江路華，張曉明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058)

OBE(Outcome-Based Education)是20世紀(jì)90年代由著名教育學(xué)家Spady在其著作《以成果為本的教育：爭議和答案》中首次提出[1]。OBE教育理念強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，注重學(xué)生獲得的能力與成果[2]。研究表明OBE教育理念可為當(dāng)前一流本科教育和一流課程建設(shè)提供新思路，即從預(yù)期的學(xué)習(xí)成果為起點(diǎn)，課程設(shè)計(jì)、實(shí)施、評價(jià)等都圍繞學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果開展，這對當(dāng)前教學(xué)成效提升，特別是醫(yī)學(xué)教學(xué)成效提升具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

本研究以浙江大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)系統(tǒng)解剖學(xué)課程運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)模塊教學(xué)的改革為試點(diǎn)，探索基于OBE教育理念的課程改革，以醫(yī)學(xué)生崗位要求為導(dǎo)向，通過對教學(xué)要求、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和評價(jià)體系等方面的改革，有望為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)課程開展相關(guān)教學(xué)改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)。

一、以崗位要求為導(dǎo)向，明確教學(xué)內(nèi)容與要求

教學(xué)內(nèi)容與要求應(yīng)和學(xué)生崗位要求建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?yīng)關(guān)系。這里必須強(qiáng)調(diào)，教學(xué)內(nèi)容不是學(xué)科知識全面而細(xì)致的闡述，不是教師擅長教什么學(xué)生就學(xué)什么，而是根據(jù)學(xué)生崗位要求需要，教師有針對性地教學(xué)。即課程教學(xué)內(nèi)容與要求是由專業(yè)崗位要求決定的，每一位授課教師都應(yīng)明確學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程最終能達(dá)到的結(jié)果。

以浙江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制(巴德年醫(yī)學(xué)班) 2015 級培養(yǎng)方案為例，培養(yǎng)目標(biāo)為：基礎(chǔ)寬厚，知識、能力、素質(zhì)俱佳，富有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，在醫(yī)學(xué)專業(yè)及相關(guān)領(lǐng)域具有持久競爭力的未來領(lǐng)導(dǎo)人才。該目標(biāo)可以分解為若干條崗位要求，一條崗位要求又可分解為數(shù)個(gè)指標(biāo)點(diǎn)。以系統(tǒng)解剖學(xué)課程運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)為例，該門課程與崗位要求的對應(yīng)點(diǎn)是：扎實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，較強(qiáng)的臨床專業(yè)實(shí)踐技能，富有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在確定崗位要求和指標(biāo)點(diǎn)后，就可以在原先基礎(chǔ)上著手優(yōu)化教學(xué)大綱。以本課程運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的脊柱教學(xué)為例，傳統(tǒng)的授課方式是先課堂講解脊柱的基本解剖學(xué)知識，然后按要求觀察標(biāo)本，最后通過學(xué)生辨認(rèn)或描述相關(guān)結(jié)構(gòu)來評價(jià)學(xué)習(xí)效果。通過OBE教育模式的分析，以上述崗位要求為本，以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，基礎(chǔ)知識即脊柱的解剖結(jié)構(gòu)與位置毗鄰，臨床專業(yè)實(shí)踐以常見病腰椎間盤突出癥的治療手術(shù)——腰椎間盤摘除術(shù)為例，除要求充分了解脊柱的基礎(chǔ)知識外，還通過課堂模擬手術(shù)教學(xué)，使得基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)融合，使學(xué)生們初步了解該病的診斷依據(jù)、手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，從而調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)效率。

二、以學(xué)生為主體，開展教學(xué)方法改革

明確了臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的崗位要求后，如何幫助學(xué)生達(dá)到這些結(jié)果，關(guān)鍵在于課程實(shí)施。教師如何幫助學(xué)生有效獲得知識、能力、素質(zhì)、人格等方面的發(fā)展？顯然，傳統(tǒng)的教師講為主、學(xué)生聽課和記憶為主的授課方式無法達(dá)到這個(gè)要求。為此課程不僅要關(guān)注和改進(jìn)教師“如何教”、“教得怎樣”，學(xué)生“如何學(xué)”、“學(xué)得怎樣”，更要關(guān)注教師的“教”是否有利于學(xué)生的“學(xué)”。仍以上述運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的脊柱模塊教學(xué)為例，教學(xué)方法以翻轉(zhuǎn)課堂和模擬手術(shù)的形式開展，課前要求學(xué)生學(xué)習(xí)在線課程系統(tǒng)解剖學(xué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)部分，通過觀看視頻、在線練習(xí)、在線提問交流等自學(xué)解剖學(xué)知識，并準(zhǔn)備課堂討論題：腰椎間盤突出的機(jī)制？常見部位？以及如何選擇手術(shù)及手術(shù)入路？課堂教學(xué)采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式讓學(xué)生分組討論上述問題，每組隨機(jī)選取一位學(xué)生做相關(guān)陳述，其他學(xué)生自由提問。最后邀請兩位臨床骨科醫(yī)師，分組指導(dǎo)學(xué)生在標(biāo)本上行腰椎間盤摘除模擬手術(shù)，以實(shí)踐上述討論內(nèi)容。

傳統(tǒng)的人體解剖學(xué)課程，以“掌握，熟悉、了解”等低階的認(rèn)知要求作為教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容以驗(yàn)證性為主，缺乏人體各系統(tǒng)之間相關(guān)知識串聯(lián)，缺乏基礎(chǔ)和臨床知識的內(nèi)在邏輯聯(lián)系等。學(xué)生感覺課程內(nèi)容枯燥，無法聯(lián)系臨床疾病知識，不能滿足現(xiàn)階段基礎(chǔ)寬厚，知識、能力、素質(zhì)俱佳，富有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才崗位需要。而通過上述基于OBE教育理念的課程改革，大部分學(xué)生認(rèn)為老師的教學(xué)目標(biāo)明確，課程內(nèi)容安排合理，充分調(diào)動(dòng)了大家學(xué)習(xí)積極性，得到充分動(dòng)手機(jī)會(huì)，鍛煉醫(yī)學(xué)實(shí)踐和創(chuàng)新能力[3]。本研究通過翻轉(zhuǎn)課堂和模擬手術(shù)等教學(xué)方法，在教學(xué)中增加了解剖學(xué)知識的“分析綜合和實(shí)踐創(chuàng)新” 等高階認(rèn)知目標(biāo)要求，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生崗位要求的達(dá)成。

三、以學(xué)生發(fā)展為導(dǎo)向，發(fā)揮評價(jià)的持續(xù)改進(jìn)功能

基于OBE教育理念的課程改革，還必須包括持續(xù)的形成性評價(jià)，即學(xué)生是否達(dá)到教學(xué)要求，其變化和進(jìn)步的幅度有多少，是否可以測量，有哪些證據(jù)支持。學(xué)習(xí)的動(dòng)力源自不斷的反饋，這些評價(jià)與反饋是否有效傳達(dá)給學(xué)生，是否有利于學(xué)生階段目標(biāo)(如一節(jié)課、一個(gè)單元等)的達(dá)成。OBE理念指導(dǎo)下的課程倡導(dǎo)以學(xué)生為中心，進(jìn)一步發(fā)揮評價(jià)的持續(xù)改進(jìn)及指導(dǎo)功能。本研究以形成性評價(jià)為主來評價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，結(jié)合國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題，通過在線測試，對學(xué)生知識的理解、應(yīng)用、分析等進(jìn)行評價(jià)，并實(shí)時(shí)反饋考核結(jié)果，讓學(xué)生隨時(shí)了解自己掌握知識和能力的水平，并可對照評估自己是否達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)成果。其次，在討論課和模擬手術(shù)實(shí)踐課，采用學(xué)生互評和教師評價(jià)相結(jié)合，來綜合評價(jià)學(xué)生運(yùn)用解剖學(xué)知識綜合分析臨床案例能力、臨床思維能力和實(shí)踐能力。在本章節(jié)的考核中，實(shí)行理論及實(shí)踐同時(shí)考核，通過對考核內(nèi)容和形式的調(diào)整，切實(shí)培養(yǎng)出能勝任臨床工作的實(shí)用型、全面型人才。通過在線測試，討論和實(shí)踐課的學(xué)生互評及教師評價(jià)不僅僅是為了加深記憶效果，更主要是培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的臨床應(yīng)用實(shí)踐能力，以便將來能更好地服務(wù)患者。研究結(jié)果顯示，通過OBE理念指導(dǎo)的課程改革的教學(xué)后，學(xué)生該模塊單元測試平均成績(82.4±21.3)分，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生的(64.6±21.1)分(P<0.01)，而優(yōu)秀率為73.8%，也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生的37.9%(P<0.05)。

近年來隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端的不斷凸顯，關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革的呼聲也越來越強(qiáng)烈。為此教育部和衛(wèi)健委提出了醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)需以崗位勝任力為導(dǎo)向，醫(yī)教協(xié)同，深化改革，加強(qiáng)建設(shè)，全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。OBE理論于20世紀(jì)90年代萌芽后，近年來在國內(nèi)外高等教育領(lǐng)域逐步推行，并取得了顯著成績。本研究結(jié)合浙江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，以系統(tǒng)解剖學(xué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)脊柱模塊教學(xué)為例，以崗位要求為導(dǎo)向，采用翻轉(zhuǎn)課堂和模擬手術(shù)的教學(xué)方式，學(xué)生不僅對基礎(chǔ)知識掌握牢固，模塊測試成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，同時(shí)對于相關(guān)臨床疾病的診斷和治療也有所了解，并能幫助學(xué)生鍛煉臨床診斷性思維。

OBE教育意味著在教學(xué)中，務(wù)必首先明確學(xué)生學(xué)習(xí)所要達(dá)到的結(jié)果是什么，據(jù)此明確教學(xué)內(nèi)容與要求，以保證學(xué)習(xí)成效。以我國醫(yī)學(xué)院校為例，醫(yī)學(xué)教育改革的首要任務(wù)應(yīng)是明確醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果。本研究通過OBE教育模式的分析，以崗位要求為本，以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，通過對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)脊柱模塊教學(xué)的教學(xué)要求、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和評價(jià)體系等方面的改革，問卷調(diào)查顯示該教學(xué)方法能顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。學(xué)生不僅扎實(shí)掌握了脊柱的基礎(chǔ)知識，初步了解了相關(guān)疾病的診斷依據(jù)、手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，還有效培養(yǎng)了臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，本研究結(jié)果可為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)課程開展相關(guān)教學(xué)改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)。