鄭見寶，王曙逢，國(guó) 婧，余鈞輝，孫學(xué)軍

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科， 西安 710061

臨床見習(xí)是普外科教學(xué)極其重要的組成部分。如何把實(shí)踐性、應(yīng)用性和理論性都很強(qiáng)的普通外科理論知識(shí)以通俗易懂而又靈活自由的方式傳授給醫(yī)學(xué)生，使他們能夠?qū)⒄n堂上所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)其臨床診斷、治療和分析能力，是臨床教學(xué)所面臨的重要問題。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(pro- blem based learning，PBL)最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開始實(shí)施應(yīng)用，是近十幾年興起的一種新型教學(xué)方法。PBL教學(xué)模式把學(xué)生置于結(jié)構(gòu)不良的情境中，并讓學(xué)生成為該情境的主人，自己去嘗試解決問題所需要的知識(shí)，并不斷地深入分析問題，臨床教師則采用課堂提問的方式，激發(fā)學(xué)生去挖掘與思考，最終學(xué)會(huì)解決問題的方法[1]。它主要以小組討論、指導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式組織醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)。在PBL教學(xué)實(shí)踐過程中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研中重點(diǎn)問題的情景再現(xiàn)，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行小組討論，最終開放性地提出解決問題的方案,有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和探索精神[2-3]。目前，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科學(xué)教學(xué)中PBL也被廣泛應(yīng)用。但其在普外科的臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用存在一定限制[4]，課程安排欠缺靈活性，導(dǎo)致臨床見習(xí)的病種有限，對(duì)病情的進(jìn)一步發(fā)展及轉(zhuǎn)歸無(wú)法隨訪；此外，由于不斷增加的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致學(xué)生不敢在見習(xí)時(shí)多問、多說，帶教教師也不敢在見習(xí)時(shí)多提問、多講解，嚴(yán)重影響了臨床見習(xí)教學(xué)的實(shí)施。因?yàn)镻BL必須準(zhǔn)備好相應(yīng)問題，同時(shí)須查閱大量文獻(xiàn)，便于進(jìn)行總結(jié)討論，所以需要投入大量的時(shí)間，而現(xiàn)在的課堂教學(xué)又必須在極其有限的時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，學(xué)生沒有足夠的時(shí)間去思考。在此背景下，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科帶教組擬對(duì)普通外科臨床見習(xí)課程模式進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，嵌入雨課堂智慧模式，雨課堂智慧教學(xué)模式與PBL教學(xué)有機(jī)結(jié)合，教師使用手機(jī)作為智慧學(xué)習(xí)平臺(tái)輔助授課的工具；學(xué)生使用手機(jī)作為輔助學(xué)習(xí)的工具，使PBL教學(xué)在互動(dòng)的基礎(chǔ)上更加互動(dòng)，通過現(xiàn)今比較流行的網(wǎng)絡(luò)模式進(jìn)行互動(dòng)(比如“彈幕”)，試卷或練習(xí)題的布置、批改和整理數(shù)據(jù)等也通過手機(jī)完成，還能在大數(shù)據(jù)支持下完成各種教學(xué)活動(dòng)數(shù)據(jù)的即時(shí)收集、整理和分析，使整個(gè)教學(xué)和學(xué)習(xí)的過程更加智能和高效，使學(xué)生有學(xué)習(xí)的新鮮感，學(xué)習(xí)環(huán)境也得到了不斷的完善。既可以發(fā)揮教師在啟發(fā)、引導(dǎo)和監(jiān)督教學(xué)過程中的主導(dǎo)作用，又能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中的積極性、創(chuàng)造性與主動(dòng)性[5]。

醫(yī)院于2018年8月全方位引進(jìn)安裝雨課堂軟件，并在全院做相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)，為雨課堂的實(shí)踐與推廣提供了有利條件。普通外科臨床見習(xí)課程學(xué)生規(guī)模較小，一般為15～20人，更便于雨課堂教學(xué)的實(shí)施，取得了較好的教學(xué)效果。

1 嵌入雨課堂的PBL教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)與實(shí)踐

在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中嵌入雨課堂的PBL教學(xué)設(shè)計(jì)包括課前、課中、課后三個(gè)階段，主要涉及到教師講授、學(xué)生互動(dòng)、學(xué)習(xí)平臺(tái)支持、學(xué)習(xí)資源共享等幾個(gè)方面。

課前須將傳統(tǒng)PBL教學(xué)課件與雨課堂聯(lián)系起來。首先將Powerpoint升級(jí)到2010或更高版本，雨課堂軟件從官網(wǎng)(http://ykt.io/download)上直接下載安裝，軟件會(huì)自動(dòng)顯示于Powerpoint軟件上排工具欄中，教師在備課中可以設(shè)計(jì)豐富多樣的教學(xué)課件及做合理的課堂安排。

在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)中，以講授普通外科相關(guān)各論為主，和大課的區(qū)別是臨床見習(xí)教學(xué)是將大課的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，理論結(jié)合實(shí)踐，讓學(xué)生多看，以實(shí)際病例和培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析為主。因此，教師在講授時(shí)，知識(shí)點(diǎn)回顧占很小的一部分，主要以臨床病例分析及臨床實(shí)踐為主。為了提高課堂效率，預(yù)習(xí)和了解所查患者及病例分析內(nèi)容非常重要。為了達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果，教師可以通過雨課堂首先發(fā)布需要預(yù)習(xí)的內(nèi)容，可以是相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的幻燈片或視頻，也可以是概念性的文字、幾個(gè)練習(xí)題或者文字提問等，學(xué)生則可以在問題欄寫出自己的問題或者回答教師的提問，也可以在不懂的PPT頁(yè)面點(diǎn)擊“不懂”進(jìn)行標(biāo)記反饋。雨課堂可以自動(dòng)分析反饋數(shù)據(jù)，向教師全面反映學(xué)生的課前預(yù)習(xí)情況，以便教師在課前明確后續(xù)的教學(xué)過程中應(yīng)把握的難點(diǎn)和重點(diǎn)，有針對(duì)性地備課。

在課堂上，我們常規(guī)運(yùn)用PBL教學(xué)與學(xué)生互動(dòng)，如補(bǔ)充問診內(nèi)容、給出可能診斷、分析進(jìn)一步檢查措施、確診后的治療原則等。嵌入雨課堂智慧教學(xué)軟件后使這種互動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)，學(xué)生可以在手機(jī)上用雨課堂軟件掃碼簽到，也可以通過發(fā)送“彈幕”的方式，將所學(xué)的知識(shí)向教師進(jìn)行及時(shí)反饋，如給出可能診斷、補(bǔ)充生化或影像檢查等；教師可以通過隨機(jī)滾動(dòng)微信點(diǎn)名提問，可以對(duì)“不懂”部分 PPT的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性地課堂授課，還可以隨時(shí)發(fā)布限時(shí)小測(cè)驗(yàn)(包括單選或多選)，如腹部查體的順序、腹腔診斷性穿刺的位置等，使學(xué)生注意力集中，實(shí)時(shí)了解學(xué)生對(duì)于該節(jié)普通外科相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握程度，從而確定易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)，再根據(jù)課前、課中小測(cè)驗(yàn)的分析結(jié)果，對(duì)難點(diǎn)、重點(diǎn)課程內(nèi)容進(jìn)行有的放矢地講解。在題后可給予注解，便于學(xué)生答題后參考。總之，將目前網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的新方式運(yùn)用于實(shí)踐教學(xué)中，使普通外科見習(xí)課程更 “接地氣”，使學(xué)生最大限度地融入學(xué)習(xí)，改變以往害怕回答問題的被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。

課后教師可以在雨課堂平臺(tái)上進(jìn)行課后測(cè)試，如試題或者非典型病例分析等。課后測(cè)驗(yàn)既是學(xué)生對(duì)該節(jié)知識(shí)要點(diǎn)掌握情況的反饋，也是提升學(xué)生分析、解決問題能力的方法之一。改變以往死記硬背的學(xué)習(xí)模式，轉(zhuǎn)化為分析利用的模式，提高學(xué)習(xí)效率。

2 雨課堂在普通外科臨床見習(xí)PBL教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

外科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的一個(gè)重要臨床教學(xué)階段，普通外科是外科學(xué)的基石，實(shí)踐性、應(yīng)用性極強(qiáng)，是所有醫(yī)學(xué)生都必須全面理解的重點(diǎn)內(nèi)容，這對(duì)于授課教師和聽課學(xué)生來說都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。雖然該科已經(jīng)全面開展并鼓勵(lì)PBL教學(xué)，較傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)有了很大程度的提高，但目前的醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容和成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方法嚴(yán)重制約了PBL教學(xué)的實(shí)踐和推廣，課堂教學(xué)效果受到明顯影響[6]。另外，現(xiàn)在實(shí)習(xí)生的心思大多放在考研上,需要大量的時(shí)間溫習(xí)理論知識(shí)，不想實(shí)習(xí)和見習(xí)。雖然PBL教學(xué)一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,但仍感覺不能完全激發(fā)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的動(dòng)力，怎樣讓學(xué)生切實(shí)感受到臨床見習(xí)有助于考研,使學(xué)生積極地投入到實(shí)習(xí)和見習(xí)中，是我們亟待解決的問題。其次,還有一些學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)、交流和溝通的能力，這些學(xué)生可能對(duì)PBL教學(xué)方法很不適應(yīng),甚至產(chǎn)生焦慮和逆反情緒。還有，PBL必須準(zhǔn)備問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論總結(jié)，課堂教學(xué)時(shí)間又有限，如果沒有足夠時(shí)間的課前預(yù)習(xí)及課后跟蹤測(cè)試，缺乏形成性評(píng)價(jià)的方式，將會(huì)嚴(yán)重影響教學(xué)效果。嵌入雨課堂智慧模式的PBL教學(xué)模式可以有效解決以上問題。雨課堂的一個(gè)亮點(diǎn)功能就是“彈幕互動(dòng)”，目前，彈幕網(wǎng)站在90后和00后學(xué)生中非常流行，“彈幕互動(dòng)”將直接拉近師生之間的距離，不需擔(dān)心犯錯(cuò)誤而暢所欲言，比如可能的臨床診斷，進(jìn)一步的治療措施等，給不善于交流的學(xué)生大膽匿名交流的機(jī)會(huì)。因此，能最大程度地提高外科見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生真正感到學(xué)習(xí)方式很有趣，實(shí)習(xí)有利于考研。學(xué)生可以通過線上或線下試卷檢測(cè)反饋，即時(shí)了解自己在雨課堂上所做練習(xí)題的成績(jī)，得到更多的鼓勵(lì)，學(xué)習(xí)的效果也大大提高。在課堂上使用雨課堂掃碼簽到，隨機(jī)點(diǎn)名回答問題，形式新穎，大大節(jié)約了時(shí)間。對(duì)學(xué)生主要采用形成性評(píng)價(jià)，方式多種多樣，如掃碼簽到、課程參與度、在線課堂測(cè)驗(yàn)、階段性作業(yè)等對(duì)學(xué)生的在線課堂學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤收集、評(píng)價(jià)[7]。

3 雨課堂在普通外科臨床見習(xí)PBL教學(xué)中面臨的挑戰(zhàn)

首先，由于在雨課堂中大量使用了線上溝通的方式，有可能會(huì)減少學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間面對(duì)面溝通的機(jī)會(huì)。

其次，雨課堂上的教學(xué)資源仍不能覆蓋所有學(xué)科，尤其是醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)程度高，目前的教學(xué)資源仍然不能滿足全部需求。相對(duì)于傳統(tǒng)備課，使用雨課堂教師需要花費(fèi)更多的精力，如果不能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，將會(huì)造成一定的資源浪費(fèi)[8]。

第三，手機(jī)上的其他干擾也容易使學(xué)生注意力不集中，影響聽課的效果。除此以外，雨課堂對(duì)于教學(xué)資源的管理和維護(hù)水平仍有不足，對(duì)于教學(xué)資源使用的時(shí)間管理上還有待提高，智慧課堂的使用應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的時(shí)間管理觀念，提高學(xué)習(xí)的積極性[9]。

4 總結(jié)與展望

雨課堂是互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)背景下發(fā)展起來的新型教學(xué)資源。在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，嵌入雨課堂智慧教學(xué)模式的PBL教學(xué)方法能明顯提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，鍛煉了學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生能夠更加有效地掌握解決疑難病例的能力。雖然，雨課堂自身仍存在一些缺點(diǎn)和不足，但是作為目前教學(xué)改革的全新探索，我們認(rèn)為使用該軟件全程管理學(xué)生的課程計(jì)劃，方便快捷、簡(jiǎn)單易用。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，隨著軟件的不斷升級(jí)優(yōu)化，具有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景。