高福平

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院病理科 211300

1 病例報告

患者女，73歲，因“解黑便4d”于2017年3月31日收入院?；颊?d前無明顯誘因下開始出現(xiàn)間斷解黑便，大便較稀，伴上腹部隱痛不適，無噯氣反酸，無惡心嘔吐，無胸骨后燒心不適，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，無肩背脹痛不適，無胸悶氣促，無心慌心悸，無腹瀉或便秘，遂來門診就診，血常規(guī)：WBC 5.1×109/L，N% 63.6%，Hb 86g/L；大便隱血弱陽性。為進(jìn)一步診治，門診擬“上消化道出血”收入病房。胃鏡示:幽門管腺瘤樣息肉(圖1)，在內(nèi)鏡下行幽門管息肉切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

圖1 胃鏡白光觀察，胃幽門管處一巨大腺瘤樣新生物

2 病理結(jié)果

2.1 眼觀 灰紅結(jié)節(jié)狀腫塊1枚，大小3cm×2cm×1.5cm，切面灰白色、灰紅色，質(zhì)地中等。

2.2 鏡檢 腫瘤位于黏膜下，以梁索狀、島嶼狀、巢狀、篩孔狀、網(wǎng)格狀排列(圖2)，細(xì)胞小且一致，核呈卵圓形、圓形，部分有小核仁，胞漿淡嗜酸，核分裂象0～1個/10HPF,腫瘤細(xì)胞巢之間有細(xì)纖維間隔，瘤巢與纖維間隔間形成裂隙。腫瘤邊緣可見灶性淋巴細(xì)胞反應(yīng)。

圖2 HE×100 瘤細(xì)胞排列呈梁索狀、島嶼狀、網(wǎng)格狀

2.3 免疫表型 CgA(+)，Syn(+)，CD56(+),Ki-67(1%+),P53(-)，D2-40(-)，CD31(-)，CKpan(-)。

2.4 病理診斷 (胃竇息肉)胃竇黏膜下類癌, 大小3cm×2cm×1.5cm。側(cè)切緣及基底切緣未見腫瘤殘留。

3 討論

類癌是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肽能神經(jīng)元的一組異質(zhì)性腫瘤，患病率約1/105，以直腸類癌多見，胃類癌僅占胃腸類癌的8.7%[1]。胃類癌的病變細(xì)胞位于胃黏膜固有層深部，外表面被覆正常胃黏膜，常規(guī)胃鏡活檢難以取到深部腫瘤組織，所以內(nèi)鏡下見黏膜下隆起型病變時不能忽略類癌的可能，應(yīng)在隆起病變的頂端或基底部取材，也可采用熱活檢及挖洞活檢的途徑，方有可能取到深部腫瘤組織。本例胃鏡下考慮幽門管腺瘤樣息肉，活檢病理診斷增生性息肉，筆者復(fù)習(xí)原活檢切片，鏡下為正常胃黏膜組織，未見腫瘤成分，活檢誤診的原因可能是未活檢時操作醫(yī)師未想到類癌可能，活檢的是表淺正常黏膜，沒能取到深部腫瘤組織。本例行ESD腫瘤切除后伴消化道出血，原因為局部見一動脈破裂，類癌下是否有營養(yǎng)動脈的增多，有待于更多的病例來進(jìn)一步的研究。

確診依賴于病理學(xué)檢查。典型類癌病理確診無困難。鏡下由一致的細(xì)胞排列呈巢狀、小梁狀、腺樣及綢緞狀，核位于細(xì)胞中心，核分裂少見，多發(fā)生于黏膜深層，被覆完整黏膜上皮。免疫組化表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，嗜鉻蛋白CgA陽性表達(dá)是診斷類癌的可靠標(biāo)記物[2]。

外科及內(nèi)鏡下手術(shù)是治療胃類癌的主要手段。近年來隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)的廣泛開展，ESD有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，對于最大徑≥1cm且<2cm的未突破黏膜下層的Ⅰ型類癌， ESD治療優(yōu)勢明顯。本例患者行ESD腫瘤切除，術(shù)后出血行外科開腹止血，未行胃切除術(shù)，需長期密切隨訪以觀察預(yù)后。