樊亞琦，韓麗華，陳照云

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 心病科，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院 心病科，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 心病科，河南 鄭州 450000）

0 引言

韓麗華教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院心血管病研究所所長(zhǎng)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事臨床、教學(xué)、科研30 余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，在治療病毒性心肌炎方面有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟從韓麗華教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將韓麗華教授治療病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 概述

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒感染引起心肌細(xì)胞壞死或心肌間質(zhì)非特異性炎癥病變的一類疾病，臨床表現(xiàn)各有不同。尤以腸道病毒和上呼吸道感染的病毒最常見(jiàn)，如柯薩奇病毒。多數(shù)病毒性心肌炎患者在發(fā)病前會(huì)有發(fā)熱、咳嗽、倦怠乏力、咽喉腫痛等病毒感染的前驅(qū)癥狀，有一定隱匿性，繼而出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等心血管系統(tǒng)癥狀，甚則暈厥、猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)心肌和改善心肌能量代謝等對(duì)癥治療[1]。

2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

韓麗華教授認(rèn)為病毒性心肌炎歸屬于中醫(yī)“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虛勞”等證的范疇。正如《素問(wèn)》所論：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，韓麗華教授認(rèn)為心氣不足乃是本病發(fā)病的根本原因?；蛞蝻嬍乘鶄?，或因素體脾胃虛弱，氣血生化不足，心失所養(yǎng)而易感外邪?！额惤?jīng)》有云：“情志之所舍，雖五臟各有所屬，然求見(jiàn)其由，則無(wú)不從心而發(fā)”，情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，同樣可以導(dǎo)致心氣渙散，心失所藏。外邪入侵是病毒性心肌炎發(fā)病的重要條件[2]。葉天士在《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?，六淫邪氣均可侵犯心臟，引起心的機(jī)能失調(diào)。《素問(wèn)·痿論》云：“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋也”，肺主皮毛，外感風(fēng)熱、風(fēng)溫之邪，自衛(wèi)表或口鼻而入，首先侵襲肺臟，致使肺臟宣肅失用，腠理不固，又因心氣不足，逆?zhèn)髑忠u心臟。因此病毒性心肌炎急性期常見(jiàn)風(fēng)溫表證。外感溫?zé)嶂?，最易耗氣傷陰，加之心氣不足，遂恢?fù)期常見(jiàn)氣陰兩虛證。日久正氣虛弱，累及五臟六腑，出現(xiàn)各臟腑功能失調(diào)。同時(shí)，心氣不足，運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)生；邪熱為陽(yáng)邪，煎灼津液，痰濁遂成。韓麗華教授認(rèn)為，本病的病位在心，與肺脾腎關(guān)系密切，主要病機(jī)為氣陰兩虛，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，熱毒、瘀血、痰濁為主要病理因素[3]。

3 分期論治

3.1 急性期

韓麗華教授認(rèn)為，病毒性心肌炎急性發(fā)作期以外感實(shí)邪為主。外感風(fēng)熱、風(fēng)溫等邪，侵襲人體，肺衛(wèi)首先受邪，繼而內(nèi)舍于心，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻咽干痛、心悸、胸悶胸痛等癥狀[4]。此階段為病毒性心肌炎發(fā)病初期，邪氣入里化熱，耗損心之氣陰，故治療多以清熱解毒為主，輔之以益氣滋陰之品。韓麗華教授常選用銀翹散合增液湯加減，具體方藥包括連翹、銀花、牛蒡子、苦桔梗、芥穗、薄荷、竹葉、淡豆豉、玄參、生地黃、麥冬、生甘草等。臨證之時(shí)，根據(jù)患者素體體質(zhì)差異調(diào)整用藥，若患者素體脾胃虛弱，濕邪較盛，感邪易趨脾胃，可稍加三仁湯等清利濕熱；若患者感邪易趨腸腑，致腸腑不通，大便燥結(jié)，可稍加調(diào)胃承氣湯通利大便；若患者痰熱內(nèi)結(jié)，可用小陷胸湯清熱化痰；若患者火毒熾盛，可用黃連解毒湯清熱解毒。

葉天士在《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｄ承r(shí)候，人體正氣極度匱乏或素體陽(yáng)熱有余，外感風(fēng)熱、風(fēng)溫之邪可直接逆?zhèn)餍陌?，由衛(wèi)分直入營(yíng)分，出現(xiàn)病毒性心肌炎的危急重癥，臨床癥見(jiàn)發(fā)熱、神昏譫語(yǔ)、斑疹隱隱等，韓麗華教授選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療與中藥安宮牛黃丸加減聯(lián)合應(yīng)用，具體方藥包括牛黃、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片等。

3.2 恢復(fù)期

急性期正邪交爭(zhēng)，風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，經(jīng)肺循經(jīng)入里，心肺相通，損傷心之氣陰，氣傷無(wú)以生津，陰傷無(wú)以化氣，癥見(jiàn)：心悸，胸悶胸痛，倦怠乏力，自汗，盜汗，舌紅苔少，脈結(jié)代。故治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主?！秱摗酚性啤皞}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。韓麗華教授常選用炙甘草湯或生脈散加減[5,6]，具體方藥包括阿膠、麥門冬、桂枝、人參、生地黃、麻仁、生姜、大棗、甘草、五味子等。臨證之時(shí)，若患者虛煩失眠較甚，可配合酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩；若患者自汗盜汗較甚，可加浮小麥、麻黃根等固表止汗；若兼見(jiàn)便秘，可加栝樓仁、柏子仁等利腸通便；若口渴較甚，可加蘆根，天花粉生津止渴。

韓麗華教授認(rèn)為，在恢復(fù)期階段，由于氣陰不足，易引起疾病的兩種病理轉(zhuǎn)歸。一則氣為血之帥，血隨之而行，心氣虛則心臟鼓動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)不暢，形成血瘀。瘀血既是病毒性心肌炎的病理產(chǎn)物，同時(shí)，瘀血又可以加重病毒性心肌炎，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩啤叭酥簧恚詺庋?，氣非血不和，血非氣不運(yùn)”，瘀血阻滯心氣的運(yùn)行，加劇氣陰兩傷的程度。臨床表現(xiàn)為心悸或怔忡、心前區(qū)刺痛、胸悶、氣短、面色晦暗，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)。韓麗華教授在此類治療病毒性心肌炎時(shí)，常選用犀角地黃湯或血府逐瘀湯加減配合益氣養(yǎng)陰之品。二則邪氣入里化熱，煎津?yàn)樘担禎駜?nèi)停，阻滯氣血的運(yùn)行。臨床表現(xiàn)為心慌、心前區(qū)悶痛、咳痰、口干、口苦、舌紅、苔厚膩、脈滑數(shù)，韓麗華教授常選用黃連溫膽湯加減以化痰理氣、寬胸散結(jié)。

3.3 慢性期

前期失治誤治，致病毒性心肌炎進(jìn)入慢性期，此時(shí)外邪已退，正氣虧虛，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)。韓麗華教授根據(jù)患者癥狀，辨證治療病毒性心肌炎。如臨證見(jiàn)胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔忡，自汗，動(dòng)則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲等，可使用參附湯合桂枝甘草湯溫振心陽(yáng)[7]?！渡鼾S遺書(shū)》有云“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”，心火不振，繼而影響腎的功能失司，出現(xiàn)心病及腎現(xiàn)象，臨床見(jiàn)心悸或怔忡、胸悶胸痛、動(dòng)則眩暈、乏力、四肢不溫、腰膝疼痛、舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑，脈沉細(xì)等癥，可使用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。另外，由于正氣虧虛，部分患者出現(xiàn)反復(fù)感冒，宜使用玉屏風(fēng)散益氣固表；部分患者出現(xiàn)氣虛發(fā)熱，可使用補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱。

4 醫(yī)案舉隅

高某某，女，12 歲，2018 年3 月5 日就診于河南省中醫(yī)院。主訴：發(fā)熱1 天?，F(xiàn)病史：3 天前患者無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫38.5 ℃，咳嗽，咯痰，給予“布洛芬混懸液、阿莫西林膠囊”口服，體溫降至37 攝氏度左右；1 天前患者體溫升至39 攝氏度，同時(shí)出現(xiàn)心慌胸悶，刻下癥見(jiàn)：心悸，高熱，咳嗽，咯痰，乏力，納差，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數(shù)。輔助檢查：流感病毒抗原測(cè)定：陰性?？滤_奇病毒抗體測(cè)定：陽(yáng)性。血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞百分比63.7%，中性粒細(xì)胞百分比27.2 %，血肌酐23.9 μmol/L。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，房室早搏（17488次/24 小時(shí)）。查體：咽腔充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90 次/分，心律不齊，可聞及早搏，11-13 次/分，各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。中醫(yī)診斷：心簞，外邪擾心型。西醫(yī)診斷：（1）急性上呼吸道感染；（2）心律不齊 早搏；（3）病毒性心肌炎。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯合增液湯加減。具體藥味如下：黃連12 g、黃芩9 g、黃柏9 g、梔子12 g、桔梗6 g，苦杏仁6 g，玄參10 g、生地9 g、麥冬9 g。水煎服，日一劑，300 mL，早晚兩次溫服。囑其臥床休息，飲食當(dāng)清淡易消化。3 月8 日二診：服藥3 天后，患者自述熱退，咳嗽漸消，大小便正常，心悸頻率減少，乏力少氣未改善，復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖示：房室早搏（10380 次/24 小時(shí)），改上方為炙甘草湯加減，具體藥味如下：阿膠9 g、生地黃30 g、麥門冬12 g、桂枝12 g、人參6 g、麻仁6 g、龍骨9 g、牡蠣9 g、生姜6 g、大棗6 g、甘草9 g。5月15 日三診：服藥7 天后，患者自述心悸漸消，少氣乏力改善，復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖示：房室早搏（7152 次/24 小時(shí)），囑患者繼服上方14 劑。后隨訪諸癥未再出現(xiàn)。

按語(yǔ)：患者心氣不足，外感風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，入里化熱，出現(xiàn)高熱、咳嗽等癥，心肺同居上焦，外邪逆?zhèn)餍陌瑢?dǎo)致心的功能失調(diào)，心神失養(yǎng)則心悸[8]，肺與大腸相表里，肺臟宣肅失司，影響大腸傳導(dǎo)功能的運(yùn)行，則見(jiàn)嘔惡納差，外感陽(yáng)熱之邪，影響臟腑功能，則小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數(shù)。初診患者陽(yáng)熱熾盛，故用黃連、黃芩、黃柏、梔子清熱解毒，桔梗、苦杏仁宣肺止咳化痰，玄參、生地、麥冬養(yǎng)陰生津，顧護(hù)氣陰。二診患者熱毒已退，邪氣漸祛，氣陰兩傷，故用生地、阿膠、麥冬、麻仁滋心陰，養(yǎng)心血，桂枝、生姜溫心陽(yáng)，通血脈，炙甘草、人參、大棗補(bǔ)益心氣，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，諸藥合用，使氣血充足，陰陽(yáng)調(diào)和，心神得養(yǎng)。

5 結(jié)語(yǔ)

病毒性心肌炎的發(fā)病原因乃是心氣不足，感邪而發(fā)，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，熱毒、瘀血、痰濁為標(biāo)。在本病的治療過(guò)程中，韓麗華教授認(rèn)為在把握病機(jī)，分期論治的同時(shí)，要特別注重顧護(hù)正氣，強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪不傷正。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，要注意血瘀的程度，隨證靈活選用活血藥，同時(shí)，注意顧護(hù)心神[9]。另外，體質(zhì)因素影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，部分患者體內(nèi)濕氣較重，感邪易聚濕化痰，部分患者素體陽(yáng)熱有余，感邪易從陽(yáng)化熱，因此，在治療時(shí)，要特別注意病患者素體差異，辨證施治[10]。