許亞莉，王寶燕，岳彥偉，吳繼博，李 艷，馬 峰

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科， 西安 710061

21世紀(jì)的輸血理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，實(shí)施患者的血液管理。在近幾年來(lái)，由于輸血技術(shù)的不斷創(chuàng)新，輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為多學(xué)科交叉的一門(mén)新興學(xué)科，尤其是自2016年7月30日起，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)下，輸血醫(yī)學(xué)正式成為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，輸血醫(yī)學(xué)掀開(kāi)了發(fā)展的新篇章。

但是，在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育課程中，輸血醫(yī)學(xué)課程并未被列為獨(dú)立科目，一部分歸到了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)部分和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床檢驗(yàn)學(xué)，而另一部分則在外科學(xué)總論章節(jié)[1]。在各大醫(yī)院和基層醫(yī)院，輸血科的工作人員分為三類(lèi)：大部分是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生，少部分是臨床專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生，個(gè)別為護(hù)理專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生。在一項(xiàng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師和學(xué)校的醫(yī)學(xué)生的調(diào)查中了解到，他們對(duì)輸血醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的了解還比較欠缺[2]，許多輸血醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能只能來(lái)源于臨床實(shí)踐。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，輸血醫(yī)學(xué)也發(fā)生著巨大的變化，輸血醫(yī)療滲入到臨床各個(gè)學(xué)科，限制性輸血、圍術(shù)期血液管理、干細(xì)胞治療等現(xiàn)代輸血新理念、新技術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。臨床科室對(duì)輸血科技術(shù)人員提出了更高的要求，而臨床用血的合理性和有效性也成為各地衛(wèi)生行政部門(mén)考核一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。輸血科現(xiàn)有的技術(shù)人員已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代輸血管理的要求。因此，加快輸血人才的培養(yǎng)更為緊迫，輸血醫(yī)師也成為醫(yī)院輸血科中不可缺少的一個(gè)重要角色。

1 我國(guó)輸血醫(yī)師的現(xiàn)狀

何為輸血醫(yī)師，首先從任職資格上來(lái)定義，輸血醫(yī)師要具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，有臨床醫(yī)療工作背景，并經(jīng)過(guò)輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，能夠從事輸血工作的專(zhuān)科醫(yī)師。其次，按照?qǐng)?zhí)業(yè)地點(diǎn)有在采供血機(jī)構(gòu)工作的輸血醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科/血庫(kù)的輸血醫(yī)師[3-4]。以往，在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，輸血科/血庫(kù)都是從檢驗(yàn)科獨(dú)立出來(lái)，技術(shù)人員主要為檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員，輸血技術(shù)人員的職責(zé)就是配血、發(fā)血。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展和血液管理的要求，輸血科的常規(guī)工作中已經(jīng)融入了更多的職責(zé)，要求指導(dǎo)臨床醫(yī)師開(kāi)展科學(xué)用血、有效輸血，對(duì)患者進(jìn)行與輸血相關(guān)的各種治療[5]；監(jiān)管血液應(yīng)用的安全性，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血三基三嚴(yán)的知識(shí)培訓(xùn)，參與臨床帶教任務(wù)和輸血方向的科學(xué)研究等。這就需要具備輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)師與臨床科室建立很好的溝通，與臨床醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行輸血相關(guān)疾病的診斷、治療，在專(zhuān)業(yè)上指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)施輸血方案，確?；颊叩妮斞踩玔6]。盡管在一些大的三級(jí)醫(yī)院中，有些臨床醫(yī)師中途改行到輸血科肩負(fù)起輸血醫(yī)師的職責(zé)，但大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有專(zhuān)職的輸血醫(yī)師，也沒(méi)有統(tǒng)一的輸血醫(yī)師培養(yǎng)方案，這樣則會(huì)在患者的安全管理中存在人員斷層現(xiàn)象，無(wú)法保障輸血學(xué)科與其他臨床學(xué)科的同步發(fā)展。同時(shí)，在輸血醫(yī)學(xué)列入到二級(jí)學(xué)科后，將會(huì)有更多的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生加入到輸血科工作，因此，如何進(jìn)行輸血醫(yī)師的培養(yǎng)已成為我們亟待解決的問(wèn)題。

2 輸血醫(yī)師在安全輸血中的作用

在臨床醫(yī)師救治患者的過(guò)程中，安全輸血是其中非常重要的一個(gè)部分，常常能夠發(fā)揮挽救生命、緩解疾病癥狀的作用[7]?，F(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)輸血科屬于醫(yī)技科室，輸血科工作主要以實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輸血相關(guān)檢驗(yàn)為主。面對(duì)臨床上遇到疑難血型患者的輸血，大量輸血患者出現(xiàn)并發(fā)癥的救治，血小板輸注無(wú)效問(wèn)題，存在不規(guī)則抗體陽(yáng)性的患者的輸血等，臨床醫(yī)師常常更依賴(lài)于輸血科工作人員的決策。另外，在臨床輸血治療中，用血不合理問(wèn)題依然存在，這與臨床醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)的掌握，輸血觀(guān)念的陳舊有很大關(guān)系[8-9]。2011年頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求：輸血科的工作包括參與疑難輸血病例的診斷，開(kāi)展會(huì)診與治療；輸血科技術(shù)人員應(yīng)具備輸血檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)；配備有輸血醫(yī)師并有培養(yǎng)計(jì)劃。由此說(shuō)明，輸血科除了開(kāi)展常規(guī)輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室工作外，還應(yīng)參與臨床醫(yī)師對(duì)輸血患者的管理，評(píng)估患者的輸血效果，有無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生，輸血方案是否合理，配合醫(yī)師制定下一步的治療方案，提高患者的治療效果[10]。也有資料顯示，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)展輸血評(píng)估工作后，臨床合理用血比例明顯提升[11]。因此，在輸血醫(yī)師培訓(xùn)課程中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)輸血合理性的把握，熟悉血液制品的適應(yīng)證和禁忌證，掌握輸血方案制定，了解血液治療新技術(shù)[12]，對(duì)保障臨床輸血安全可以發(fā)揮重要作用。

3 輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

3.1 設(shè)立培訓(xùn)目標(biāo)，制定培訓(xùn)計(jì)劃表

2012年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中規(guī)定：二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院要設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，主要管理醫(yī)院臨床合理用血工作。臨床合理用血日常管理由醫(yī)務(wù)部門(mén)和輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)。輸血科的職責(zé)里還提到，要指導(dǎo)臨床合理用血，參加臨床特殊輸血病例的會(huì)診工作；對(duì)臨床發(fā)生的用血不良事件進(jìn)行調(diào)查；開(kāi)展自體輸血、血液保護(hù)和血液治療等相關(guān)技術(shù)。因此，輸血醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為通過(guò)該次培訓(xùn)能適應(yīng)現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展，具備臨床醫(yī)學(xué)生的基本理論和技能，掌握輸血醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)；培訓(xùn)后，能夠?qū)⑤斞獙?zhuān)業(yè)與臨床知識(shí)充分結(jié)合，對(duì)臨床輸血治療的患者開(kāi)展指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)。對(duì)于輸血醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間可參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)定亦設(shè)定為3年，全日制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生進(jìn)入醫(yī)院后先在輸血科學(xué)習(xí)或工作至少1年，熟悉輸血科各項(xiàng)工作的基本流程，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)操作，安全輸血的重要性，輸血醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和前沿信息；然后在臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)至少12個(gè)月，在此期間要求參加相關(guān)科室的專(zhuān)業(yè)查房和病案討論。培訓(xùn)2年后，要參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。在通過(guò)國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后方可回輸血科參加后續(xù)的培訓(xùn)，第三年的培訓(xùn)中接受輸血方面更深層面的專(zhuān)業(yè)教育，確定自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和研究方向。最后，通過(guò)考核完成輸血醫(yī)師的培訓(xùn)。

3.2 以項(xiàng)目教學(xué)法為主導(dǎo)，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，實(shí)施臨床科室輪轉(zhuǎn)表

項(xiàng)目教學(xué)法是將理論與實(shí)際密切結(jié)合，在帶教過(guò)程中，以實(shí)際項(xiàng)目貫穿在整個(gè)教學(xué)課程里，通過(guò)做項(xiàng)目，學(xué)員能夠完全掌握需要學(xué)習(xí)的理論知識(shí)。有學(xué)者在對(duì)輸血科實(shí)習(xí)生的帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，采用項(xiàng)目教學(xué)法可以將過(guò)去學(xué)習(xí)的各科目知識(shí)綜合運(yùn)用起來(lái)，增強(qiáng)綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。在此過(guò)程中，學(xué)生反復(fù)分析、討論，表達(dá)各自的觀(guān)點(diǎn)，拓展了問(wèn)題的深度，很好地激發(fā)了學(xué)生發(fā)散性思維和批判性思維的能力，提高了臨床判斷能力和表達(dá)能力[13]。而且，在臨床上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采用項(xiàng)目教學(xué)法進(jìn)行自體血液采集和回收輸血技術(shù)培訓(xùn)后，醫(yī)師的理論水平和操作技能都有明顯提高，臨床自體輸血率明顯提高，推動(dòng)了自體輸血工作[14]。同時(shí)，通過(guò)在臨床科室的輪轉(zhuǎn)、參與查房、病案討論及患者的管理，可以增加與患者接觸交流的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)并提升自己的溝通技巧[15]。因此，培訓(xùn)開(kāi)始階段，以輸血相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床輸血檢驗(yàn)技能為重點(diǎn)內(nèi)容，熟悉血液制品的適應(yīng)證和禁忌證，掌握輸血方案的制定原則。中期階段，可根據(jù)醫(yī)院科室用血量的排名(前10名)、重點(diǎn)用血科室(血液科、麻醉科)和特殊科室(產(chǎn)科和新生兒科)綜合考慮，列出在臨床科室培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)時(shí)間表，并對(duì)在每個(gè)科室培訓(xùn)時(shí)要掌握和熟悉的內(nèi)容做出具體要求，使輸血醫(yī)師能夠在有限的時(shí)間盡快掌握輸血與臨床的結(jié)合點(diǎn)，把理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有效結(jié)合起來(lái)，形成他們的臨床思維和判斷能力。

3.3 以臨床勝任力為考核重要指標(biāo)，建立培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)表

McClelland首先提出[16]“勝任力”這個(gè)概念，他指出要測(cè)定和評(píng)價(jià)一個(gè)人能否適合某個(gè)崗位或某種職業(yè)的綜合素質(zhì)，應(yīng)該從心理學(xué)、管理學(xué)和組織行為學(xué)等方面進(jìn)行研究。在此基礎(chǔ)上，Epstein等[17]又提出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)工作的職業(yè)勝任力，是指在醫(yī)療工作中能夠熟練、準(zhǔn)確地應(yīng)用溝通技巧、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)方法、臨床思維、情感交流和個(gè)人體會(huì)，使服務(wù)的個(gè)人和群體獲益。

輸血醫(yī)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后則應(yīng)該掌握全面的輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉重點(diǎn)科室常見(jiàn)疾病的診斷和輸血特點(diǎn)，對(duì)于臨床所遇見(jiàn)的一些案例，如創(chuàng)傷大出血患者的輸血救治、Rh陰性患者的輸血選擇、以輸注血小板治療或以輸注血小板為禁忌證的出凝血疾病等，能夠根據(jù)患者的相關(guān)疾病和臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，做出分析、判斷，把握血液制品輸注的時(shí)間點(diǎn)，制定適宜患者的輸血方案。而且能夠和臨床主管醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，使臨床醫(yī)師合理用血的水平盡快提升，減少血液的不合理應(yīng)用和浪費(fèi)。因此，輸血醫(yī)師的“臨床勝任力”可作為考核輸血醫(yī)師培訓(xùn)效果的一個(gè)重要指標(biāo)[12]。

目前，我們國(guó)家還沒(méi)有統(tǒng)一的輸血醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃和具體要求，臨床用血的管理和安全有效輸注已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科協(xié)作診療平臺(tái)的建立，在特殊患者的輸血決策、外科圍手術(shù)期的用血管理、腫瘤患者的輸血免疫調(diào)控、創(chuàng)傷患者的出凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者的救治、輸血嚴(yán)重危害的預(yù)防和控制等許多方面，兼有臨床和輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)師更占優(yōu)勢(shì)。因此，實(shí)施輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)亦成為醫(yī)師人才建設(shè)的一個(gè)重要部分，也是保障臨床醫(yī)療安全的重要舉措。