李桂英

（吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215128）

0 引言

食管靜脈曲張出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致大量血液流失造成休克及死亡，全國每年有因此大量死亡病例[1]。食道靜脈曲張出血有40%會面臨死亡，50%-70%有再復(fù)發(fā)出血情形[2]。食道靜脈曲張出血特點是再出血率及死亡率高。出血后6星期內(nèi)再出血率30%-40%，若未接受預(yù)防再出血的治療，兩年內(nèi)有60%會再次出血，反復(fù)出血造成的死亡率風(fēng)險高達30%-50%[3]。因此提供合適的醫(yī)療救治及護理措施是非常重要的，可確保提高病患存活率及生活品質(zhì)。

本文個案因肝硬化并發(fā)食道靜脈曲張反復(fù)出血而入院，除了生理痛苦外，也因家庭遭遇過類似疾病過程，心中留下負(fù)面影響，在心靈上產(chǎn)生對疾病的無望感，逐漸失去對生活的信心及自我照顧的能力，對在家中扮演的角色相當(dāng)?shù)幕倚模l(fā)筆者深入探討的動機。護理過程中提供生理、心理個別性的護理措施，協(xié)助增強戰(zhàn)勝疾病的信心及自我角色的扮演，鼓勵積極學(xué)習(xí)后續(xù)照顧方法，出院后能有正向自我照顧的能力，提高生活品質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐先生，年齡45歲，家庭關(guān)系和睦，發(fā)病前經(jīng)營貨船，病后在家休養(yǎng)，有抽煙飲酒史。2017年03月08日因吐血到醫(yī)院就診，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定為食道靜脈曲張出血，同時行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)。當(dāng)日住院治療后因出血連續(xù)使用3天生長抑素注射液藥物減少門靜脈壓力，預(yù)防再出血。03月08日因發(fā)燒寒顫行腹部B超檢查為酒精性肝硬化及少量腹水，抽取腹水分析為SBP，使用抗生素治療，住院日期為2017年04月10日，出院日期為2017年04月17日。

1.2 相關(guān)病史資料

患者父親因得肝癌病逝，母親因腦中風(fēng)行動不便，需子女協(xié)助其生活起居。患者于2017年初因黃疸及感乏力、腹脹、厭食到醫(yī)院就診，診斷為酒精性肝硬化，經(jīng)保肝、退黃治療后出院，出院后未遵醫(yī)囑休息及戒酒，自覺無不適所以未復(fù)診，繼續(xù)高強度工作并持續(xù)飲酒；同年3月因嘔吐鮮血又住院治療，內(nèi)鏡檢查后診斷為食道靜脈曲張出血，出院后在家休息一周后繼續(xù)工作，曾嘗試戒酒，未成功，仍有飲酒情形，期間未遵醫(yī)囑定期復(fù)診，同年4月再次吐血而入院治療，出院后因擔(dān)心疾病會更嚴(yán)重而且體力不支而無法負(fù)荷工作，故辭職在家休養(yǎng)，但仍未定期復(fù)診。

1.3 治療與護理

（1）套扎止血：患者診斷為食道靜脈曲張出血后，主要以內(nèi)鏡下套扎術(shù)及藥物方式治療[4]。出血12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，見胃底曲張靜脈出血呈噴射狀，立即行內(nèi)鏡套扎術(shù)降低門脈高壓，同時應(yīng)用抑酸劑（奧美拉唑）、β 受體阻滯劑（普萘洛爾）及胃黏膜保護劑，大量補液擴容預(yù)防組織灌流不足而危及生命，有效止血和預(yù)防再出血[5]。

（2）預(yù)防感染：肝硬化病人由于自身免疫力下降易感染，合并胃腸道出血者更增加了感染機會，故需觀察感染及肝腎功能損害等并發(fā)癥[6]；因出血胃腸道功能減弱，細(xì)菌群移位到腸系膜淋巴結(jié)系統(tǒng)亦可導(dǎo)致感染，常見為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[7]；內(nèi)鏡套扎后使粘膜損傷易造成細(xì)菌性感染；故在套扎止血后應(yīng)適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，有利于疾病的康復(fù)[8]。

（3）病情觀察：①密切監(jiān)測生命體征，患者術(shù)后體溫一般在38℃以下，3～5日可恢復(fù)正常。若發(fā)熱持續(xù)1周以上或體溫不斷升高，應(yīng)疑為并發(fā)感染，應(yīng)予抗感染治療。②血紅蛋白及凝血功能的變化：定期復(fù)查血常規(guī)及凝血全套，觀察病人紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白量的變化，以及凝血纖維蛋白的變化。③準(zhǔn)確觀察并記錄嘔吐物的量及顏色、出入量、尿量；④休克癥狀，包括：脈搏及呼吸變化、血壓降低、皮膚濕冷及面色蒼白等。⑤神經(jīng)功能和意識狀況，因出血使胃腸道的氨氮留滯不易排出，造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，產(chǎn)生肝性腦病的并發(fā)癥。

（4）飲食指導(dǎo)：術(shù)后12小時禁食禁水，之后飲用少量溫開水無不適、無出血，進食流質(zhì)飲食三日，少量多餐，第四日進半流質(zhì)，之后逐漸過渡到軟食。

（5）活動：術(shù)后臥床三日，之后起床緩慢活動。

（6）心理護干預(yù)：個案中患者由于疾病導(dǎo)致身體虛弱無法進行工作，斷絕了經(jīng)濟來源；在家庭中的角色由照顧者變成被照顧者；病人面對身體日漸虛弱，常有生氣、傷心、焦慮等負(fù)面情緒，經(jīng)常嘆氣或說出意志消沉的言論，感覺人生沒有意義及價值。無望感增強，無望感為沒有希望的感覺或遭遇無法解決困境的狀態(tài)，是一種主觀感覺[9]。針對此案例，我們護理過程中積極做好與病人的溝通，提供個別持續(xù)性護理，讓家屬及病人融入到護理及生活照顧中去，建議鼓勵病人表達自我感受，試著確認(rèn)引起問題的原因，并接受病人所說，鼓勵病人在自我照顧上做決定，以增加自我價值感和目前情境的支配感，積極融入到社會群體中去，保持愉悅心情，疏導(dǎo)及支持宣泄情緒的機會，維持良好溝通關(guān)系。

2 結(jié)果

個案出院回家后，通過4次電話回訪及2次家訪了解其回家后沒有再飲酒的情形，而且能定期返院復(fù)診及接受胃鏡檢查，避免了食道靜脈曲張再次出血，能自我護理，提升生活品質(zhì)。

3 結(jié)論與探討

通過適時護理，患者降低了對疾病的無望感，重新學(xué)習(xí)日常生活的自我護理，肯定自我能力及角色功能，減少了疾病帶來的壓力。

疾病治療所造成的壓力與病人應(yīng)對過程息息相關(guān)，如能有效應(yīng)對，不僅對治療有正向影響，對治療后身體、心理及社會調(diào)適亦有幫助[10]。本文個案因反復(fù)食道靜脈曲張出血導(dǎo)致生理、心理壓力，照顧過程發(fā)現(xiàn)對疾病壓力出現(xiàn)負(fù)面情緒及對生命產(chǎn)生無望感，導(dǎo)致個人應(yīng)對能力失調(diào)，通過關(guān)心與支持，促使其說明內(nèi)心感受，適時給予個別性的照顧措施，幫助重獲正向態(tài)度且更有能力應(yīng)對未來的挑戰(zhàn)。

護理人員在面對危重癥病人時，常以處理危急狀況及維持生命為重點，而忽略疾病所產(chǎn)生的心理問題，通過此次的護理經(jīng)驗，了解病人生理痛苦及心理上的壓力，提供疾病相關(guān)的知識教育及主動陪伴與支持，幫助病人掃除疑慮，增強正向信念。

建議未來能有更完善的護理準(zhǔn)則，包括病人的個案管理與追蹤，適時提供及時性的護理支持，減少身心損害和讓病人更有能力采取有效的應(yīng)對行為面對疾病所帶來的痛苦。