崔宜棟 李筠 許慶家 王俊濤 林俊豪 裴艷濤 朱磊

顯微外科技術(shù)是借助光學(xué)放大設(shè)備和專門的顯微外科器材對(duì)器官和組織進(jìn)行精細(xì)解剖、分離、縫合的技術(shù)，并形成與之相關(guān)聯(lián)的解剖和操作理念。顯微外科技術(shù)作為一項(xiàng)基本的臨床技能，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用到骨外科、神經(jīng)外科、血管外科、手外科、整形美容外科等多個(gè)外科領(lǐng)域，顯微外科技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為一門獨(dú)立的三級(jí)學(xué)科，是外科醫(yī)生的必備操作技能之一[1-2]。手足顯微外科是我院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科之一，在本科生及研究生的培訓(xùn)過程中積極開展顯微外科技能培訓(xùn)，將顯微外科技術(shù)融入骨科教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)，初步構(gòu)建顯微外科課程體系，合理設(shè)計(jì)顯微外科實(shí)習(xí)教學(xué)操作內(nèi)容，嚴(yán)格要求學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的顯微外科操作訓(xùn)練，探索出一條行之有效的教學(xué)方法。

1 教學(xué)方法

1.1 理論教學(xué)

顯微外科理論教學(xué)有完整的內(nèi)容體系，是一門獨(dú)立的三級(jí)學(xué)科，我們以本科教材《外科學(xué)》的顯微外科部分為基礎(chǔ)，參考顧玉東院士的《顯微外科基本理論與操作》，編寫適合醫(yī)學(xué)生的顯微外科基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論的培訓(xùn)教材，供學(xué)生學(xué)習(xí)使用，由淺入深，利于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)手術(shù)顯微鏡、顯微器械的使用方法，掌握顯微外科技術(shù)的基本操作技能和小血管吻合技巧。

組織高年資授課醫(yī)師對(duì)學(xué)生進(jìn)行顯微外科基本知識(shí)的授課，采用視頻和PPT 課件相結(jié)合的方式，學(xué)習(xí)顯微外科的發(fā)展歷史、顯微外科基本設(shè)備（如顯微鏡、顯微器械及顯微縫合針線）的結(jié)構(gòu)及使用方法、顯微外科基本操作技術(shù)以及操作過程中的注意事項(xiàng)。同時(shí)將一些示范性教學(xué)手術(shù)如斷指再植、皮瓣切取的手術(shù)進(jìn)制成計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)課件，使內(nèi)容更加形象和生動(dòng)。

1.2 顯微操作培訓(xùn)

制定訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生循序漸進(jìn)地按照計(jì)劃進(jìn)行顯微外科方面的操作訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)生在學(xué)完顯微外科基礎(chǔ)知識(shí)后，進(jìn)入顯微外科實(shí)驗(yàn)室，在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下進(jìn)行顯微外科操作技術(shù)的學(xué)習(xí)。顯微外科技能操作培訓(xùn)是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)保證醫(yī)學(xué)生有充足的時(shí)間訓(xùn)練。顯微外科訓(xùn)練過程按照有簡(jiǎn)入難的原則，分為三階段，循序漸進(jìn)，學(xué)員每?jī)扇藶橐唤M，互相配合共同使用一臺(tái)顯微鏡。操作訓(xùn)練內(nèi)容包括：顯微鏡的正確使用，顯微外科器械及顯微縫合材料的正確使用，小血管端端縫合模擬訓(xùn)練等。

第一階段：首先向醫(yī)學(xué)生介紹手術(shù)顯微鏡的基本構(gòu)造及操作使用方法，介紹顯微器械的種類及各個(gè)顯微器械的使用方法，然后讓醫(yī)學(xué)生熟悉顯微鏡的使用，練習(xí)正確使用顯微鑷、顯微剪刀及顯微持針器等常用器械，要求醫(yī)學(xué)生在眼睛不離開目鏡的情況下，根據(jù)需要能順利更換使用不同的顯微器械，隨后醫(yī)學(xué)生進(jìn)行橡膠手套縫合訓(xùn)練，鍛煉醫(yī)學(xué)生的手眼分離配合以及協(xié)調(diào)操作能力，熟悉顯微器械的使用方法，熟練掌握顯微外科的操作手法，養(yǎng)成良好的顯微外科操作習(xí)慣。

第二階段：離體血管吻合訓(xùn)練。選用雞中翼動(dòng)脈作為離體血管，直徑在1.0～1.5 mm，在8 倍顯微鏡下，應(yīng)用9/0 或10/0 顯微縫線吻合，注意掌握縫合時(shí)進(jìn)針和出針的角度、邊距、針距等，操作要輕柔、果斷，夾持血管外膜，避免對(duì)血管內(nèi)膜的鉗夾，避免縫針刺入對(duì)側(cè)管壁。醫(yī)學(xué)生在離體血管吻合訓(xùn)練過程中，熟練掌握顯微外科基本操作技能及操作技巧，操作過程中心平氣和，避免憋氣、單眼觀察、動(dòng)作幅度過大、過度用力握持顯微器械等不良習(xí)慣。

第三階段：大鼠尾動(dòng)脈顯微吻合訓(xùn)練。大鼠尾動(dòng)脈直徑在0.3～0.6 mm，有10～15 cm 的血管長度可供吻合，其血管管徑首尾相差不大，容易解剖，部位表淺，非常適合做血管吻合訓(xùn)練，在具備顯微外科訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)單位，選擇活體大鼠尾動(dòng)脈進(jìn)行顯微外科教學(xué)培訓(xùn)是非常好的方法。具體方法為：購買300 g 左右的的大鼠，用0.6～1.0 mL 的10%水合氯醛行腹腔內(nèi)注射麻醉，大鼠固定板固定大鼠，將大鼠尾部縱行剖開，顯露尾動(dòng)脈，每隔5 mm 可以做一個(gè)吻合口，一條鼠尾?？勺?0 多個(gè)吻合口，可以節(jié)約經(jīng)費(fèi)。

1.3 臨床實(shí)踐

注重臨床實(shí)習(xí)，在實(shí)踐中不斷提高學(xué)生臨床技能。醫(yī)學(xué)生在上臨床后，在手術(shù)中盡可能給他們提供動(dòng)手的機(jī)會(huì)。讓每一位實(shí)習(xí)學(xué)生都有機(jī)會(huì)在顯微鏡下觀察和操作。對(duì)于部分模擬訓(xùn)練結(jié)果優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生，在經(jīng)過一段時(shí)間的觀摩手術(shù)后，可以作為手術(shù)助手，協(xié)助指導(dǎo)老師完成顯微外科操作，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成對(duì)顯微外科病人的術(shù)后管理。

1.4 顯微外科技術(shù)培訓(xùn)成果考核

教學(xué)評(píng)價(jià)：（1）利用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。問卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)教學(xué)法的評(píng)價(jià)，包括學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、臨床思維是否提高，分為非常滿意，滿意，一般，差；（2）客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生考試成績(jī)，考試分為理論考試和實(shí)踐操作技能考試，滿分為100 分，理論考試占60%，操作考試占40%，其中85 分以上為優(yōu)秀，85～60 分之間為良好，60 分以下為不合格。

2 培訓(xùn)效果評(píng)估

按照顯微外科培訓(xùn)計(jì)劃，學(xué)生的顯微外科技能一步一個(gè)腳印，穩(wěn)步提高。學(xué)生對(duì)教學(xué)成果的滿意率在90%，學(xué)生考試成績(jī)優(yōu)良率在93%。大部分醫(yī)學(xué)生可在顯微鏡下獨(dú)立完成離體小血管吻合，訓(xùn)練效果顯著，學(xué)生易于接受。

3 討論

醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐技能，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，是評(píng)價(jià)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院作為一個(gè)教學(xué)醫(yī)院，十分重視學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)工作，我校學(xué)生在全國醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽中連續(xù)取得優(yōu)異的成績(jī)。隨著顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，超級(jí)顯微外科概念的提出[3]，各類外科手術(shù)已經(jīng)邁入微觀世界，顯微外科技術(shù)越來越成為外科醫(yī)生必須具備的臨床技能之一。但是，顯微外科技術(shù)性很強(qiáng)，需要外科醫(yī)生大量的練習(xí)，雖然出現(xiàn)了血管吻合器，但是手工縫合至今依然是顯微血管吻合的金標(biāo)準(zhǔn)，國際上對(duì)顯微外科培訓(xùn)非常重視[4]。對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)學(xué)生和臨床科研工作忙碌的外科醫(yī)生，學(xué)習(xí)并熟練掌握顯微外科技術(shù)可能是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)[5-6]。

在顯微外科教學(xué)培訓(xùn)過程中，老師應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)方式提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[7-8]，相比于PPT 和視頻這兩種教學(xué)方式，學(xué)生們對(duì)手術(shù)演示視頻反響更好，學(xué)生的注意力更高，更容易對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容消化吸收，教學(xué)視頻對(duì)技術(shù)難點(diǎn)和學(xué)習(xí)要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，并且可供學(xué)生們回放，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

模擬訓(xùn)練對(duì)于教育工作者來說是一個(gè)越來越重要的工具，因?yàn)樗诖龠M(jìn)提高技術(shù)水平的同時(shí)，也為學(xué)員和病人提供了一種減少風(fēng)險(xiǎn)的方法。顯微外科模擬訓(xùn)練的方法很多[9-11]，可以使用橡膠手套、細(xì)硅膠管等非生物材料，也可以采用離體血管如豬或狗的肋間血管、雞翅尖血管、雞腿血管等進(jìn)行顯微吻合。優(yōu)點(diǎn)是容易獲得，價(jià)格便宜，不需要麻醉和特殊材料等，缺點(diǎn)是離體血管無血液充盈、血管塌陷，無法進(jìn)行外膜分離等顯微外科訓(xùn)練，離體血管彈性差、不充盈、無波動(dòng)，與人的血管相差很大?；铙w動(dòng)物模型具有真實(shí)性，與人體細(xì)微解剖及局部生理環(huán)境最接近的優(yōu)點(diǎn)，只有在動(dòng)物模型上才可以進(jìn)行血管通暢性的檢測(cè)。動(dòng)物模型可以選擇兔耳或腹股溝處的血管以及大鼠的尾動(dòng)脈，其中大鼠具有動(dòng)物成本低、麻醉穩(wěn)定、易于控制，尾動(dòng)脈暴露簡(jiǎn)單、長度相對(duì)長，可以做50～60個(gè)斷面縫合，適宜所有練習(xí)者維持和提高水平[12]。但在動(dòng)物模型操作訓(xùn)練中，由于學(xué)生動(dòng)手能力較弱，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物解剖及固定方法不熟悉，再加上顯微外科操作是精細(xì)操作，學(xué)生在剛開始操作訓(xùn)練時(shí)，往往會(huì)因緊張而手部抖動(dòng)明顯，故指導(dǎo)老師應(yīng)該保持耐心，多鼓勵(lì)學(xué)生，消除學(xué)生的緊張情緒，指導(dǎo)學(xué)生順利完成顯微外科訓(xùn)練。

實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，通過調(diào)查問卷及理論考試形式，學(xué)生反饋良好。采用這種階梯訓(xùn)練方法，將顯微外科技術(shù)融入骨科臨床教學(xué)，將理論和實(shí)踐能夠有機(jī)的結(jié)合起來，提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，符合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才打好基礎(chǔ)。