中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南編寫聯(lián)合委員會

腦卒中、冠心病等心血管?。╟ardiovascular disease, CVD）是造成我國居民死亡和疾病負擔(dān)的首要病因。2016年，我國心血管病死亡434.4萬例，其中腦卒中死亡209.8 萬例，位列死因譜的第1 位，冠心病死亡173.6萬例；心血管病死亡率農(nóng)村高于城市[1-2]。同時，心血管病患病率持續(xù)上升，我國心血管病患者超過2.9億例[3]。此外，冠心病、腦卒中等重大心血管病也帶來嚴重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。1980年至2015年，我國心血管病患者出院人次和住院費用持續(xù)上升。2015年我國重大心血管病患者出院人次高達1 887.72萬，急性心肌梗死直接住院總費用為153.40億元，腦梗死的直接住院總費用高達524.26 億元[3]。因此，加強心血管病防控刻不容緩。

人口增長、老齡化、城鎮(zhèn)化等是我國心血管疾病負擔(dān)持續(xù)增長的重要社會決定因素。同時，高血壓、血脂異常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸煙、缺乏身體活動等不良生活方式持續(xù)流行，致使我國心血管病預(yù)防和管理形勢更加嚴峻[4]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要強調(diào)了“全民健康”的發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以基層為重點，預(yù)防為主的工作方針。要加強心血管病的一級預(yù)防和健康管理，開展心血管病風(fēng)險評估和分層是重要基礎(chǔ)。心血管病風(fēng)險評估是檢出心血管病高風(fēng)險個體的必要手段，也是臨床醫(yī)師制定個體化治療方案的重要依據(jù)，有助于醫(yī)務(wù)人員對高危個體進行健康教育和健康管理。目前，我國心血管病預(yù)防和管理工作中對風(fēng)險評估重視不足，缺乏對心血管病風(fēng)險評估和管理進行系統(tǒng)指導(dǎo)的專業(yè)性指南。

為了積極應(yīng)對我國心血管病防控的嚴峻挑戰(zhàn)，進一步推動和強化基層心血管病的一級預(yù)防和健康管理工作，我們采用國內(nèi)外最新的人群流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)，并結(jié)合歐美指南的推薦分類和證據(jù)等級劃分標準，參考相關(guān)專業(yè)學(xué)會指南，由多學(xué)科專家組成聯(lián)合委員會共同制定了《中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南》，旨在指導(dǎo)我國心血管病風(fēng)險評估工作，促進基層醫(yī)務(wù)人員對心血管病危險因素的管理，加強個體自我風(fēng)險評估的意識，為早期預(yù)防心血管病的發(fā)生、提高我國居民健康水平做出貢獻。

推薦類別和證據(jù)分級

本指南對推薦類別和證據(jù)分級的定義，借鑒了歐美相關(guān)指南的分類方法，具體表述如下：

(1)推薦類別

Ⅰ類：指已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作或治療。指南中的措辭建議為“給予推薦”

Ⅱ類：指在有用和（或）有效的證據(jù)方面尚存在不同觀點的操作或治療。Ⅱ a 類：有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。指南中的措辭建議為“應(yīng)當(dāng)考慮”。Ⅱ b 類：有關(guān)證據(jù)或觀點尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應(yīng)用。指南中的措辭建議為“可以考慮”

Ⅲ類：指已證實和（或）一致公認無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療。指南中的措辭建議為“不推薦”

(2)證據(jù)分級

證據(jù)水平A：研究人群廣泛，證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或薈萃分析

證據(jù)水平B：研究人群有限，證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或大型非隨機對照研究

證據(jù)水平C：研究人群十分有限，僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果

1 心血管病風(fēng)險評估

1.1 心血管病總體風(fēng)險評估

要 點

(1)心血管病總體風(fēng)險可分短期風(fēng)險（10年風(fēng)險）和長期風(fēng)險（15～30年或終生風(fēng)險）

(2)心血管病總體風(fēng)險評估，并進行風(fēng)險分層，是預(yù)防和治療心血管病的基礎(chǔ)

(3)本指南心血管病風(fēng)險評估的適用對象，為20歲及以上無心血管病的個體

本指南介紹的心血管病總體風(fēng)險評估，適用于一級預(yù)防，即在特定的心血管事件發(fā)生前開展風(fēng)險評估和危險因素管理。適用對象為20歲及以上沒有心血管病的個體。本指南定義的心血管病終點，主要包括冠心?。毙孕募」Ｋ篮推渌谛牟∷劳觯约爸滤佬院头侵滤佬阅X卒中。

心血管病總體風(fēng)險是指根據(jù)多個心血管病危險因素的水平和組合來評估個體在未來一段時間內(nèi)發(fā)生心血管病的概率，可分為短期風(fēng)險和長期風(fēng)險，其中短期風(fēng)險一般指10年風(fēng)險，長期風(fēng)險一般指15～30年以上或終生風(fēng)險。

通過評估心血管病總體風(fēng)險，進行風(fēng)險分層，進而針對不同風(fēng)險水平的對象，制訂相應(yīng)的綜合治療或心血管病危險因素管理方案，降低心血管病總體風(fēng)險。如美國2018年膽固醇管理指南指出，為開展動脈粥樣硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）的一級預(yù)防，推薦全人群應(yīng)進行ASCVD風(fēng)險評估，保持健康生活方式；鼓勵醫(yī)患溝通，權(quán)衡藥物治療的潛在獲益和不良影響，結(jié)合患者意愿作出個性化的治療決策[5]。目前，心血管病總體風(fēng)險評估和分層已被國內(nèi)外指南廣泛采用，指導(dǎo)臨床實踐和人群防治工作[6-8]。

心血管病風(fēng)險評估模型的開發(fā)，可追溯至弗萊明翰心臟研究（Framingham Heart Study，F(xiàn)HS）最早提出危險因素概念，并于1976 年開發(fā)了首個心血管病風(fēng)險評估模型，之后對模型進行了多次調(diào)整和驗證[9-11]。還有歐洲的系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估（Systematic Coronary Risk Estimation，SCORE）模型[12]，英國的Q-風(fēng)險指數(shù)（the QRISK score，QRISK）模型[13-14]，以及2013 年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）開發(fā)的針對ASCVD 風(fēng)險評估的多隊列合并方程（Pooled Cohorts Equations，PCE）模型[6]，均為歐美國家主要的心血管病10 年風(fēng)險評估模型。研究表明，即使合并多種心血管病危險因素，大部分60歲以下成年人短期（10年）心血管疾病發(fā)病風(fēng)險處于中低危水平[15]。因此，在10年風(fēng)險評估研究基礎(chǔ)上，1999年FHS研究首次報道了冠心病終生風(fēng)險[16]，隨后英國、美國、日本等國的研究人員相繼開展了心血管病、慢性心力衰竭、腦卒中等事件的終生風(fēng)險評估研究[14，17-18]。我國學(xué)者自20世紀80年代進行了冠心病風(fēng)險預(yù)測模型的初步研究[19]，先后開發(fā)了冠心病、缺血性心血管病10年風(fēng)險評估模型[11，20]，以及心血管病和腦卒中終生風(fēng)險評估模型[21-22]。2016年，我國學(xué)者又利用中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）研究新近隨訪的大樣本隊列數(shù)據(jù)，建立了用于心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估的China-PAR 模型，并提出了適合國人的風(fēng)險分層標準[23-25]。

考慮到我國疾病譜、心血管病危險因素流行情況與西方存在一定差異，近20年又發(fā)生了明顯變化，并且西方人群建立的模型不適于我國心血管病總體風(fēng)險評估的需求[11，23]。因此，本指南的心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估，采用我國最新的China-PAR模型。

1.2 總體風(fēng)險評估流程

要 點

總體風(fēng)險評估流程：對20歲及以上沒有心血管病的個體，首先進行心血管病10年風(fēng)險評估，將評估對象分為10年風(fēng)險低危、中危、高危個體；對于10年風(fēng)險中、低危且年齡為20～59歲的個體，進行心血管病終生風(fēng)險評估

1.2.1 風(fēng)險評估采集的指標

China-PAR 風(fēng)險評估模型，需納入：性別，年齡，現(xiàn)居住地（城市或農(nóng)村），地域（北方或南方，以長江為界），腰圍，總膽固醇（total cholesterol，TC），高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），當(dāng)前血壓水平，是否服用降壓藥，是否患有糖尿病，現(xiàn)在是否吸煙，是否有心血管病家族史。

China-PAR 風(fēng)險評估模型中沒有納入體重指數(shù)（body mass index，BMI），是因為腰圍指標對心血管病發(fā)生的預(yù)測效果更好[23]，并不否認BMI在預(yù)防超重和肥胖中的價值。在體重管理中，保持BMI和腰圍在正常范圍，均是體重管理的重要目標。另外，歐美國家的心血管病風(fēng)險評估方案中[6-7]，討論了是否納入腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR） 、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）、冠狀動脈鈣化評分（coronary artery calcium，CAC）、 踝 臂 指 數(shù)（ankle-brachial Index，ABI）等新指標對心血管病風(fēng)險評估的作用。這些新指標對中國人群心血管病發(fā)生的獨立預(yù)測價值，尚缺乏大樣本隊列長期觀察的證據(jù)，考慮到風(fēng)險評估的可推廣性，暫不納入本指南的風(fēng)險評估模型。臨床工作中，單純風(fēng)險評估結(jié)果不能夠指導(dǎo)臨床治療時，可以結(jié)合上述指標協(xié)助確定臨床干預(yù)和治療方案。

1.2.2 風(fēng)險評估

心血管病總體風(fēng)險評估分為心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估兩個部分。風(fēng)險評估流程如圖1所示。首先，對20歲及以上沒有心血管病的個體，進行心血管病10年風(fēng)險評估，并進行10年風(fēng)險分層。如果心血管病10年風(fēng)險≥10.0%，視為心血管病高危，10年風(fēng)險為5.0%～9.9%視為中危，＜5.0%為低危。

圖1 20歲及以上居民心血管病風(fēng)險評估流程

對于高危個體，應(yīng)強化不良生活方式干預(yù)，如戒煙、控制體重、增加身體活動等，同時對需要起始藥物治療的危險因素，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行藥物治療，必要時進行心臟超聲、頸動脈超聲等詳細的影像學(xué)檢查，進一步評估心血管病風(fēng)險。對于中危個體，應(yīng)積極改變不良生活方式，如有必要可以在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行相關(guān)治療。對于低危個體，需提供健康生活方式指導(dǎo)以保持低危水平。

其次，對于年齡20～59歲且10年風(fēng)險中、低危的個體，還應(yīng)進行心血管病終生風(fēng)險評估。終生風(fēng)險＜32.8%，視為終生風(fēng)險低危；終生風(fēng)險≥32.8%，視為終生風(fēng)險高危。對于終生風(fēng)險高危個體，還需加強警惕，積極改善生活方式，以早期預(yù)防心血管病。

合并心血管病的患者已屬于極高危個體，需參照相應(yīng)疾病的臨床指南進行治療和管理，不再進行本指南的風(fēng)險評估。

總體風(fēng)險評估和風(fēng)險分層是經(jīng)濟、有效地預(yù)防和控制心血管病的必要前提，為了方便廣大醫(yī)務(wù)人員和公眾的使用，China-PAR風(fēng)險評估研究開發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的風(fēng)險評估工具，包括網(wǎng)站（www.cvdrisk.com.cn）和“心腦血管風(fēng)險”手機App 軟件，作為基層開展心血管病防控的簡單實用性工具，為個體化心血管病防治提供了重要技術(shù)支撐。

1.3 10年風(fēng)險評估

推 薦

(1)對于10年風(fēng)險達到高?；騿蝹€心血管病危險因素達到治療起始值的個體，推薦進行經(jīng)常性10年風(fēng)險評估，每年評估1次，并與醫(yī)師溝通，采取相應(yīng)的臨床治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）

(2)對于35歲及以上存在心血管病危險因素的個體（如：高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、吸煙等），推薦每1～2年進行1次10年風(fēng)險評估（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）

(3)對于35歲及以上不存在心血管病危險因素的個體，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注自身健康狀況，應(yīng)每2～3年進行1次10年風(fēng)險評估（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）

(4)對于20～34歲個體，應(yīng)關(guān)注自身的心血管病危險因素，應(yīng)考慮每3～5年進行1次10年風(fēng)險評估（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）

個體心血管病發(fā)病風(fēng)險的量化評估，需要依托長期前瞻性隨訪的隊列人群研究為基礎(chǔ)。通過基線調(diào)查獲得的心血管病危險因素信息和隨訪（通常為10年以上）獲得的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)資料，建立用于個體未來10年心血管病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測的數(shù)學(xué)模型，并在此基礎(chǔ)上計算不同危險因素水平及其組合的平均發(fā)病風(fēng)險。

China-PAR研究整合了覆蓋我國南北方、城鄉(xiāng)地區(qū)最新的中國人群前瞻性隊列研究隨訪數(shù)據(jù)，總樣本超過12.7萬人，最長隨訪超過23年[23]。在參考美國、歐洲及我國既往心血管病風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)上，借助數(shù)學(xué)模型可以分性別預(yù)測個體心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險。該模型不僅納入了年齡、收縮壓及是否降壓治療、TC、HDL-C、吸煙、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素，并首次將腰圍、南北方（以長江為界）、城鄉(xiāng)、心血管病家族史以及相關(guān)危險因素的交互作用納入了10年風(fēng)險預(yù)測模型，進行內(nèi)部驗證和獨立樣本的外部驗證。另有學(xué)者在北方農(nóng)村居民對China-PAR模型進行獨立驗證，進一步說明此模型比美國的PCE風(fēng)險評估模型對中國人群具有更好的風(fēng)險預(yù)測效能，體現(xiàn)了該模型在國人風(fēng)險評估和預(yù)防實踐中的應(yīng)用價值[26]。

利用網(wǎng)站評估工具（http：//www.cvdrisk.com.cn）或“心腦血管風(fēng)險”手機App評估工具，使用者可以通過輸入個人信息和檢查結(jié)果，包括：性別，年齡，現(xiàn)居住地（城市或農(nóng)村），地域（北方或南方），腰圍，TC，HDL-C，當(dāng)前血壓水平，是否服用降壓藥，是否患有糖尿病，現(xiàn)在是否吸煙，是否有心血管病家族史，進行自身心血管病風(fēng)險評估（風(fēng)險評估工具的具體使用方法見“附錄1 實用工具使用方法介紹”）。

國內(nèi)外血脂異常防治和高血壓管理指南已經(jīng)推薦根據(jù)個體的心血管病總體風(fēng)險分層來決定治療的起始值和目標水平，但是各指南依據(jù)的風(fēng)險評估方案和流程不同。應(yīng)用China-PAR模型定量評估個體心血管病10年發(fā)病風(fēng)險，將有助于在人群中具體地識別高、中、低風(fēng)險對象，并采取相應(yīng)的個體干預(yù)措施，促進預(yù)防心血管病的“高危人群策略”的實施。

1.4 終生風(fēng)險評估

推 薦

年齡20～59歲且10年風(fēng)險處于中、低危的成年人，可以考慮每3～5年進行1次終生風(fēng)險評估（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）

在心血管疾病短期風(fēng)險評估中，年齡是最重要的危險因素[23]。年輕個體或者危險因素水平輕度升高的個體，心血管病10年風(fēng)險通常處于中、低危水平。僅評估10年風(fēng)險不足以指導(dǎo)長期（15～30年）或者終生心血管病預(yù)防和管理。

本指南中心血管病的終生風(fēng)險是指個體在一生中（至85歲）發(fā)生心血管病的累積風(fēng)險。2018年我國學(xué)者開發(fā)的China-PAR終生風(fēng)險評估模型，考慮了非心血管病死亡導(dǎo)致的競爭風(fēng)險，具有個體化評估、能夠計算不同年齡的累積風(fēng)險等優(yōu)勢，將有利于激勵具有危險因素的中、青年提高對疾病風(fēng)險的認識和治療的依從性。例如，居住在中國北方城市的45歲男性，危險因素水平處于三種情況下（表1），心血管病的終生風(fēng)險如圖所示（圖2）。各危險因素基本處于理想狀態(tài)下的對象A，其發(fā)生心血管病的終生風(fēng)險為13.7%；當(dāng)危險因素的水平變化到B或C情況時，發(fā)生心血管病的終生風(fēng)險將會分別增加到34.2%和54.3%。

表1 不同心血管病危險因素水平的居民

圖2 不同危險因素水平的居民心血管病終生風(fēng)險比較

心血管病終生風(fēng)險評估已成為10年風(fēng)險評估的重要補充，各國指南相繼引入終生風(fēng)險作為心血管病風(fēng)險分層和干預(yù)的依據(jù)[7-8，27]。盡管目前終生風(fēng)險評估并不能直接用于指導(dǎo)藥物治療和臨床決策，但是對于指導(dǎo)生活方式干預(yù)、促進生活方式改善及維持健康的生活方式具有重要作用，進而有利于心血管病的早期預(yù)防和危險因素的長期管理，尤其有利于10年風(fēng)險中、低危人群心血管病的早期預(yù)防。

1.5 風(fēng)險等級劃分

要 點

(1)心血管病10年風(fēng)險分層：應(yīng)用China-PAR模型，評估心血管病10年風(fēng)險≥10.0%為高危，10年風(fēng)險在5.0%～9.9%為中危，10年風(fēng)險＜5.0%為低危

(2)心血管病終生風(fēng)險分層：應(yīng)用China-PAR模型，評估心血管病終生風(fēng)險≥32.8%為高危，＜32.8%為低危

1.5.1 心血管病10年風(fēng)險分層

通過心血管病風(fēng)險評估、繼而進行心血管病風(fēng)險分層，是確定高血壓、血脂異常及糖代謝異常等心血管病危險因素治療策略的前提。國內(nèi)外血脂異常防治指南和高血壓防治指南通常推薦根據(jù)個體的心血管病總體風(fēng)險的分層來決定治療的起始值和目標水平。2013年ACC/AHA的心血管病風(fēng)險評估指南采用美國PCE風(fēng)險評估模型計算10年發(fā)病風(fēng)險，將7.5%作為心血管病低風(fēng)險和高風(fēng)險的切點值，并認為心血管病風(fēng)險在7.5%及以上是起始他汀類藥物治療的參考條件之一[6]。歐洲心血管病預(yù)防指南采用SCORE評分系統(tǒng)，將SCORE評分＜1%、1%～4%、5%～9%、≥10%分別定義為心血管低危、中危、高危和極高危[7]。而我國的《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，以缺血性心血管病風(fēng)險的5%和10%作為劃分心血管風(fēng)險低、中、高危的切點值[8，27]。

個體心血管病風(fēng)險分層的劃分不是絕對的，風(fēng)險分層的切點在不同國家和地區(qū)、不同評估模型中也不相同。在China-PAR模型10年風(fēng)險評估中，結(jié)合我國既往心血管病領(lǐng)域相關(guān)指南中關(guān)于風(fēng)險分層的劃分，以及風(fēng)險預(yù)測的實用性和簡便性，建議采用5.0%和10.0%作為切點：如果10年心血管病發(fā)病風(fēng)險≥10.0%，可視為心血管病高危個體；發(fā)病風(fēng)險為5.0%～9.9%可視為中危個體；小于5.0%為低危個體。

按照上述5.0%、10.0%切點劃分，在China-PAR平均隨訪超過10年以上的隊列樣本中，樣本量近3.5萬人，比較了China-PAR 模型預(yù)測的發(fā)病率和實際觀察的發(fā)病率，一致性良好，說明以5.0%、10.0%的切點劃分適用于10年風(fēng)險評估[24]（圖3）。

圖3 China-PAR隊列心血管病10年風(fēng)險預(yù)測與實際發(fā)病率的比較

在此需強調(diào)，人群中心血管病的風(fēng)險值是連續(xù)分布的，并沒有絕對的切點值，我們不能簡單地認為超過切點值就符合用藥指征或應(yīng)該啟動某種治療措施，當(dāng)?shù)陀诖饲悬c值時，也不能認為某些生活方式指導(dǎo)就沒有必要。從心血管健康管理或臨床治療的角度，定義適當(dāng)?shù)那悬c值或進行風(fēng)險分層，主要是便于發(fā)現(xiàn)心血管病高風(fēng)險的個體，使個體相對準確而及時的獲知心血管病風(fēng)險，對不同風(fēng)險的個體推薦不同強度的生活方式干預(yù)或藥物治療，合理利用公共衛(wèi)生資源，使干預(yù)的獲益最大。

1.5.2 心血管病終生風(fēng)險分層

國際動脈粥樣硬化學(xué)會（International Atherosclerosis Society，IAS）2014年發(fā)布的血脂異常管理指南，建議采用FHS總心血管病風(fēng)險評估方案計算終生風(fēng)險[28]。對于一級預(yù)防而言，個體80歲前（自50歲起）發(fā)生心血管病的危險水平可被分為高危（≥45%）、較高危（30%～44%）、中危（15%～29%）和低危（＜15%）[28]。盡管2013年ACC/AHA心血管病風(fēng)險評估指南推薦在20～39歲無心血管病人群或者40～59歲無心血管病且短期風(fēng)險非高危人群中評估終生風(fēng)險，但并沒有明確提出指導(dǎo)藥物治療的終生風(fēng)險高危人群的閾值[6]。同樣，歐洲心血管病臨床實踐預(yù)防指南也沒有提供終生風(fēng)險等級劃分的閾值[7]?！吨袊难懿☆A(yù)防指南（2017）》及《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》將缺血性心血管病終生風(fēng)險評估納入心血管病總體風(fēng)險評估流程，但也沒有明確終生風(fēng)險高危閾值[8，27]。盡管如此，終生風(fēng)險評估對于患者或者有危險因素的中、青年進行健康宣教、開展生活方式干預(yù)仍然具有十分重要的意義。

China-PAR 模型的研究隊列是目前國內(nèi)代表性較好、具有近期隨訪數(shù)據(jù)的隊列之一。利用該隊列人群為參照，可以從以下兩個角度進行終生風(fēng)險的等級劃分：（1）通過與同年齡且危險因素處于理想水平的個體對比，評價其終生風(fēng)險的高低；（2）利用該隊列人群終生風(fēng)險的第90%分位數(shù)作為終生風(fēng)險是否高危的劃分標準，即終生風(fēng)險≥32.8%為高危，否則為低危。

1.6 風(fēng)險評估工具

要 點

通過網(wǎng)站（http://www.cvdrisk.com.cn）或“心腦血管風(fēng)險”手機APP評估工具，可以方便、快捷地進行心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估

國內(nèi)外心血管風(fēng)險評估工具的開發(fā)，以心血管風(fēng)險評估數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ)，目前主要包括評估量表、網(wǎng)站或移動App等交互式風(fēng)險評估工具。

China-PAR研究利用10年風(fēng)險評估模型和終生風(fēng)險評估模型，充分考慮實用性和可及性，分別開發(fā)了網(wǎng)站評估工具（http：//www.cvdrisk.com.cn）和“心腦血管風(fēng)險”手機App評估工具。使用者通過輸入個體的健康資料，方便、快捷地計算出個體的心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險，并獲悉個體所處的風(fēng)險分層情況。根據(jù)風(fēng)險分層，個體將獲得針對性的生活方式和管理治療建議。具體風(fēng)險評估工具的使用方法見“附錄1 實用工具使用方法介紹”。

2 心血管病危險因素及預(yù)防管理措施

2.1 生活方式干預(yù)

2.1.1 膳食營養(yǎng)

推 薦

(1)推薦健康膳食作為心血管病預(yù)防的基本措施（I類推薦，B級證據(jù)）

(2)對于無心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食營養(yǎng)建議（表2），保持平衡的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)（I類推薦，B級證據(jù)）

平衡膳食能夠滿足人體正常生理活動的營養(yǎng)需要而且可以促進健康、預(yù)防疾病。如果膳食結(jié)構(gòu)不合理，會通過對心血管病危險因素（如：血壓升高、血脂異常、體重增加、血糖升高等）的作用，影響心血管病的發(fā)生和發(fā)展。

（1）食物多樣和能量平衡：食物多樣是平衡膳食模式的基本原則。每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等食物[29]。同時注意每餐食不過量，控制總能量攝入，通過飲食和運動保持能量平衡。具體身體活動方面的建議參見“2.1.3增加身體活動”章節(jié)。

（2）限制鈉鹽攝入：流行病學(xué)干預(yù)研究提供了大量鈉鹽攝入與血壓水平正相關(guān)的證據(jù)[30]。在我國人群中開展的鹽敏感性遺傳流行病學(xué)協(xié)作研究（the Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity，GenSalt），通過低鹽、高鹽和高鹽補鉀階段各7 d的干預(yù)研究表明，老年人、女性、血壓偏高、代謝綜合征患者對膳食中鈉鹽的攝入量更為敏感[31-32]。減少膳食鈉鹽的攝入不僅可預(yù)防高血壓，也是降低心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險的重要手段。我國居民食鹽攝入量的70%～80%來源于家庭烹制食物，約20%來自市場上銷售的含鹽加工食品。日常生活中應(yīng)注意烹飪時少放鹽，控制烹調(diào)時和餐桌上的用鹽量，逐漸降到世界衛(wèi)生組織（鈉鹽5 g/d）或中國營養(yǎng)學(xué)會（鈉鹽6 g/d）的推薦量。另外，我國成年人膳食鉀攝入不足、鈉鉀比偏高?？啥嗍秤酶缓浀氖澄镆栽黾逾浀臄z入量，尤其是新鮮的蔬菜和水果、菌類、山藥、馬鈴薯等。建議還可以選擇“低鈉鹽”，以達到限鹽補鉀的雙重作用。

（3）蔬菜水果：許多前瞻性隊列研究提示蔬菜水果攝入對心血管有保護作用，但是仍缺乏隨機對照臨床試驗證據(jù)[33]。對95項觀察性研究的薈萃分析顯示，每天200 g的蔬菜和水果攝入可以降低冠心病、腦卒中、心血管病、癌癥風(fēng)險和全因死亡[33]。據(jù)估計，2013年全世界分別有560萬和780萬例過早死亡是因蔬菜水果攝入量低于500 和800 g/d[33]。按照《中國居民膳食指南（2016）》[29]，保證每天攝入300～500 g蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占1/2，每天攝入200～350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。

（4）魚：魚類對心血管病的保護作用主要歸因于n-3脂肪酸的含量。魚肉還富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，且飽和脂肪含量較低。一項17個隊列31萬人的薈萃分析顯示，平均隨訪15.9年，與最低魚類攝取量（0～3 次/月）相比，吃魚1次/周、2～4次/周和＞5次/周者的冠心病死亡風(fēng)險分別下降16%、21%和17%[34]。建議心血管病高危人群適量食用魚肉?！吨袊用裆攀持改希?016）》建議，每周吃魚 280～525 g[29]。

（5）豆類和豆制品：豆類中含有豐富的蛋白質(zhì)、纖維素、鉀、鈣等，我國一項隨機對照臨床試驗顯示，大豆蛋白有降低血壓的作用[35]。觀察性研究薈萃分析表明，食用大豆或豆制品有助于降低冠心病、腦卒中的發(fā)病風(fēng)險[36]?！吨袊用裆攀持改希?016）》推薦經(jīng)常食用豆制品[29]，成人每天攝入大豆25 g（相當(dāng)于豆腐150 g，或豆腐干45～50 g）。

（6）脂肪和脂肪酸：①飽和脂肪酸：血液中的脂肪酸主要來源于膳食脂肪的消化吸收，主要分為飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。飽和脂肪酸（多來源于動物性食物）被認為與動脈粥樣硬化形成呈正相關(guān)[37]。豬牛羊肉（紅肉）相對于禽類和魚肉（白肉）的脂肪含量較高，且多為飽和脂肪酸?！吨袊用裆攀持改希?016）》建議，紅肉每天攝入應(yīng)少于75 g[29]。②不飽和脂肪酸：不飽和脂肪酸包括單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。單不飽和脂肪酸有油酸等，多存在于茶油、橄欖油、菜籽油中。多不飽和脂肪酸有亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等，分為n-6系列和n-3系列。n-6多不飽和脂肪酸多存在于葵花籽油、玉米油和豆油中。n-3多不飽和脂肪酸在人體不能合成，可由魚肉和魚油直接供給。曾有薈萃分析報道增加n-3多不飽和脂肪酸攝入對死亡率或心血管健康幾乎沒有影響[38]。但近期兩項大型隨機臨床試驗（randomized clinical trial，RCT）研究顯示，魚油重要組分之一的二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）制劑能夠降低心血管事件風(fēng)險[39-40]，而此2項RCT研究的發(fā)現(xiàn)可能與所選擇的人群特點（高脂血癥或高心血管病風(fēng)險）、高劑量純EPA等都有關(guān)。目前，推薦食用富含不飽和脂肪酸的食物，如：橄欖油、菜籽油、魚等，尤其是具有心血管病高風(fēng)險的個體需注意合理增加攝入量。

（7）膳食膽固醇：膳食膽固醇主要來源于肥肉、雞蛋、內(nèi)臟等動物性食物。血液中TC水平和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高，是心血管病發(fā)病和死亡的重要危險因素[9，41-43]。盡管血液中膽固醇來自外源性食物中膽固醇吸收和體內(nèi)膽固醇合成兩條途徑，但是美國Keys 教授等團隊在代謝病房開展的干預(yù)研究結(jié)果[44-45]，以及在北京、廣州開展的中美心血管病及心肺疾病合作研究結(jié)果[46-47]，都表明膳食膽固醇攝入的增加與血液TC水平的升高存在關(guān)聯(lián)。為預(yù)防心血管病，對一般人群每日膳食膽固醇攝入不宜過多[48-49]，對高膽固醇血癥和心血管病高危人群，建議每日膳食膽固醇攝入小于300 mg[27]。

（8）膳食營養(yǎng)建議：合理的膳食習(xí)慣有助于預(yù)防心血管病，應(yīng)注意日常飲食中食物品種的多樣性，多吃蔬菜水果、奶類、大豆等，適量吃動物性食物，控制鹽、油、糖的攝入量。建議無心血管病及其他慢性病的成年人參考膳食營養(yǎng)建議（表2）。

表2 膳食營養(yǎng)建議

保持平衡膳食結(jié)構(gòu)，有助于預(yù)防心血管病發(fā)病。我國9.3萬人隊列隨訪發(fā)現(xiàn)，保持5個膳食習(xí)慣（蔬菜水果≥500 g/d、魚≥200 g/周、豆制品≥125 g/d、紅肉＜75 g/d、茶≥50 g/月）中任意2個及以上，可預(yù)防成年人5.1%的心血管病發(fā)病[50]。當(dāng)然，目前關(guān)于膳食與心血管病關(guān)系的證據(jù)大多來源于觀察性研究，不同種類膳食攝入與心血管事件的隨機對照臨床試驗證據(jù)仍較缺乏[51]。

2.1.2 控制體重

推 薦

推薦體重正常者應(yīng)該注意保持在正常范圍（18.5 kg/m2≤ BMI＜24 kg/m2）。超重和肥胖者應(yīng)該盡量減小體重、爭取達到正常范圍，并減少高血壓、血脂異常、糖尿病等其他危險因素，綜合降低心血管病風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

超重與肥胖，包括以腹部脂肪堆積為特征的中心性肥胖，是高血壓、糖尿病、心血管病及其他代謝性疾病的潛在危險因素。中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測結(jié)果表明，2012年中國18歲及以上居民的超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，與2002年相比，超重率和肥胖率分別上升了7.3% 和4.8%[52]。另一項我國九個省市人群進行的中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）通過近20年來多次橫斷面調(diào)查顯示，人群超重、肥胖率呈持續(xù)上升趨勢[53]。

（1） 超重與肥胖的界定：BMI=體重（kg）÷身高2（m2），通常反映全身肥胖程度。中國肥胖問題工作組提出的我國成人BMI 的切點為：18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常體重范圍，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[54]。腰圍是指水平站立位，臍上1 cm處水平面腹部周徑的大小。體脂儲藏在腹部（腹內(nèi)脂肪）比皮下脂肪帶來更高的心血管病風(fēng)險，測量腰圍是反映腹部脂肪堆積的簡便方法。我國成人腰圍的分類[55]：正常范圍男性＜85 cm，女性＜80 cm。當(dāng)腰圍85 cm≤男性＜90 cm、80 cm≤女性＜85 cm定義為中心性肥胖前期。當(dāng)腰圍男性≥90 cm、女性≥85 cm定義為中心性肥胖。

（2）減重目標和推薦方法：減重可明顯降低超重或肥胖者心血管病危險因素水平，使其罹患心血管病的風(fēng)險降低。我國隊列研究表明，保持BMI＜25.0 kg/m2可減少成年人5.0%的心血管病發(fā)病[50]。但BMI水平并非降得越低越好，我國17個省市的隨訪研究顯示，體重過輕（BMI＜18.5 kg/m2）成年人全因死亡率也顯著升高[56]，提示體重保持在正常范圍為宜。對于超重或肥胖個體，首次篩查應(yīng)該明確有無內(nèi)分泌疾病以及可能引起繼發(fā)性肥胖的因素，如下丘腦/垂體感染、腫瘤、創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺或性腺功能減退、胰島素瘤等。明確是否存在其他臨床風(fēng)險，如糖尿病、心血管病、睡眠呼吸暫停綜合征等。如合并以上情況請咨詢?？漆t(yī)師，并積極治療原發(fā)病及相應(yīng)危險因素。對于超重肥胖個體，應(yīng)考慮個體化的干預(yù)和治療措施。一般干預(yù)原則包括改變生活方式，飲食控制、增加運動，健康教育及心理治療。對于采取上述原則干預(yù)6個月無效的肥胖者，可以考慮給予藥物輔助治療。對于BMI≥35.0 kg/m2、存在危險因素或嚴重并發(fā)癥個體，可考慮手術(shù)治療[57-58]。

2.1.3 增加身體活動

推 薦

(1)推薦健康成年人每周至少150 min中等強度有氧身體活動，或每周至少75 min高強度有氧身體活動，或相等量的兩種強度活動的組合（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

(2)為收到更多的健康獲益, 推薦健康成年人應(yīng)增加有氧身體活動，達到每周300 min中等強度或每周150 min高強度有氧身體活動，或相等量的兩種強度活動的組合（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

(3)有氧活動應(yīng)盡可能每次持續(xù)10 min以上，每周4～5 d（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）

(4) 65歲及以上老年人，慢性病患者或殘疾人，即使不能達到健康成年人的身體活動水平，也應(yīng)該根據(jù)身體狀況堅持進行身體活動，避免久坐不動（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）

(5)習(xí)慣久坐且具有心血管病危險因素的個體，在進行劇烈運動前應(yīng)當(dāng)考慮對健康狀況進行臨床評估（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）

缺乏身體活動已成為我國心血管病死亡和疾病負擔(dān)的主要危險因素之一[1]。1991年至2011年我國九省市調(diào)查顯示，18～60歲居民身體活動量呈明顯下降趨勢，其中職業(yè)相關(guān)身體活動下降最為明顯，同時體育鍛煉水平也處于較低水平[59]。

（1）增加身體活動的獲益：增加身體活動，短期內(nèi)就可以獲得明顯的健康獲益，如減輕焦慮情緒、改善睡眠、降低血壓等[60]。我國一項隨訪5.8年研究結(jié)果表明，增加身體活動可以使高血壓發(fā)病風(fēng)險降低[61]。堅持規(guī)律的身體活動可以改善心肺功能、增加肌肉強度，并可在各年齡組人群中減少20%～30%的全因死亡和心血管病死亡[62]。心血管健康與身體活動的強度、頻度、持續(xù)時間和活動總量之間存在顯著關(guān)聯(lián)，我國隊列研究分析表明，保持每周≥150 min的中等強度身體活動或每周≥75 min的高強度身體活動可減少成年人1.4% 的心血管病發(fā)病[50]。同時，2018年美國身體活動指南也強調(diào)，增加運動、減少久坐幾乎對所有人都適用，即使少量增加身體活動也能帶來健康獲益[60]。

（2） 增加身體活動的目標和方法：成年人身體活動的基本目標是增加運動、減少久坐。對習(xí)慣久坐的成年人來說，即使少量的中度或高強度身體活動也能帶來健康獲益。醫(yī)護人員或運動專家可以指導(dǎo)個人根據(jù)自身情況設(shè)置合適的身體活動水平（身體活動強度、時間和頻率），告知不活動的危害，建議適當(dāng)?shù)幕顒宇愋停詈媚芘c日常生活方式相結(jié)合（如徒步、騎自行車等），以便于能堅持長期進行。推薦成年人每天進行至少30 min中等強度的身體活動，每周進行5 d（達到至少150 min/周）；或每天進行15 min，每周5 d 高強度的身體活動（達到至少75 min/周）；或兩者的組合，每階段的運動至少持續(xù)10 min[60，63-64]。65 歲及以上老年人，如因健康狀況不能達到所推薦的身體活動水平，應(yīng)盡可能在身體條件允許的情況下適度進行身體活動，仍能帶來健康獲益[7，60]。老年人的身體活動方式，除有氧運動和力量鍛煉外還應(yīng)注意平衡性訓(xùn)練，預(yù)防跌倒的發(fā)生。另外，對于慢性病患者或殘疾人，應(yīng)在醫(yī)護人員或運動專家指導(dǎo)下，根據(jù)身體狀況堅持進行身體活動，避免久坐不動[60]。

2.1.4 控制吸煙

推 薦

(1)吸煙是心血管病的獨立危險因素并且效應(yīng)較強，推薦避免任何煙草消費（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

(2)推薦對吸煙者反復(fù)提供戒煙建議，幫助其戒煙（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

(3)避免被動吸煙（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

我國目前有3.16 億人吸煙，男性吸煙率高達52.1%，吸煙率居高不下[65]。同時我國有7.4億人受二手煙危害，其中兒童約1.8億[66]。國內(nèi)外研究均表明，吸煙增加冠心病、腦卒中等心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險，呈劑量反應(yīng)關(guān)系[67-69]。被動吸煙也可增加心血管病風(fēng)險[70-71]。2016年吸煙造成我國246萬人死亡[1]。我國面臨的控?zé)熜蝿輫谰?/p>

另外，我國有3.1%的人使用過電子煙，0.5%仍在使用[65]。世界衛(wèi)生組織指出，電子煙同樣危害公共健康，不得向非吸煙者和青少年推廣，應(yīng)最大程度減少電子煙的使用所致的健康危害，并避免被動吸入電子煙的煙霧。

戒煙可使冠心病、腦卒中發(fā)病風(fēng)險及男性全因死亡風(fēng)險降低，不吸煙或戒煙可在成年人中減少3.6%的心血管病發(fā)病，戒煙時間越長獲益越多[50，68]，且即使50歲以后開始戒煙仍然降低吸煙者38%的煙草相關(guān)疾病的死亡風(fēng)險[72]。

控?zé)熓侨巳郝圆》乐蔚挠行Т胧┲?。首先，?yīng)從預(yù)防青少年吸煙做起，大力開展宣傳教育，使其深刻認識煙草對健康的危害。其次，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的主導(dǎo)作用，督導(dǎo)吸煙者戒煙，提高其戒煙意愿，強化戒煙信心和決心，掌握戒煙方法，必要時進行藥物治療和隨訪。同時，還需要獲得吸煙者家屬及朋友的配合，防止復(fù)吸。最后，政府應(yīng)制定有效的控?zé)煼ㄒ?guī)，加大宣傳和執(zhí)法力度，全面控?zé)?，減少被動吸煙，為公眾創(chuàng)造良好的無煙環(huán)境。

2.1.5 限制飲酒

推 薦

為維護和促進個人的整體健康水平，對于飲酒者應(yīng)嚴格限制酒精攝入量在每周≤100g；或酒精攝入量成年男性＜25g/d，成年女性＜15g/d。肝腎功能不良、高血壓、心房顫動、懷孕或青少年個體不應(yīng)飲酒（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）

世界衛(wèi)生組織《2018年酒精與健康全球狀況報告》顯示，2016年有300多萬人因有害使用酒精而死亡，超過因艾滋病、暴力和交通事故致死人數(shù)之和[73]。2012年我國15歲及以上居民飲酒率34.3%，男性遠高于女性，居民飲酒率和飲酒量呈上升趨勢[74]。

飲酒與心血管病之間的關(guān)系復(fù)雜。研究提示，適量飲酒可減輕動脈粥樣硬化和減少心血管事件發(fā)生[75]。薈萃分析顯示，每日適量飲酒（酒精攝入量12.5～25.0 g/d）可使體內(nèi)HDL-C、載脂蛋白A1和脂聯(lián)素水平升高，并可降低纖維蛋白原水平[76]。飲酒過多可使血壓升高、增加腦卒中發(fā)病和死亡風(fēng)險[77]。

世界衛(wèi)生組織提出安全飲酒限度為男性每日不超過40 g酒精，女性不超過20 g酒精[78]。中國營養(yǎng)學(xué)會根據(jù)中國人的飲酒習(xí)慣和體質(zhì)特點提出每日飲酒的酒精攝入量是成年男性不超過25 g，成年女性不超過15 g[29]。2018年Lancet（《柳葉刀》雜志）發(fā)表關(guān)于酒精攝入量與總死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的研究認為，酒精攝入量在0～100 g/周為宜[79]。

（有害）飲酒還與多種健康風(fēng)險相關(guān)，如神經(jīng)精神障礙疾病、肝硬化和急慢性胰腺炎、癌癥、糖尿病等，同時可能帶來自控力下降、成癮性和相關(guān)社會問題，可能引發(fā)的危害遠大于潛在的心血管健康獲益。

2.1.6 多種生活方式綜合干預(yù)

推 薦

推薦聯(lián)合采取多種生活方式、行為干預(yù)措施，預(yù)防心血管?。á耦愅扑]，B級證據(jù)）

不良生活方式往往不是獨立存在，心血管病的一級預(yù)防應(yīng)強調(diào)多種生活方式的綜合干預(yù)。2010 年美國ACC/AHA提出心血管病防控中，應(yīng)重點關(guān)注的7項心血管健康指標為：4種行為因素（不吸煙、控制體重、增加身體活動、合理膳食）和3種生理生化因素（血壓、TC及空腹血糖水平達到理想水平）[80]。美國不同種族人群研究表明，上述心血管健康指標不能達到理想水平，會造成急性心肌梗死、腦卒中、糖尿病及總死亡風(fēng)險增加[81-82]。

我國隊列研究表明，如果全部達到7 項理想心血管健康指標，我國成年人能夠減少62.1% 的心血管發(fā)病。如果能夠保持不吸煙或戒煙、控制體重（BMI＜25.0 kg/m2）、適度的身體活動（≥150 min/周的中等強度或≥75 min/周的高強度身體活動，或二者兼有）、合理膳食這四種健康生活方式，將可減少17%的心血管病發(fā)病[50]。

國內(nèi)外研究均提示多種生活方式危險因素需要采用綜合防控措施，個體具有的心血管健康指標越多、危險因素控制得越好，將來發(fā)生心血管病的風(fēng)險越低。在基層社區(qū)的心血管病預(yù)防與控制的實踐工作中，也需要關(guān)口前移，綜合管理心血管健康相關(guān)的生活方式危險因素，提高居民健康素養(yǎng)，降低心血管病風(fēng)險。

2.2 血壓的監(jiān)測和管理

推 薦

(1)高血壓定義：未使用任何降壓藥情況下，診室血壓≥140/90 mmHg

(2)降壓目標：一般高血壓患者應(yīng)＜140/90 mmHg（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；能耐受及高危個體可進一步降至＜130/80 mmHg（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；80歲及以上個體血壓應(yīng)控制在＜150/90 mmHg（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）

(3)降壓治療基本原則：所有患者都應(yīng)采用生活方式干預(yù)，降壓藥應(yīng)從較小有效劑量起始、盡量選擇長效藥物、聯(lián)合使用不同作用機制的藥物

高血壓是導(dǎo)致心血管病發(fā)生和死亡的重要危險因素。近幾十年來，我國人群高血壓患病率持續(xù)增長。2012年至2015年對我國31個省45萬余名居民調(diào)查，18歲以上成年人抽樣加權(quán)得到的高血壓患病率為23.2%，知曉率為46.9%，治療率為40.7%，但控制率只有15.3%[83]。目前我國高血壓患者已超過2.7億，估算由高血壓帶來的直接經(jīng)濟負擔(dān)超2 104億元[84]。如果血壓保持在理想水平（＜120/80 mmHg），可以預(yù)防我國成年人44.1%的心血管病發(fā)病[50]。積極采取措施防控血壓升高和高血壓意義重大。

2.2.1 高血壓的診斷界值

2017年ACC/AHA發(fā)布的高血壓管理指南，基于收縮壓干預(yù)試驗（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）研究等新證據(jù)，將高血壓的診斷標準從≥140/90 mmHg降至≥130/80 mmHg，定義130～139/80～89 mmHg為 1級高血壓。這一重大改變引起學(xué)術(shù)界熱議。而2018年8月發(fā)布的歐洲高血壓管理指南，仍將診室血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷標準。由于我國人口眾多、人均醫(yī)療資源有限，高血壓知曉率低，所以不宜將高血壓診斷界值降低至130/80 mmHg。目前我國高血壓管理主要目標是提高知曉率和治療率及降壓治療的依從性，從而提高控制率。因此，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）仍采用診室血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷標準[85]。

2.2.2 高血壓防治措施

（1） 血壓測量：規(guī)范測量血壓是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。建議成年人按照《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》（征求意見稿）的要求，定期測量血壓，以提高高血壓的知曉率和達標率。鼓勵進行家庭自測血壓[85]。結(jié)合診室血壓、家庭自測血壓以及動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于識別人群中的白大衣高血壓以及隱匿性高血壓，以便正確診斷，防止誤診漏診。

（2）互聯(lián)網(wǎng)+血壓管理：隨著可穿戴式醫(yī)療設(shè)備開發(fā)應(yīng)用，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可將所測血壓值隨時隨地上傳至醫(yī)師手機或電腦中，可明顯提高對血壓監(jiān)測和管理效果。

（3）治療目標：2017年美國高血壓管理指南推薦高血壓的治療目標為＜130/80 mmHg。2018年歐洲高血壓管理指南在治療上也建議對于大多數(shù)能夠耐受的患者，可將血壓水平降至＜130/80 mmHg。提高治療強度，短期內(nèi)勢必會增加高血壓的管理成本。目前《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）建議，一般高血壓患者如無其他伴發(fā)或并發(fā)癥，其血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg（如能耐受可控制在＜130/80 mmHg）；糖尿病患者血壓控制在＜130/80 mmHg；65～79歲高血壓患者如可耐受血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg；80歲以上血壓應(yīng)控制在＜150/90 mmHg。

（4）藥物治療原則：小劑量起始、盡量選擇長效藥物、聯(lián)合使用不同作用機制的藥物和個體化治療[8]。常用降壓藥物有五大類：鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優(yōu)先于藥物種類的選擇，因此，以上五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。聯(lián)合用藥是高血壓藥物治療的基本原則，優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）抑制劑（ACEI 或 ARB）與利尿劑、RAS抑制劑（ACEI或ARB）與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。

（5）生活方式干預(yù)：生活方式干預(yù)是預(yù)防成年人血壓升高以及治療成人輕度高血壓的有效手段。對于血壓水平高于130/80 mmHg的個體，建議生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)包括減少鈉鹽攝入，食鹽攝入量應(yīng)＜6 g/d；控制體重、增加身體活動，通過規(guī)律運動和限制總熱量攝入，以控制腰圍男性＜90 cm或女性＜85 cm，或BMI＜24.0 kg/m2；戒煙限酒；保持心理平衡、減輕精神壓力。高血壓伴同型半胱氨酸升高者多吃新鮮蔬菜水果，必要時補充葉酸[86-87]。

2.3 血脂的監(jiān)測和控制

推 薦

(1)血脂控制目標：降低LDL-C 水平是防控心血管病的首要干預(yù)靶標（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

(2)根據(jù)個體心血管病風(fēng)險，決定是否啟動藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

(3)降脂目標：不同危險人群需要達到的LDL-C目標值不同（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；40歲以上糖尿病患者LDL-C＜2.6 mmol/L，或降低幅度≥50%（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；高危個體LDL-C＜2.6 mmol/L，或降低幅度≥50%；中危和低危個體LDL-C＜3.4 mmol/L，或降低幅度≥30%（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）

(4)調(diào)脂治療基本原則：治療性生活方式改變是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。藥物治療首選中等強度他汀，長期堅持，如不能達標可考慮聯(lián)合用藥（如：依折麥布）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），必要時加用PCSK 9抑制劑（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）

2015年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況監(jiān)測顯示，成年人高TC血癥（≥6.22 mmol/L）的患病率4.9%；高甘油三酯（triglyceride，TG）血癥（≥2.26 mmol/L）的患病率13.1%[52]。分析表明，如果血壓、糖尿病、吸煙等因素保持現(xiàn)有的流行趨勢，2010年至2030年間我國成年人血清膽固醇水平的升高會造成心血管病事件增加920萬例[4]，預(yù)示未來中國成年人血脂異常及相關(guān)疾病負擔(dān)將繼續(xù)加重。

2.3.1 血脂控制目標

血脂異常的主要危害是增加心血管病的發(fā)病風(fēng)險。血脂紊亂與多個危險因素交互作用決定了個體的心血管病總體風(fēng)險[23]。在心血管病的一級預(yù)防中，根據(jù)個體心血管病發(fā)病危險程度決定治療措施及血脂的干預(yù)目標，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者心血管病總體危險。TC 和LDL-C與心血管病風(fēng)險呈正相關(guān)，降低LDL-C可顯著降低心血管病的風(fēng)險，并具有劑量反應(yīng)關(guān)系。因此，降低LDL-C水平作為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶標。2014年美國脂質(zhì)學(xué)會（National Lipid Association，NLA）指南[88]、IAS 發(fā)布的血脂指南[28]以及2018年美國血脂管理指南[5]，均采用LDL-C作為治療靶標。我國血脂指南目前也將LDL-C水平作為干預(yù)靶標（表3）[27]。

表3 不同心血管病危險人群降LDL-C治療達標值

2.3.2 血脂異常防治措施

降膽固醇治療的獲益取決于初始風(fēng)險水平：風(fēng)險越高，絕對風(fēng)險降低的獲益越大[89]。

（1）生活方式干預(yù)：血脂異常明顯受飲食、生活方式的影響，因此控制飲食和改善生活方式是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，并應(yīng)長期堅持才能獲得良好的臨床獲益。主要干預(yù)措施包括：改善生活方式、合理膳食，控制總能量攝入，合理選擇各種營養(yǎng)素，控制體重，戒煙限酒，堅持規(guī)律的中等及以上強度的運動。

（2）藥物治療原則：一般情況下應(yīng)根據(jù)個體心血管病風(fēng)險程度決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。在個體風(fēng)險程度不明時，進行冠狀動脈CT評價冠狀動脈鈣化積分有助于確定個體調(diào)脂治療需求。①調(diào)脂藥物種類：調(diào)脂藥物包括主要降低膽固醇的藥物、降低甘油三酯的藥物和新型調(diào)脂藥。降低膽固醇的藥物主要包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑等。他汀類藥物是目前調(diào)脂治療的首選藥物，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和心血管病患者。依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，安全性和耐受性良好。普羅布考主要適用于高膽固醇血癥，尤其是與他汀聯(lián)合用于純合子型家族性高膽固醇血癥（homozygote familial hypercholesterolemia，HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，極為少見的嚴重不良反應(yīng)為QT 間期延長。降低TG的藥物主要包括貝特類、煙酸類和高純度魚油等。貝特類主要降低血清TG 水平和升高HDL-C水平。近年來國外已批準三類新型調(diào)脂藥物用于臨床，包括PCSK9抑制劑、載脂蛋白B100 合成抑制劑、微粒體TG 轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑。依洛尤單抗（evolocumab）為首個在中國獲批上市的PCSK9 抑制劑，其特點為作用持續(xù)時間長，一次用藥療效可持續(xù)2～4周。在我國批準用于治療成年人或12歲以上青少年。該藥耐受性較好，主要不良反應(yīng)為鼻咽炎、頭疼等[90]。載脂蛋白B100 合成抑制劑米泊美生（mipomersen）能夠降低LDL-C水平，可單獨或與其他調(diào)脂藥聯(lián)合用于治療HoFH。最常見的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛[91]。微粒體TG 轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑洛美他派（lomitapide）主要用于治療HoFH?？墒筁DL-C 降低約40%。該藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或脂肪肝[92]。米泊美生和洛美他派目前在我國尚未上市。②調(diào)脂藥物應(yīng)用原則：適量、聯(lián)合：推薦將中等強度的他汀類藥物作為中國血脂異常人群的常用藥物；根據(jù)患者治療療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。他汀類藥物不耐受或LDL-C水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的調(diào)脂藥。他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用，將分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。患者經(jīng)過最大耐受劑量他汀治療后LDL-C 水平仍不達標，可加用依折麥布。高危個體經(jīng)過最大耐受量他汀與依折麥布聯(lián)合治療后LDL-C 水平仍不達標，可加用PCSK9 抑制劑。但是，目前PCSK9 抑制劑存在長期安全性（＞3年）尚不明確以及成本-效益比低的問題。定期監(jiān)測：服用調(diào)脂藥物者，需要進行更嚴密的血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶定期監(jiān)測。長期堅持：按照醫(yī)囑長期服用調(diào)脂藥物才能具有良好的臨床獲益。

（3）血脂和酶類監(jiān)測：盡早檢出血脂異?；颊卟⒈O(jiān)測血脂水平的變化，規(guī)律的血脂監(jiān)測可促進患者改變生活方式或提高藥物治療的依從性。開始調(diào)脂藥物治療前，應(yīng)進行肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶基線值的檢測，以識別少數(shù)有治療禁忌證的個體。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，如血脂未達標且無藥物不良反應(yīng)者，每3 個月檢測1 次。如血脂達標且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6～12個月復(fù)查1次。如治療3～6個月后血脂未達標，則需調(diào)整調(diào)脂藥物劑量或種類，或聯(lián)用不同作用機制的調(diào)脂藥治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)進行復(fù)查。由于他汀類藥物治療期間糖尿病的發(fā)生率增高，對于糖尿病發(fā)病風(fēng)險高的個體，如肥胖、老年人、代謝綜合征等，應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測血糖或糖化血紅蛋白水平，并進一步強化生活方式干預(yù)。

2.4 血糖的監(jiān)測和管理

近30多年來，隨著人口老齡化與生活方式的變化，我國成人糖尿病患病率顯著增加。2013年監(jiān)測顯示我國18歲及以上成年人糖尿病患病率為10.4%[93]。我國隊列研究顯示，如果35歲以上成年人保持空腹血糖＜5.6 mmol/L（100 mg/dl）可減少8.0%的心血管病發(fā)病[50]。開展血糖監(jiān)測和綜合干預(yù)管理，防控血糖升高，對心血管病的一級預(yù)防十分重要。

推 薦

(1)空腹血糖、隨機血糖或葡萄糖負荷后2 h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)

(2)血糖控制應(yīng)分層管理：新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強化血糖控制，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標＜6.5%（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；病程較長、老年、已患心血管病的2型糖尿病患者，需要注意預(yù)防低血糖，并充分評估強化血糖控制的利弊得失，HbA1c目標＜8.0%（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施

2.4.1 血糖管理目標

根據(jù)2017 年版的《中國2 型糖尿病防治指南》[94]，2型糖尿病患者綜合防控目標的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。

對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥7%是啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。血糖控制目標應(yīng)分層管理，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或未合并心血管病的2型糖尿病患者，建議及早采用強化血糖控制措施，在無低血糖或其他不良反應(yīng)情況下HbA1c控制目標＜6.5%或盡可能接近正常，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；對于病程較長、老年、有嚴重低血糖史、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的2 型糖尿病患者，應(yīng)采取相對寬松的HbA1c目標（如＜8.0%），并要注意預(yù)防低血糖，充分評估強化血糖控制的利弊得失。

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）等嚴格控制血糖的RCT研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴格控制HbA1c＜7%可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險，且強化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變進一步發(fā)展的風(fēng)險，并在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)能夠降低心肌梗死發(fā)病及死亡風(fēng)險[95-96]。

2.4.2 糖尿病防治措施

（1）生活方式干預(yù)：糖尿病是一種長期慢性疾病，持續(xù)的飲食控制和運動是預(yù)防和控制2型糖尿病的基本措施，應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終。飲食控制，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計劃，并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測。運動鍛煉在2 型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。運動鍛煉有助于控制血糖，減少心血管病危險因素，減輕體重。戒煙有助于改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿，對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著?；颊呷粘Ｉ罘绞胶妥晕夜芾砟芰κ翘悄虿】刂婆c否的關(guān)鍵之一。每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標是使患者充分認識糖尿病，并掌握糖尿病的自我管理技能。

（2）藥物治療原則：在生活方式干預(yù)措施不能使血糖控制達標時，應(yīng)及時采用藥物治療。降糖藥物包括口服降糖藥和注射降糖藥?？诜堤撬幱址譃橐源龠M胰島素分泌為主要作用的藥物（包括：磺脲類、格列奈類）和通過其他機制降低血糖的藥物[如：雙胍類、噻唑烷二酮（thiazolidinediones，TZDs）、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制劑、二肽基肽酶4（Dipeptidyl Peptidase-4，DPP-4）抑制劑]。注射降糖藥包括胰島素和胰高血糖素樣肽 -1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑。GLP-1受體激動劑主要為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需要進行皮下注射。二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的首選。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行雙聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4 抑制劑、TZDs、SGLT2 抑制劑、胰島素或GLP-1 受體激動劑，甚至三種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達標，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。

（3）血糖及HbA1c監(jiān)測：血糖監(jiān)測有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。HbA1c已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在開始治療階段建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6 個月檢查1次。在血紅蛋白變異、HbA1c 水平測定受到干擾及紅細胞更新速度發(fā)生變化時，HbA1c 檢測具有潛在的局限性。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點為HbA1c≥6.5%。我國的HbA1c檢測標準化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此，指南推薦，對于采用標準化檢測方法并有嚴格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開展用HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標準的探索研究。國內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國成年人中HbA1c 診斷糖尿病的最佳切點為6.2%～6.4%，以6.3%的依據(jù)為多。

（4）綜合防控：如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意點血糖≥7.8 mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗（應(yīng)用空腹血糖和糖負荷后2 h血糖）明確診斷。對糖尿病前期（空腹血糖受損和/或糖耐量異常）患者予以強化行為生活方式干預(yù)。糖尿病確診后，至少應(yīng)每年評估心血管病危險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險因素（吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）、腎臟功能和是否有心律失常等。

2.5 抗血小板治療

推 薦

(1)由于增加出血風(fēng)險，阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防仍有較大爭議，尤其對于心血管病10 年風(fēng)險＜10.0% 的中、低危人群（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）

(2) 對于具有多個危險因素、心血管病10 年風(fēng)險≥10.0%的個體，權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險后可以服用阿司匹林（75～100 mg/d）進行心血管病的一級預(yù)防（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）

應(yīng)用阿司匹林作為心血管病一級預(yù)防措施的最重要原則是權(quán)衡獲益和風(fēng)險，取決于下列4個主要危險因素：出血風(fēng)險、阿司匹林治療依從性、基礎(chǔ)心血管病發(fā)病風(fēng)險以及年齡[97]。新近研究顯示，年齡≥70歲的無心血管病的老年個體服用小劑量阿司匹林并未顯著降低心血管病風(fēng)險，但是顯著增加大出血風(fēng)險[98]。對于沒有心血管病的個體，由于增加大出血的風(fēng)險，不推薦抗血小板治療用于低危人群的一級預(yù)防。

2.5.1 阿司匹林與心血管病一級預(yù)防

抗血小板治療在心血管病防治具有重要地位。盡管近年來新型抗血小板藥物不斷出現(xiàn)，但阿司匹林的基礎(chǔ)地位不變。

薈萃分析結(jié)果顯示，在無心血管病的個體中，阿司匹林盡管能夠使心血管事件的發(fā)病風(fēng)險降低10%，但并沒有減少心血管病的死亡以及惡性腫瘤的死亡風(fēng)險，并顯著增加出血風(fēng)險。因此，阿司匹林用于心血管病的一級預(yù)防可能不適用于所有人群[98-100]。

針對無冠心病或卒中病史的成年人群，低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）用于心血管病的一級預(yù)防應(yīng)綜合評估個體的獲益及風(fēng)險，然后決定是否將阿司匹林用于一級預(yù)防。美國研究結(jié)果顯示，50～59歲10年心血管病發(fā)病風(fēng)險≥10%的個體，阿司匹林降低心血管病事件的獲益超過風(fēng)險[101]。對于60～69歲個體應(yīng)該進行個體化評估，獲益程度與年齡及10年心血管病風(fēng)險相關(guān)。而對于小于50歲或者大于69歲的個體，阿司匹林降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險的證據(jù)不足。

2.5.2 阿司匹林預(yù)防心血管病的劑量選擇

目前仍未明確預(yù)防心血管事件的阿司匹林最佳治療劑量。既往研究顯示每天75 mg的治療有效性與大劑量的療效一致且出血風(fēng)險低于大劑量治療。新近一項薈萃分析表明，在心血管病一級預(yù)防中低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）僅在體重低于70 kg 的人群中獲益，在體重70 kg 以上的人群中300～325 mg 或者500 mg 的大劑量阿司匹林可以獲益[102]。

醫(yī)師和患者需要綜合多方面的因素才能做出啟用或繼續(xù)阿司匹林治療預(yù)防心血管病的決定。結(jié)合最新研究證據(jù)與國內(nèi)外相關(guān)指南，建議下列人群服用阿司匹林（75～100 mg/d）進行心血管病的一級預(yù)防：（1）心血管病10 年風(fēng)險≥10.0%；（2）糖尿病患者：年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男＜55歲、女＜65歲）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥ 30 mg/g）[102-105]；（3）高血壓患者：血壓＜150/90 mmHg，伴有以下3 項危險因素中的至少2項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲[27]；（4）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55 歲，早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男＜55 歲、女＜65歲），肥胖（BMI≥28.0 kg/m2），血脂異常[106]。

需要指出的是：（1）用藥前必須評估出血風(fēng)險，并采取防范措施；出血危險因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風(fēng)險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對出血風(fēng)險大于血栓風(fēng)險的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防；（2）年齡≥80歲或＜30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度＜50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級預(yù)防推薦，需個體化評估。

2.6 其他危險因素

要 點

(1)通過基因檢測進行遺傳風(fēng)險評估，有助于對心血管病的早期預(yù)測和干預(yù)

(2)大氣顆粒物污染是心血管病的重要危險因素，心血管病高危人群在重污染天氣應(yīng)注意提高防護意識，減少外出，采取佩戴口罩、使用空氣凈化器等必要的防護措施

2.6.1 遺傳因素和遺傳風(fēng)險評估

遺傳因素作為一種終生的危險因素，通過早期檢測可以預(yù)測高危個體，進而開展生活方式的早期干預(yù)，對于防治心血管病具有重要意義。

多項研究證實遺傳風(fēng)險評分對傳統(tǒng)模型的預(yù)測能力有一定的提升作用，尤其是可以改善中等風(fēng)險人群的預(yù)測能力[107-110]。中國人群研究也提示遺傳因素是心血管病的獨立預(yù)測因子[111-112]?；谌蚪M范圍內(nèi)的遺傳標志構(gòu)建的多基因風(fēng)險評分可以識別出全人群中8%的個體為冠心病的高危人群，其發(fā)病風(fēng)險是一般人群的3倍，相當(dāng)于家族性高膽固醇血癥單基因突變造成的發(fā)病風(fēng)險[110]。同時有研究發(fā)現(xiàn)即使個體具有高風(fēng)險的遺傳背景，通過采取良好的生活方式可以降低冠心病發(fā)病風(fēng)險[113]。不同種族間存在明顯的遺傳異質(zhì)性，我們需要進一步整合中國人群中主要的心血管病相關(guān)遺傳和環(huán)境因素，優(yōu)化我們的心血管病預(yù)測模型，盡快轉(zhuǎn)化研究成果并促進心血管病個體化防治。

2.6.2 大氣污染和心血管健康

大氣污染主要指有害的顆粒物和氣體進入大氣環(huán)境形成的污染。2016年全球疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，大氣污染已是造成我國心血管疾病負擔(dān)的第4位危險因素。特別是大氣顆粒物污染，可通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等生物機制加速動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，是導(dǎo)致心血管病的重要危險因素[114]。國內(nèi)研究表明，細顆粒物（PM2.5）日均濃度升高與缺血性心臟病死亡、腦卒中死亡及總死亡風(fēng)險增加顯著關(guān)聯(lián)[115-116]，并且增加急性心肌梗死、缺血性腦卒中等心血管病住院率[117-118]。研究發(fā)現(xiàn)，PM2.5暴露增加后7 d內(nèi)血壓升高、胰島素抵抗增加、心率變異性降低[119-120]。隨機雙盲交叉試驗表明，室內(nèi)空氣凈化可以使青年人的血壓和炎癥標志物水平下降[121]。另外，大氣污染對心血管系統(tǒng)的長期影響也不容忽視。我國隊列研究表明，總懸浮顆粒物、二氧化硫和氮氧化物等濃度升高，增加成年人心血管病死亡和總死亡風(fēng)險[122]。如果PM2.5年均濃度能夠降到國家空氣質(zhì)量二級標準（35 μg/m3），預(yù)測2017年至2030年我國城市地區(qū)將減少266.5 萬例心血管病死亡；PM2.5濃度控制得越低，心血管健康獲益越大[123]。

在心血管病防控工作中，醫(yī)務(wù)人員需要正確認識空氣污染對心血管健康的急性和慢性損害，加強健康宣教，提高心血管高危人群在重污染天氣的防護意識，指導(dǎo)公眾采取必要防護措施，如減少外出、佩戴口罩、使用空氣凈化器等。

3 指南實施的意義

心血管病給我國居民帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負擔(dān)，是我國新時期重大公共衛(wèi)生問題。為了提高民眾心血管健康水平，多學(xué)科專家組成聯(lián)合委員會，在系統(tǒng)評價基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論與修訂，最終制定了本指南。

本指南建議，利用我國研發(fā)的心血管疾病風(fēng)險評估模型和在線風(fēng)險評估工具，在成年人群中開展個體化心血管病總體風(fēng)險的評估和分層，并提出了防治建議和相關(guān)科學(xué)證據(jù)。本指南的實施將有助于指導(dǎo)我國心血管病風(fēng)險評估和管理，推動主動健康觀念的形成。廣大醫(yī)務(wù)人員對本指南的大力推廣及公眾的有效配合，將有助于減少我國心血管疾病的流行，促進全民健康目標的實現(xiàn)。

中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南編寫聯(lián)合委員會

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會慢性病預(yù)防與控制分會，中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與慢病控制分會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管疾病預(yù)防與治療分會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會，中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

主任委員：顧東風(fēng)

撰稿委員會（按姓氏拼音排序）：曹杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳紀春（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳恕鳳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳曉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），范中杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），顧東風(fēng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院國家心血管病中心），顧水明（上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生計生委），郭藝芳（河北省人民醫(yī)院），何耀（中國人民解放軍總醫(yī)院），洪葵（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），胡東生（深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部），黃建鳳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李建新（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李南方（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李瑩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），林錦春（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院），劉芳超（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉小清（廣東省人民醫(yī)院），魯向鋒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），路方紅（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），馬冠生（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），馬吉祥（中國疾病預(yù)防控制中心），馬建林（海南省人民醫(yī)院），牟建軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），彭道泉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），沈進進（鹽城市疾病預(yù)防控制中心），孫英賢（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王增武（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王長謙（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院），翁建平（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），吳壽嶺（開灤總醫(yī)院），吳先萍（四川省疾病預(yù)防控制中心），武鳴（江蘇省疾病預(yù)防控制中心），嚴靜（浙江醫(yī)院），楊學(xué)禮（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），俞玲（福建省立醫(yī)院），張吉玉（山東省疾病預(yù)防控制中心），趙連成（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙水平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

學(xué)術(shù)委員會（按姓氏拼音排序）：曹忠（南通市疾病預(yù)防控制中心），陳博文（中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會），楚英杰（河南省人民醫(yī)院），鄧穎（四川省疾病預(yù)防控制中心），馮穎青（廣東省人民醫(yī)院），郭東雙（盂縣人民醫(yī)院），黃晶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），冀緒（新樂市中醫(yī)院），賈偉平（上海市第六人民醫(yī)院），李保（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），李剛（北京市疾病預(yù)防控制中心），李菊香（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李新立（江蘇省人民醫(yī)院），劉莉（遼寧省疾病預(yù)防控制中心），劉成國（舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院），劉忠（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），呂相征（中華醫(yī)學(xué)會），馬依彤（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），麥勁壯（廣東省人民醫(yī)院），潘恩春（淮安市疾病預(yù)防控制中心），潘家華（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），沈洪兵（南京醫(yī)科大學(xué)），施小明（中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所），孫剛（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），孫喜琢（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院），孫躍民（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），田野（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王濱燕（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），王德征（天津市疾病預(yù)防控制中心），王隴德（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會），吳靜（中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心），吳良友（國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局），吳強（貴州省人民醫(yī)院），謝翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），徐強（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），嚴衛(wèi)麗（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），楊進剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊軍（漢中市人民醫(yī)院），余毅震（華中科技大學(xué)），俞蔚（浙江醫(yī)院），曾春雨（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院），曾強（中國人民解放軍總醫(yī)院），曾志羽（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張慧敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張麗紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張萍（貴州省人民醫(yī)院），張巖（北京大學(xué)第一醫(yī)院），張永紅（蘇州大學(xué)），張云（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），趙家軍（山東省立醫(yī)院），趙景志（河南省軍區(qū)總醫(yī)院），趙文華（中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所），鄭楊（吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院），鄭志杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），周超（啟東市疾病預(yù)防控制中心），周玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），周正元（常熟市疾病預(yù)防控制中心），祝淑珍（湖北省疾病預(yù)防控制中心）

證據(jù)評估組：牟建軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），曹杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李建新（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），梁小華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院），劉曉麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），沈沖（南京醫(yī)科大學(xué)），張歡（蘇州大學(xué)），周曉陽（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）

秘書處：范中杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），曹杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳恕鳳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊學(xué)禮（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

附錄1 實用工具使用方法介紹

在心血管病防治工作中，個體通常同時具有多種心血管病危險因素，因此需要綜合評估個體的心血管病總體發(fā)病風(fēng)險，并根據(jù)不同風(fēng)險等級采取針對性的防治措施。

中國人群心血管病的10 年風(fēng)險預(yù)測研究（China-PAR），整合了覆蓋我國南北方、城鄉(xiāng)地區(qū)最新的中國人群前瞻性隊列隨訪數(shù)據(jù)，總樣本超過12.7萬人，最長隨訪超過23年，開發(fā)了用于預(yù)測心血管病10年發(fā)病風(fēng)險的China-PAR模型。該模型除了納入年齡、收縮壓、TC等傳統(tǒng)危險因素外，還首次納入地域、腰圍等特色預(yù)測變量，創(chuàng)建了適宜國人的心血管病風(fēng)險預(yù)測模型，提出并驗證了不同風(fēng)險分層的切點。若心血管病10年風(fēng)險＜5.0%定義為低危，5.0%～9.9%定義為中危，≥10.0%定義為高危。在此基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)心血管病終生風(fēng)險預(yù)測模型（本附錄的終生風(fēng)險，指從當(dāng)前年齡生存至85歲的心血管病風(fēng)險）。終生風(fēng)險＜32.8%和≥32.8%分別定義為終生風(fēng)險的低危和高危。對于年齡在20～59歲且10年風(fēng)險中、低危個體更應(yīng)重視終生風(fēng)險的評估，從“全生命周期”的整個視角，提高對多種危險因素的危害程度的認識，增強改善生活方式及藥物治療的依從性，從而促進心血管病的早期預(yù)防。

本指南推出心血管病10年發(fā)病風(fēng)險和終生風(fēng)險評估軟件和網(wǎng)站，免費使用，為個體化心血管防治提供重要支撐。根據(jù)本指南內(nèi)容，以下介紹應(yīng)用網(wǎng)站和“心腦血管風(fēng)險”手機App軟件進行心血管病風(fēng)險評估的步驟。

1 通過網(wǎng)站進行心血管病風(fēng)險評估流程

1.1 登錄網(wǎng)站

在瀏覽器中輸入http：//www.cvdrisk.com.cn；進入“心腦血管風(fēng)險評估”網(wǎng)站主頁，可見6個欄目：風(fēng)險評估、項目介紹、健康指導(dǎo)、相關(guān)研究、關(guān)于我們、登錄和注冊（圖1）。

圖1 “心腦血管風(fēng)險評估”網(wǎng)站主頁

1.2 風(fēng)險評估

在主頁“風(fēng)險評估”欄目中，“心腦血管病風(fēng)險評估”版塊，輸入個人的11項參數(shù)信息：性別、年齡、現(xiàn)居住地區(qū)、腰圍、TC、HDL-C、當(dāng)前血壓水平、是否服用降壓藥、是否患糖尿病、現(xiàn)在是否吸煙、是否有心腦血管病家族史（每項參數(shù)均設(shè)有參數(shù)范圍，超出范圍的數(shù)值信息將不能夠進行風(fēng)險評估）。

例如：1名40歲男性，現(xiàn)居住在北方、城市，腰圍80 cm，TC 5.2 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L，收縮壓/舒張壓145/80mmHg，尚未服用降壓藥，且無糖尿病病史、不吸煙、有心腦血管病家族史。輸入上述信息后點擊提交按鈕即可（圖2）。

1.3 結(jié)果展示

點擊提交按鈕后，網(wǎng)站將展示10年風(fēng)險評估結(jié)果，包括發(fā)病風(fēng)險的絕對值及危險分層情況。另外，網(wǎng)站還將展示理想危險因素水平狀態(tài)下，10年風(fēng)險水平。如上面示例中所舉40歲男性的心血管病10年發(fā)病風(fēng)險為4.7%，屬于低危；同時，網(wǎng)站給出相同年齡、性別和居住地區(qū)的個體，如果其他危險因素在理想狀態(tài)下，10 年發(fā)病風(fēng)險應(yīng)小于1.1%（圖3）。

另外，對于年齡20～59歲人群網(wǎng)站將給出具體的心血管病終生發(fā)病風(fēng)險，本例中分別為37.8%，屬于高危；同時也給出相應(yīng)的理想危險因素狀態(tài)下終生發(fā)病風(fēng)險預(yù)測值20.7%。對于中青年或10年心腦血管發(fā)病風(fēng)險中低危的個體，應(yīng)結(jié)合終生風(fēng)險評估結(jié)果進行心血管病的早期防控。

1.4 建議與指導(dǎo)

在評估結(jié)果下方的“溫馨建議”欄目中，網(wǎng)站還會基于個體發(fā)病風(fēng)險給出個體化的相關(guān)建議，如上例10年發(fā)病風(fēng)險為4.7%（低危），則建議：接受生活方式指導(dǎo)、保持自身低風(fēng)險狀況、加強自我監(jiān)測；同時因終生風(fēng)險處于高危水平，需密切注意相關(guān)危險因素；因為具有高血壓，還需要密切關(guān)注血壓、必要時就醫(yī)治療（圖4）。

評估對象還可以點擊“健康指導(dǎo)”按鈕，查看目前臨床指南或科學(xué)研究所推薦給公眾的健康指導(dǎo)信息，包括膳食、生活方式調(diào)節(jié)等。

1.5 數(shù)據(jù)保存與注冊

本網(wǎng)站使用者可以在登錄后注冊自己的個人賬號，則每次風(fēng)險評估后通過點擊“保存數(shù)據(jù)”進行每次風(fēng)險評估結(jié)果的存檔。如果是第一次使用本網(wǎng)站，則在風(fēng)險評估后，點擊“保存數(shù)據(jù)”按鈕（圖5），將自動轉(zhuǎn)到“登錄/注冊”界面，通過設(shè)置用戶名、密碼、手機等信息進行注冊。注冊后使用個人賬戶登錄，用戶可以通過點擊“查看既往結(jié)果”按鈕，對比自身以往的風(fēng)險評估結(jié)果，更好地進行自我健康管理、動態(tài)調(diào)整健康干預(yù)或治療措施。

2 通過手機應(yīng)用軟件進行心血管病風(fēng)險評估流程

2.1 手機應(yīng)用軟件的下載與安裝

用戶登錄“ 心腦血管風(fēng)險評估”網(wǎng)站（http：//www.cvdrisk.com.cn）后，可使用手機掃描網(wǎng)站主頁最下方的二維碼，IOS系統(tǒng)或安卓系統(tǒng)均將自動鏈接到瀏覽器，打開瀏覽器，可以看到“心腦血管風(fēng)險”軟件的下載界面。即可下載安裝。

圖2 風(fēng)險評估中信息輸入和提交示意圖

圖3 風(fēng)險評估結(jié)果展示

圖4 建議與指導(dǎo)

2. 2 風(fēng)險評估

打開“心腦血管風(fēng)險”軟件，軟件啟動后自動進入風(fēng)險評估頁面（圖6左），輸入個體信息（以前述40歲男性為例），提交后給出該個體心血管病10年發(fā)病風(fēng)險為4.7%，終生風(fēng)險為37.8%（圖6右）。風(fēng)險評估結(jié)果的展示和解讀，均與網(wǎng)站相同。在風(fēng)險評估結(jié)果下方給出個體化的“溫馨建議”，與網(wǎng)站相同。

2.3 建議與指導(dǎo)

在“風(fēng)險評估”頁面下方，點擊“健康指導(dǎo)”（圖7），查看推薦給公眾的健康指導(dǎo)信息，包括合理膳食、生活方式調(diào)節(jié)等，內(nèi)容與網(wǎng)站一致。

圖5 數(shù)據(jù)保存與注冊

圖6 手機軟件風(fēng)險評估頁面（左）和結(jié)果展示頁面（右）

圖7 手機軟件健康指導(dǎo)頁面

2.4 數(shù)據(jù)保存與注冊

打開軟件后，在“風(fēng)險評估”頁面下方，點擊“個人中心”，將進入“登錄/注冊”界面（圖8）。注冊時，通過輸入手機號和設(shè)置密碼后，點擊“獲取驗證碼”，系統(tǒng)將驗證碼通過短信返回到使用者的手機，輸入驗證碼完成注冊。注冊后登錄個人賬戶，每次風(fēng)險評估的結(jié)果可以保存，并在“個人中心”→“歷史評估”欄目下查看既往結(jié)果，更好地進行自我健康管理、動態(tài)調(diào)整健康干預(yù)或治療措施。

圖8 個人中心頁面（左）和注冊頁面（右）