)保財(cái)務(wù)核算內(nèi)容，崗位設(shè)置及崗位職責(zé)，賬務(wù)管理規(guī)定，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，數(shù)據(jù)通報(bào)時(shí)間、范圍等相應(yīng)內(nèi)容。

該辦法是醫(yī)保財(cái)務(wù)核算的具體規(guī)范，是確保核算正規(guī)化的根本保證，各醫(yī)院可根據(jù)各自具體職能制定本單位財(cái)務(wù)管理辦法。

（二）設(shè)置專(zhuān)門(mén)崗位，明確崗位工作內(nèi)容及具體工作方法

根據(jù)單位內(nèi)部控制不相容職務(wù)內(nèi)部牽制原則，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際工作，醫(yī)保財(cái)務(wù)工作設(shè)置2-3個(gè)崗位，分別為：賬務(wù)管理崗位、結(jié)算材料報(bào)送回款及對(duì)賬崗位、結(jié)算數(shù)據(jù)分析崗位，上述崗位的工作主要內(nèi)容及具體工作方法為：

1.賬務(wù)管理崗位

具體內(nèi)容包括醫(yī)院統(tǒng)籌金發(fā)生及收回金額的核對(duì)、登記等賬務(wù)工作，月底做出各類(lèi)別余額與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)總賬對(duì)賬，及時(shí)調(diào)整因社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣款造成的賬戶差額，確保賬賬相符;對(duì)統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例增減及余額變化進(jìn)行相應(yīng)分析。

本崗位負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)籌金明細(xì)賬（應(yīng)收醫(yī)療款），其具體管理和醫(yī)院財(cái)務(wù)賬務(wù)管理規(guī)定、方法相同，不再贅述。但要注意兩個(gè)問(wèn)題：一是該崗位需定期和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，但社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不對(duì)醫(yī)院先行代患者墊付的統(tǒng)籌金進(jìn)行賬務(wù)處理（掛賬），一般采取以患者具體費(fèi)用為單位進(jìn)行逐一結(jié)算，匯總后根據(jù)醫(yī)?；鹎闆r向醫(yī)院直接撥付統(tǒng)籌金，故醫(yī)院統(tǒng)籌金賬戶數(shù)據(jù)無(wú)法和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐一核對(duì)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不出具對(duì)賬材料;二是各賬戶之間不僅要賬賬相符，還要做到賬實(shí)相符。因醫(yī)院可能涉及到的患者統(tǒng)籌金類(lèi)別太多，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付款方式較為特殊，其支付醫(yī)院的款項(xiàng)中可能要扣除病種超支、總額超支、不合理扣款、保證金等不同項(xiàng)目，賬簿余額中包含內(nèi)容比較復(fù)雜，做到賬實(shí)相符不是太容易，故各類(lèi)別余額均要附明細(xì)報(bào)表，該表需將賬戶余額分解到每一位患者，使明細(xì)表匯總數(shù)調(diào)整后與賬戶余額一致，確?？傎~與明細(xì)賬賬實(shí)相符。

2.結(jié)算材料報(bào)送、回款及對(duì)賬崗位

包括核對(duì)各類(lèi)別患者結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，收集整理結(jié)算材料，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定整理后及時(shí)報(bào)送各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并收回醫(yī)院之前代墊的統(tǒng)籌金，做好報(bào)送、收回材料數(shù)據(jù)的登記、核對(duì)工作。

該崗位要求工作人員每天均要核對(duì)、整理醫(yī)院留存的結(jié)算材料，按照要求按時(shí)將結(jié)算材料報(bào)送各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

本崗位需設(shè)置主要工作報(bào)表三套：一是建立醫(yī)院發(fā)生的患者統(tǒng)籌金明細(xì)表;二是建立上報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)患者統(tǒng)籌金明細(xì)表;三是建立各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥款明細(xì)表。月底上述三套報(bào)表相互一一核對(duì)后，根據(jù)結(jié)果再做出三套報(bào)表，分別為：未上報(bào)社保局患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細(xì)表、已上報(bào)未撥款患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細(xì)表、未上報(bào)已撥款患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細(xì)表。

以上報(bào)表均是以類(lèi)別為單位、按不同患者設(shè)計(jì)，其內(nèi)容一般包括患者信息、類(lèi)別、患者收入、醫(yī)院統(tǒng)籌金金額、結(jié)算時(shí)間等。

上述不同月份對(duì)賬結(jié)果匯總后，可清晰呈現(xiàn)出醫(yī)院統(tǒng)籌金、回款、未回款數(shù)據(jù)明細(xì)信息，極大方便了財(cái)務(wù)人員賬戶數(shù)據(jù)核對(duì)，也方便了醫(yī)院全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)院為患者墊付的統(tǒng)籌金及余額等相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.數(shù)據(jù)分析崗位

該崗位具體從工作量、醫(yī)保收入、統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例等項(xiàng)目入手，按月、季、年進(jìn)行按月統(tǒng)計(jì)、季度及年度分析。通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，分析各數(shù)據(jù)變化原因，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保工作參謀。

針對(duì)常規(guī)分析內(nèi)容，計(jì)算出出院人次、醫(yī)?；颊叽尉杖?、每人次統(tǒng)籌金額、統(tǒng)籌比例等相應(yīng)指標(biāo)，具體可根據(jù)醫(yī)院、臨床科室、患者三個(gè)層面設(shè)置不同費(fèi)別醫(yī)保患者工作量、收入、統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例等數(shù)據(jù)匯總及明細(xì)報(bào)表。通過(guò)采取比較分析法、因素分析法、結(jié)構(gòu)分析法等技術(shù)方法[4]對(duì)工作量、收入、統(tǒng)籌金等項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比分析，根據(jù)數(shù)據(jù)變化結(jié)果剝繭抽絲、層層遞進(jìn)，直到查找到最終原因，并分析總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、提示存在的問(wèn)題，提出切實(shí)可行的措施或建議[4]，以文字、圖表等多種方式形成綜合分析報(bào)告報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。另外，針對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)個(gè)別異常數(shù)據(jù)、個(gè)別指標(biāo)異常變化不定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)分析，以監(jiān)督可能存在的舞弊或錯(cuò)誤的發(fā)生。

三、下一步工作建議

由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作職能定位不同，各醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作具體內(nèi)容可能存在差異，完全要求所有醫(yī)院均采取同一種方法亦無(wú)必要。但醫(yī)保財(cái)務(wù)工作就是為了醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)院管理提供及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)保決策信息，為醫(yī)院醫(yī)保管理保駕護(hù)航，現(xiàn)針對(duì)下一步醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作具體開(kāi)展提出如下建議：

（一）醫(yī)院層面明確醫(yī)保辦工作職責(zé)職能，其中應(yīng)包括醫(yī)保財(cái)務(wù)工作即負(fù)責(zé)應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬賬簿管理，加強(qiáng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，督促回款，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等醫(yī)保財(cái)務(wù)工作，真正發(fā)揮財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)及時(shí)向醫(yī)院提供醫(yī)保相關(guān)決策數(shù)據(jù)、決策信息，當(dāng)好院長(zhǎng)的醫(yī)保工作助手;

（二）單獨(dú)成立或相對(duì)獨(dú)立醫(yī)保財(cái)務(wù)核算崗位，安排專(zhuān)人或兼職從事財(cái)務(wù)工作，根據(jù)內(nèi)部控制牽制原則，建議設(shè)崗2-3人，包括賬務(wù)管理、結(jié)算材料上報(bào)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析等，如兼職的需明確財(cái)務(wù)核算崗位職責(zé);

（三）應(yīng)引進(jìn)或開(kāi)發(fā)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作軟件，使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)匯總統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，逐步建立起一套賬簿管理、工作量等數(shù)據(jù)對(duì)比、均次收入等指標(biāo)體系結(jié)算系統(tǒng)，不斷提高工作效率，工作人員節(jié)省的時(shí)間用以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、抽查患者結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范，確保分析數(shù)據(jù)全面、及時(shí)。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要職責(zé)，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，做好此項(xiàng)工作，對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、降低醫(yī)?；颊邆€(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、確保醫(yī)?；鸷侠磉m用具有重要意義。醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)，創(chuàng)新工作理念，提高業(yè)務(wù)技能，為醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化、信息化發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉聰，袁濤.醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力建設(shè)芻議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017 （9）：47-50.

[2]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).關(guān)于印發(fā)《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的通知（醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)[2014]22號(hào)），[2015-01-07]

[3]榮惠英.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015，129.

[4]武廣華，于宗河.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)手冊(cè)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，395-397.