電子病歷（electronic medical record，EMR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的患者記錄（computer-based patient record，CPR）。它是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門急診病歷和住院病歷[1]。病歷書寫是住院醫(yī)師的基本技能之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地一項重要的培訓項目[2-3]。病歷書寫可以體現(xiàn)住院醫(yī)師的臨床思維能力，反映了醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，為規(guī)避醫(yī)療糾紛提供有力的證據(jù)[4-5]。電子病歷的運行為病歷書寫提供了便利，如病歷模板的使用、輔助檢查的提取，病情相對穩(wěn)定時病例的復制粘貼等。但也帶來了弊端，臨床醫(yī)師過度依賴模板，懶于思考，不能做到不同病患個體化分析，習慣性復制粘貼也很容易出現(xiàn)錯誤。帶教老師直接在電腦中修改病例，實習同學對病歷書寫的錯誤點掌握不足，不能及時糾正錯誤等?；谶@種現(xiàn)狀，作為神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科基地教師團隊研究總結了以下方法，既能充分利用電子病歷的便利，讓住院醫(yī)師快捷及時的完成病歷書寫，并能從電子病歷提取有總結用的內(nèi)容，又可以趨利避害，最大程度的規(guī)避電子病歷帶來的弊端。

1 標準化病歷模板的建立

1.1 按病種建立模板

模板的建立是電子病歷在臨床運用中最重要的一步。標準化病歷模板包括入院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房、日常病程記錄、出院/死亡記錄、死亡討論、知情同意書等幾個基本部分。不同疾病的模板不能千篇一律，要體現(xiàn)出疾病的特點。

神經(jīng)內(nèi)科疾病病種繁多，包括腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病等，每一病種中又有不同分類，比如腦血管病就包括了短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種疾病，不同的疾病特點不同，標準化模板不能千篇一律。我院神經(jīng)內(nèi)科教師團隊在我院電子病歷運行之初就意識到這個問題，老師們分組領任務，2～3名教師一組，負責一個病種，進行標準化病歷模板的設立。模板根據(jù)疾病特點，在現(xiàn)病史問診部分和首次病程中病例特點部分都突出了不同疾病的特性和診斷要點[6]。實習醫(yī)師在使用模板問病史和寫病歷的過程中能夠根據(jù)模板更完善更細致的詢問病史，并且能根據(jù)模板抓住疾病特點，有利于對疾病特性和診療要點的掌握。

1.2 按疾病不同性質(zhì)建立模板

神經(jīng)內(nèi)科疾病特點之一是對疾病的定性，臨床中通常使用Midnights原則對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行定性[7]。Midnights原則包括代謝性疾?。╩etabolism，M）、炎癥性/免疫性疾?。╥nflammation/immunity，I）、神經(jīng)變性?。╠egeneration，D）、腫瘤性疾?。╪eoplasm，N）、感染性疾病（infection，I）、內(nèi)分泌類疾?。╣land，G）、遺傳性/先天性疾?。╤ereditary，H）、中毒/創(chuàng)傷（toxin/trauma，T）、血管性因素（stroke，S），取各類疾病首字母簡稱Midnights原則。

雖然疾病名稱不同，但有些疾病定性歸為一類，以炎癥性/免疫性疾病為例，重癥肌無力和吉蘭巴雷綜合征都屬于此定性，但在疾病分類中卻分屬于神經(jīng)肌肉接頭疾病和周圍神經(jīng)病兩類。

所以，我院神經(jīng)內(nèi)科教研組也按神經(jīng)內(nèi)科疾病定性建立了不同的模板，在遇到一些疑難病例，難以確定疾病分類的時候，實習醫(yī)師用此模板根據(jù)Midnights原則進行鑒別診斷分析，就能夠縷清思路，歸納出疾病特點，找到疾病特有的性質(zhì)，并根據(jù)定性明確進一步的診療方案。按疾病定性原則制定的病例模板在疑難病例討論時特別受到實習醫(yī)師歡迎。

1.3 按疾病輕重程度建立模板

1.3.1 綠色通道模板 朝陽醫(yī)院是大型三甲醫(yī)院，我院神經(jīng)內(nèi)科不僅有普通病房，也設有獨立的神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室，專門收治綠色通道患者和危重癥患者。

綠色通道患者特指急性腦梗死溶栓患者，此類患者需要在特定時間內(nèi)進行治療用藥，并且需要監(jiān)護各項生命體征，不同時段的神經(jīng)系統(tǒng)評分等。此類患者如果使用普通腦血管病標準化模板顯然是不夠的。因此，在標準化病歷建立之初，神經(jīng)內(nèi)科教研組就意識到建立綠色通道標準化病歷的必要性，專門建立了綠色通道病歷模板，凸顯了綠色通道患者疾病的特點，并在模板中標注了需要監(jiān)測的指標及監(jiān)測時間。在綠色通道患者病歷書寫時，使用專用的模板，既節(jié)省時間，又能對實習醫(yī)師起到提示和學習作用[8]。

1.3.2 危重癥模板 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室不僅收治綠色通道患者，也收治危重癥患者。監(jiān)護室危重癥患者需要每日多次記錄病程，監(jiān)測患者各項生命體征，記錄患者出入量，隨時記錄上級醫(yī)師查房，這些都是普通病房病歷模板不能滿足的，因此，朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室根據(jù)我科監(jiān)護室特點，建立了監(jiān)護室危重癥病歷模板，模板中包含了患者生命體征監(jiān)測和出入量監(jiān)測，包含了每日多次病程記錄設置，旨在提示實習醫(yī)師使用模板時患者需要監(jiān)測的指標和時刻關注患者病情變化。

2 標準化模板中多種選擇的設立

2.1 現(xiàn)病史中癥狀描寫的多樣化

病歷書寫的第一步就是主訴和現(xiàn)病史的描述，現(xiàn)病史是對患者發(fā)病之初和疾病演變以及救治過程的描述。相同的疾病可能出現(xiàn)各種各樣的發(fā)病誘因和病情演變過程，救治經(jīng)歷不同也可能影響疾病的發(fā)展。所以寫好現(xiàn)病史是體現(xiàn)醫(yī)學生病歷書寫能力重要一環(huán)。

朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室在建立標準化病歷模板時，在現(xiàn)病史部分沒有進行單一固定的情景設定，而是把所有可能出現(xiàn)的情況都進行選項式羅列，以神經(jīng)內(nèi)科最常見的頭暈為例，在進行入院病歷現(xiàn)病史書寫時，頭暈后面會出現(xiàn)有無頭痛，有無視物旋轉(zhuǎn)，有無惡心嘔吐，有無體位變化后加重，有無肢體無力、有無肢體抽搐等諸多選項，選擇的羅列既能讓住院醫(yī)師清楚的描述病情，又能起到提醒指導作用，促使住院醫(yī)師詳細全面的詢問病史，不遺漏每一個細節(jié)。

2.2 查體環(huán)節(jié)選擇的多樣化

神經(jīng)系統(tǒng)查體部分是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點內(nèi)容，電子病歷最容易出現(xiàn)“流水的患者鐵打的體征”這種怪現(xiàn)象。為了避免這種情況的出現(xiàn)，我科在建立電子病歷模板時盡所能的把每個部分每組神經(jīng)可能出現(xiàn)的病變表現(xiàn)都進行選項羅列，如眼球震顫這一項，我科電子病歷模板沒有簡單進行有和無的選擇，而是羅列了何種方位何種形式持續(xù)時間等多個選項，促使住院醫(yī)師必須詳細查體，并在進行病歷書寫時強化記憶眼球震顫的特點。再以言語不利為例，言語不利包括失語和構音障礙，失語又包括運動性失語、感覺性失語、混合性失語幾類，在模板中把相應的類型均列為可選項，實習醫(yī)師在病歷書寫選擇的過程中就必然要進行思考和分析，因此，簡單的病歷書寫過程也包含了思考的過程，對實習醫(yī)師的臨床分析能力有提高的作用。

3 強化神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的特點

神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫和內(nèi)科傳統(tǒng)病歷最大的不同就是定位診斷和定性診斷。定位診斷，是根據(jù)疾病所表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結合神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理和神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等方面的知識，綜合分析確定神經(jīng)系統(tǒng)病變所在的部位。定性診斷，是建立在定位診斷的基礎上，根據(jù)年齡、性別、病史等特點及各種輔助檢查結合在一起，進行綜合推理判斷。這兩部分是要在首次病程記錄和上級醫(yī)師查房中記錄分析的內(nèi)容。以腦血管病為例，即使同為腦梗死，定位診斷也各不相同，定性診斷更是要體現(xiàn)出腦梗死的病因?qū)W分類特點，如大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性栓塞，又或者是隱源性卒中，通過準確精細的定位定性，住院醫(yī)師的臨床思路就躍然紙上，一目了然。為了培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立思考的能力，在電子病歷標準化模板建立的時候，定位定性部分沒有進行模板設定，就是要讓住院醫(yī)師分析每一個病例特點，進行自己的定位定性[9]。

鑒別診斷也是可以體現(xiàn)住院醫(yī)師臨床思路的重要部分，病歷書寫規(guī)范中要求鑒別診斷不少于3種，為了擴大住院醫(yī)師思路，我科在建立電子病歷標準化模板時基本做到每個病種4～5個鑒別診斷，精煉寫出需要鑒別的病種特點，并在和需要鑒別的疾病對比部分空白，讓住院醫(yī)師自行分析對比，鍛煉住院醫(yī)師的臨床思路。

前文中提到，神經(jīng)內(nèi)科病種繁多，分為不同的專病，病歷的書寫各有特點。很多神經(jīng)內(nèi)科疾病需要量表評分輔助診斷和預后。例如腦血管病，需要進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）、洼田飲水試驗、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等，智力方面包括帕金森綜合評分量表（UPDRSⅢ）、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、焦慮抑郁量表等。這些量表也都在相應的病種下進行了打分的設定，并且隨著病情的變化，在病歷書寫過程中也有提示實習醫(yī)師對各項量表評分進行再次評定。病歷模板中加用量表評分，既能促使住院醫(yī)師在進行相應疾病診治的時候?qū)W習量表的使用，也能提示實習醫(yī)師更加細致的觀察病情變化，并且量表測評的過程也是和患者深入接觸了解的過程，對實習醫(yī)師的臨床心理建設也有很大的幫助。

4 完善的病歷書寫培訓審查修改制度

病歷書寫是準醫(yī)療行為，文字的“質(zhì)量”表達著臨床工作的“質(zhì)量”。朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從電子病歷運行之初就對病歷書寫的把控設立了多重審查制度，杜絕電子病歷的千篇一律，以保持電子病歷的與時俱進。

4.1 病歷模板建立

前面提到，神經(jīng)內(nèi)科教研組是由不同的老師分組對不同疾病進行標準化電子病歷模板的設立，各組老師建立好不同疾病的模板后，由科室全體老師進行討論、修改，投入運行。試運行1個月后對模板進行反饋，不僅要收集帶教老師的意見，也收集實習醫(yī)師的意見，綜合進行整改。

4.2 師資培訓

病歷規(guī)范化書寫的培訓是枯燥乏味的，不容易一如既往的堅持，這種松懈不僅體現(xiàn)在實習醫(yī)師身上，帶教老師也可能出現(xiàn)松懈。在培訓過程中有些帶教教師剛開始熱情很高，能夠每天檢查修改同學的病歷，但熱情度維持不了多久逐漸就淡化了，每日一查可能減少為每周一查每月一查甚至根本不查。帶教老師一放松，學生就懈怠了，甚至把寫病歷當成了一種負擔，病歷中的復制粘貼、千篇一律現(xiàn)象就日益嚴重。針對這種情況，我科加強了對師資的培訓，并且針對指導住院醫(yī)師病歷書寫方面開展了師資培訓與考核，師資考核合格的醫(yī)生才能進行臨床帶教[10]。

4.3 病歷抽查與考核

我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用一對一帶教模式，每位培訓醫(yī)師均有一名?？评蠋煄Ы?，病歷書寫的日常監(jiān)督、審查、修改就由帶教醫(yī)師完成。監(jiān)督審查的重點就是堅決嚴厲的杜絕不動腦子的復制粘貼行為，每月均有病歷抽查，對抽查病歷現(xiàn)場批改，并留檔保存。在神經(jīng)內(nèi)科基地學員出科考核中，病歷書寫也是重要的一項[11]。

5 電子病歷模板的反饋及修改制度

所有的新鮮事物在應用之初都不可能是十全十美的，電子病歷標準化模板也是一樣。朝陽醫(yī)院從2010年開始使用電子病歷，神經(jīng)內(nèi)科的電子病歷模板也已經(jīng)歷經(jīng)數(shù)次改良改版。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)歷了數(shù)次基地考核，我科的電子病歷也同樣歷經(jīng)了數(shù)位考核專家的鑒定，也根據(jù)考核專家的建議不斷進行完善。通過每個月、每個季度、每年的病歷審查、住院醫(yī)師反饋、帶教老師反饋，我科電子病歷模板也愈來愈趨于全面完善的模式[12]。

在電子病歷使用穩(wěn)定后，朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室對電子病歷采取每半年收集一次反饋意見，經(jīng)過教研室討論，統(tǒng)一進行修改，力爭使神經(jīng)內(nèi)科電子病歷在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中起到強大的助力作用。

總之，病歷書寫是每一位住院醫(yī)師的基本功，是一種綜合素質(zhì)的體現(xiàn)[13]，作為剛剛邁入臨床大門的第一階段住院醫(yī)師以及培訓基地的老師都必須牢記老一輩臨床醫(yī)學家張孝騫教授所說的一段話：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之?！彪娮硬v的推廣已經(jīng)是大勢所趨，是科技進步的體現(xiàn)，我們要充分利用電子病歷的便利，培養(yǎng)住院醫(yī)師的基本功和臨床思維的能力，同時，要盡可能的規(guī)避電子病歷可能帶來的弊端，保持實習醫(yī)師思考的積極性，保證實習醫(yī)師在使用電子病歷時既能節(jié)省時間，又能全面的分析病例，勤于思考，更全面的掌握醫(yī)學知識。