李冰麗，黎海新，孔偉琳，羅潔梅

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

0 引言

前列腺增生是泌尿外科常見病，超過60歲的男性約50%會患有前列腺增生[1]。為了減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度，臨床護理工作者對拔除導尿管的方法進行了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 拔管時機

傳統(tǒng)的方法是醫(yī)生開出醫(yī)囑后護士即拔除尿管，無需等到病人有尿意，拔管后囑病人多飲水，觀察排尿情況。由于拔管的疼痛刺激，使患者排尿反射高級中樞受到干擾，抑制排尿反射，加上疼痛，患者害怕排尿，不敢飲水，從而引起排尿延遲或排尿困難，甚至尿潴留。劉敏等[2]的研究提示，尿管拔除時機的選擇與尿潴留的發(fā)生具有高度相關性，預防或減少尿潴留的發(fā)生關鍵在于選擇拔除導尿管的最佳時機。黃永輝[3]對86例經尿道前列腺汽化電切術后留置尿管的拔除時機進行研究，結果顯示膀胱充盈時拔除導尿管，自行排尿成功率明顯高于膀胱空虛時拔管，而誘導排尿率和排尿失敗率明顯降低。張瓊[4]對留置尿管的患者在拔管前行膀胱功能訓練2～3次，當患者有尿意時抽出氣囊內液體或氣體，讓患者自行排尿，對照組采用傳統(tǒng)的方法拔除導尿管，兩組患者首次排尿成功率分別為97.9%和87.0%，差異有統(tǒng)計學意義。胡滿英[5]在拔管前予生理鹽水250mL沖入膀胱，然后在體位放松時拔除尿管，有效減少了尿道刺激程度，提高首次排尿成功率，減少尿潴留的發(fā)生。楊彥等[6]的研究結果也證實了膀胱充盈200～300mL后拔除尿管可縮短導尿管拔出后排尿時間及降低排尿不適癥狀的發(fā)生。以上幾項研究顯示膀胱充盈時拔管明顯優(yōu)于膀胱空虛時拔管，膀胱充盈時拔管，借助建立起的排尿反射，大大縮短首次自行排尿時間，提高自行排尿成功率，降低尿潴留的發(fā)生。

2 拔管時間

留置尿管是前列腺電切術后治療和病情觀察必不可少的措施，術后常規(guī)留置尿管5～7d，但留置尿管會給病人帶來不同程度的不適，甚至導致尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，留置導尿管時間與導管相關性尿路感染的發(fā)生成正比，留置時間越長感染發(fā)生率越高[7]。代群莉等[8]的研究結果顯示腰椎全身麻醉術后第2天為適宜拔除導尿管時機，在不增加尿潴留的前提下，能降低泌尿系統(tǒng)感染率。王寧寧等[9]研究全麻顱內支架成形術后尿管拔除時間由術后24h接受解除術側肢體制動后改為麻醉Steward蘇醒評分達4分后，結論為術后蘇醒早期應用個體化的尿管拔除方法，可有效避免尿潴留和尿管刺激征引起的腦高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，極大改善了患者的舒適性，而且對患者排尿不產生不良影響。韋云丹等[10-11]的術后留置尿管時間對前列腺電切術后暫時性尿失禁影響的研究指出，術后留置尿管拔除時間在3～7d時療效最佳，過早或過遲拔除留置尿管，均有可能使得尿失禁發(fā)生率提高，適宜的術后留置尿管時間對于降低暫時性尿失禁有重要意義。覃麗艷[12]研究了前列腺電切術后4d拔除導尿管，與術后6～7d拔除尿管相比，縮短了住院時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義。蔣玉梅等[13]的研究顯示前列腺電切術后3d拔除尿管，尿路感染發(fā)生率為2.0%，術后4～5d拔除尿管尿路感染發(fā)生率為5.0%。謝燕冰等[14]研究電切術后1～3d拔除尿管與術后5～7d拔除尿管相比，尿路感染、尿道狹窄、膀胱痙攣、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，平均住院日縮短，降低醫(yī)療費用。而朱西[15]、李三祥等[16]更是將導尿管的拔除時間提前到電切術后1～2d，結果均顯示感染發(fā)生率更低，住院時間更短，且不影響遠期效果。綜上學者們的研究結果提示，前列腺電切術后早期拔除導尿管安全可行，不但降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，還減輕了護士的工作量，值得臨床推廣應用。

3 拔管方法

傳統(tǒng)的拔管方法是將氣囊內液體或氣體抽盡后即將導尿管拔出，拔管時患者常感覺不適或疼痛，拔出的尿管頭端及水囊處常有血性物粘附[17-18]，甚至尿道口滴血或血尿，說明拔管時損傷了尿道粘膜。采用傳統(tǒng)的拔管方法，患者排尿困難、尿潴留的發(fā)生率也較高。為了尋求一種安全、舒適的拔管方法，醫(yī)護工作者不斷探索。張景云等[19]在患者膀胱充盈有尿意后，采用開塞露注入膀胱，然后抽盡氣囊內液體，再回注0.2～0.4mL，囑患者自行排尿，使導尿管隨尿液一起排出。鄭洪亮[20]在拔管前行膀胱訓練2次，在第3次膀胱充盈有尿意時，消毒尿道口，將地卡因凝膠注入尿道內，將氣囊內液體完全抽干，讓患者自行排尿，將尿管一起排出。李皓等[21]在拔管前同樣進行膀胱訓練，將鹽酸丁卡因膠漿頭端輕輕插入尿道口，將藥液緩慢注入尿道內，抽盡氣囊內液體后再回注生理鹽水1mL，3～5min后囑患者自行排尿，導尿管隨尿液順勢排出。此方法降低了拔除導尿管引起的尿頻、尿急、尿痛、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，促進術后康復。劉紅[22]于2009年報道了舒泰在氣囊導尿管拔除困難中的應用1例，利用舒泰的麻醉潤滑作用，將舒泰從尿道口注入，輕捏龜頭，并由前尿道向尿道球部按摩2min，拔管時左右旋轉導尿管，成功將導尿管拔出。王雪枚等[23]也研究了舒泰在前列腺電切術后拔除導尿管中的應用效果，拔管前做好解釋工作，夾閉尿管，待病人有尿意后消毒尿道口，將舒泰3mL從尿道口沿尿管外壁緩慢注入前尿道，并輕捏龜頭，防止藥液滲出，將舒泰壓向后尿道，2min后將氣囊內液體抽凈，再回注0.5～1.0mL生理鹽水，囑患者如廁時站立排尿，尿管隨尿液一起排出。此方法明顯減輕了尿道損傷的幾率，減輕了疼痛、血尿，優(yōu)于傳統(tǒng)的拔管方法。舒泰為腔道表面潤滑麻醉劑，內含1%鹽酸丁卡因、甘油、黃原膠、二甲硅油、適量潤滑劑，呈半透明黏稠液體，通過粘膜吸收，起效迅速，由于麻醉了尿道粘膜，使尿道粘膜對導尿管的刺激敏感性降低，阻斷感覺神經的傳導功能，減輕疼痛，同時能減輕疼痛引起的尿道痙攣[24-25]。氣囊內液體抽盡后再回注0.5～1.0mL生理鹽水，皺褶的氣囊變平整光滑，減輕了對尿道粘膜的損傷，膀胱充盈時拔除尿管，排尿反射建立，利于自行排尿，再加上患者排尿時將導尿管一起排出，避免了機械牽拉的動作，減輕了尿管對尿道的摩擦，從而減輕疼痛，減少尿道損傷，減少血尿、排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，提高首次排尿成功率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

4 小結與展望

前列腺電切術后導尿管的拔除，應考慮避免尿路感染和避免排尿梗阻，盡可能減輕疼痛和不適，提高患者的舒適度，以上從拔管時機、拔管時間、拔管方法進行了綜述，關于拔管時機，大多數(shù)學者認為膀胱充盈時是最佳拔管時機，膀胱充盈時膀胱內壓力上升，從而使膀胱逼尿肌強有力地收縮，于是將尿管和尿液一起排出體外，此方法有利于患者自行排尿功能的恢復，提高首次排尿成功率，減少尿管的復插率。關于拔管方法的改進，大多數(shù)研究者認為，拔管前先抽空氣囊內液體，再注入0.2～1.0mL生理鹽水，使氣囊皺褶消失，氣囊與導尿管粗細大致相同，避免拔管時刮傷尿道粘膜，再配合使用一些潤滑劑或麻醉止痛劑，減少尿道損傷，減輕患者的疼痛和不適。另外患者自行排尿時將導尿管順勢排出，避免了人工拔除導尿管的機械牽拉動作，減少手術創(chuàng)面及尿道粘膜的損傷，且囑患者自行排尿，更符合患者的生理和心理需求，避免了精神緊張所致的疼痛。在拔管時間上均主張早期拔除導尿管，縮短留置尿管時間，盡早拔除導尿管是降低尿路感染的關鍵措施，在符合拔管指征的前提下早期拔除導尿管不但能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疼痛，還能避免膀胱沖洗及留置尿管的護理，減輕了護士的工作量，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。但如何才能做到電切術后早期拔除導尿管，達到快速康復的目的，是我們醫(yī)護工作者今后共同努力的方向。