劉振國 邢嫵 廖偉華 雷光武 張浩曄

自2013 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度啟動以來，越來越多的年輕醫(yī)生在經過系統(tǒng)的規(guī)范化培訓后，逐步成長為一名合格臨床醫(yī)生[1]。6 年來，先后有4 批學員在我校附屬醫(yī)院感染科完成?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓后成長為一名合格的感染科醫(yī)師。感染科住培學員的培養(yǎng)有其特殊性，他們不僅需要具備良好的傳染病學科的專業(yè)素養(yǎng)，還需要掌握好內科學的臨床診療技能[2]。以明確診斷或判斷療效為目的醫(yī)學影像檢查亦是臨床工作中不可或缺的必要手段。但是，臨床專業(yè)的住院醫(yī)師的影像學基礎理論水平和實踐能力差，在短時間內要求掌握大量的影像學內容不科學[3]，這也促使我們將影像醫(yī)學的教學納入感染科住陪學員的培訓體系，現將近幾年來的教學心得總結如下。

1 培養(yǎng)正確選擇醫(yī)學影像檢查方法的能力

隨著醫(yī)學影像設備不斷的推陳出新及醫(yī)學影像技術的飛速發(fā)展，當今醫(yī)學影像學已經不單純局限于X 線透視，不再是單一的看圖說話似的影像診斷，它不僅能反映器官的功能變化，而且能從分子生物學角度反映人體組織器官的細微改變[4]，是多項技術的綜合應用。醫(yī)學影像學已經成為現代醫(yī)療體系中不可或缺的部分，其在臨床醫(yī)學中的作用變得越來越重要[5]。面對紛繁復雜的各種影像學檢查，如何為患者選擇最佳的檢查方式對于合格的感染科醫(yī)生是一項“基本功”。這身功夫的練就需要對于各類影像檢查的利弊及適應證掌握的得心應手。

目前醫(yī)學影像檢查主要包含超聲、X 線、CT、MRI 及核醫(yī)學，它們之間有著千絲萬縷的聯系，但是又有著各自的影像學成像特點[6]。通過不同的成像原理與方法，使人體內部解剖和器官成像，以了解人體生理功能、解剖狀況及病理變化，或借助影像工具幫助采集標本以及治療某些疾病，達到活體診斷和介入治療的目的[7]。超聲是實質性臟器病變的首選，針對病毒性肝炎患者不失為既經濟又便利的選擇；X 線對于感染科的消化系統(tǒng)疾病，尤其是鋇餐檢查對于食道、胃腸等空腔臟器病變的診斷有極大地幫助，在觀察病變的同時還能評價消化功能；多排螺旋CT 由于其清晰的分辨率及強大的后處理功能，已經成為腹部疾病的較為全面的檢查方式：MRI 檢查沒有輻射，對于兒童病患極其有利，其中特殊的水成像檢查對于膽道梗阻患者更是福音；核醫(yī)學檢查中的PETCT 是惡性腫瘤患者進行全面評估的較為完善的檢查方式，對明確不明原因發(fā)熱等相關疑難疾病的診斷有著特殊的優(yōu)勢。然而，由于成像原理不同，一些影像檢查又有著不可避免的劣勢，在臨床應用中要盡可能的避免。如X 線及CT 是基于X 線對于人體穿透能力進行成像，被檢查者或多或少都需要吸收X 線，并且X 線是平面成像，分辨率低；超聲對于空腔臟器病變顯示不佳；MRI是基于氫質子成像，檢查過程中雖然沒有輻射，但是檢查時間長，危重患者難以耐受；PET 則受限于費用高昂，患者的接受程度有限。每種影像學檢查都有著各自特點，它們之間可以通過有效的互補來幫助臨床醫(yī)生做出正確診斷。針對上述影像檢查的特點，感染科醫(yī)生需要揚長避短，根據病情的不同選擇最合適的檢查。目前，對于每一批感染科的住培學員，我們都會組織入科培訓，其中一個重要內容，就是結合感染性疾病的特點，如何選擇正確的影像檢查方式來輔助診斷、評估病情以及判斷療效。如對于感染科比較常見的肝炎及肝硬化患者，一般采取經濟便捷的超聲檢查來進行病情的初步評估，在超聲的基礎上如果發(fā)現肝臟占位病變，則使用肝臟CT 三期掃描進一步判斷是否是在慢性肝病基礎上發(fā)生了肝癌。對于CT 都不能鑒別的肝硬化再生結節(jié)及肝癌，則進一步采用比較昂貴的肝臟磁共振檢查方法。目前，不明原因發(fā)熱患者在感染科住院患者中長期占有一定的比例，選擇合適的影像學檢查對盡早明確發(fā)熱原因顯得尤為重要。如臨床懷疑肺部感染所致發(fā)熱患者，首選胸部X 線檢查進行篩查；通過胸片觀察到肺部感染性病變后可以進一步進行CT 甚至是HRCT 進行細微結構的觀察；當胸部X 線檢查提示肺部腫塊可能時，則需要申請胸部CT 增強掃描進一步明確診斷。所以，針對不同的感染性疾病及同一疾病但不同時期，有針對性的選擇正確的影像學檢查方法在臨床診療工作中尤為重要。

經過近幾年的臨床教學實踐，我們發(fā)現，針對影像檢查方式如何正確選擇的培訓產生了積極效應。良好的醫(yī)患溝通和醫(yī)患關系是診療措施順利進行的基本要素，是減少醫(yī)患矛盾的有效環(huán)節(jié)[8-9]，而患者有限的支付能力與高昂的醫(yī)療費用之間的矛盾，極易引發(fā)對醫(yī)療服務的不滿，導致醫(yī)患矛盾[10]。影像檢查，尤其CT 及MRI 等大型設備的檢查在就診患者的醫(yī)療費用中常常占有較高的比例。掌握好各項影像檢查的適應證，為患者選擇最合適的檢查方式，檢查前有的放矢地向患者解釋清楚檢查的目的和必要性，不僅可以幫助醫(yī)生盡快做出正確的臨床診斷，準確的判斷療效，精確的評估預后，盡可能的避免了醫(yī)療資源的浪費，而且可以樹立患者及家屬的就醫(yī)信心，增進醫(yī)患互信，避免醫(yī)患糾紛。

2 著力提高影像醫(yī)學能力及水平的培養(yǎng)

在我校附屬醫(yī)院感染科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員大部分都是臨床醫(yī)學專業(yè)本科剛剛畢業(yè)的學生，或者是攻讀專業(yè)學位的研究生。在進入臨床培訓之前，這些學員還是在大學三年級的醫(yī)學橋梁課程中接受過影像醫(yī)學的學習。進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，大部分學員對于影像醫(yī)學知識都比較生疏，這就如同一只攔路虎，阻礙他們成為一名合格的臨床醫(yī)生。就如何提高感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的影像醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)，我們著力進行了以下幾個方面的工作，取得了較為滿意的效果。

2.1 邀請影像醫(yī)學專業(yè)老師進行多層次知識的講授

目前影像醫(yī)學正進入到前所未有的高速發(fā)展的階段，部分大型公立醫(yī)院的影像科已經進行了亞專業(yè)學組的劃分，不同亞專業(yè)學組的老師所掌握的影像學知識側重點不同。醫(yī)學生與臨床醫(yī)生影像醫(yī)學的教學要求有著本質的區(qū)別，對于醫(yī)學生而言影像醫(yī)學是通往臨床的橋梁課程，重在了解各種影像成像方法及疾病影像特點；對于臨床醫(yī)生而言，重在各種影像檢查方法適應癥的掌握及影像報告的解讀。根據住培醫(yī)生的培訓周期，我們制定了分層次教學的策略。對于剛剛接觸臨床的住培學員，我們會邀請影像科老師進行基本的影像理論知識的講授，讓其重溫影像學知識基礎，對各器官、各系統(tǒng)的正常影像有清晰的認知。隨著臨床實踐的深入，通過邀請影像科老師進行專題講座，逐漸掌握各器官、各系統(tǒng)不同病原菌感染的影像學特點。在教學查房中，我們還會有意識的選擇典型病例，將治療前后的影像檢查圖片讓住培學員進行分析比較，從而盡快掌握相關疾病的影像學特點。

2.2 引導感染科住培醫(yī)生在影像科進行針對性學習

在將影像科老師請進感染科的同時，我們也為感染科住培學員安排了不少于2 個月的時間到影像科進行輪轉。根據培訓計劃，影像科是臨床實踐的重要一環(huán)，是實現學員理論知識向臨床技能轉化的必經階段。通過實踐不但能掌握設備操作步驟，還能受到醫(yī)院文化和職業(yè)道德熏陶，達到專業(yè)技能和人文素質教育的目的[11]。不同于大而全的學習，對于感染科住培學員，我們的側重點更傾向于學習感染性相關性疾病的影像學表現。在這里，凡是與感染所致相關疾病的影像學檢查都會專門要求感染科住培學員學習，如大葉性肺炎患者的典型X 片，阿米巴肝膿瘍和細菌性肝膿瘍的不同影像學表現等。通過親力親為，讓感染科住培學員完全融入到影像科的工作流程，使他們充分了解恰當影像檢查的重要性，掌握各種影像檢查的適應證，正確的解讀影像檢查報告。

2.3 “影像實戰(zhàn)”教學方法的應用

實踐是檢驗真理的唯一標準，通過實踐培養(yǎng)學生理論聯系實際的能力，有助于提升教學質量[12]。我們平均每周挑選一個入院的新患者進行影像檢查實戰(zhàn)訓練。由住培學員擬定檢查方案，然后由住培學員的帶教老師進行審核。檢查結果的分析、評判納入教學查房。通過這樣的方式，不僅有效的調動了住培醫(yī)生的學習積極性，使他們從被動的接受知識轉化為主動地建立臨床影像思維能力，而且“影像實戰(zhàn)”是評判感染科住培醫(yī)生影像學檢查實踐應用能力是否提高的有效辦法。例如，對新收治的感染性發(fā)熱的患者，經病史詢問和系統(tǒng)體格檢查后，初步懷疑顱內感染可能，但病原不明。針對這種情況，先讓住陪醫(yī)生自己擬定影像學檢查方案。然后上級醫(yī)生審核首選磁共振檢查，同時向部分選取CT 作為首選檢查方法的住陪醫(yī)生進行講解。對于中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，首選磁共振增強檢查，不僅可以確定顱內是否存在感染，還可以更好的確定感染的類型。這與呼吸系統(tǒng)感染性疾病檢查方式選擇有著明顯的不同。這是由于CT 與MRI 成像原理的不同，CT 是基于組織對于X 線吸收進行成像，而MRI是基于組織之間的不同的弛豫時間進行成像。相對CT 而言，MRI 有著更好的軟組織對比度。通過實戰(zhàn)訓練，讓住培學員對于影像學檢查方式的選擇不僅僅流于表面，更多的把理論知識融入到實踐當中，同時通過實踐運用更好的領會理論知識的重要性。圍繞患者的實際問題進行分析，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，也加深學生對疾病的理解[12]。

經過三年的培訓，我校附屬醫(yī)院感染科的住陪學員在完成培訓時基本都有較為扎實的醫(yī)學影像理論知識，尤其是對常見和多發(fā)感染性疾病的影像學特點有較為深刻的認識，針對不同的患者能夠選擇合適的影像檢查方式并正確的解讀影像檢查報告。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是一項關系國計民生的大事，任重而道遠。感染科住培學員影像醫(yī)學教學的加強，不僅有利于住培學員影像學素養(yǎng)的提高，而且有助于臨床思維能力的建立。掌握好各項影像檢查的適應癥，正確解讀各類影像報告，能夠讓感染科住培醫(yī)生樹立專業(yè)自信，建立和諧的醫(yī)患關系，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。