楊 巖 李慧臻

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院脾胃病科，天津 300250）

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）分為上腹痛綜合征和餐后不適綜合征2個亞型，是臨床常見的功能性消化疾病，全球患病率為10%～30%［1］，由于其癥狀的持續(xù)存在及反復發(fā)作性，對患者的生活造成巨大的負面影響。隨著社會的快速發(fā)展及生活方式的改變，精神及心理障礙對FD的影響越來越受到重視，目前西醫(yī)治療FD的方式及藥物相對單一，且療效欠佳，而中醫(yī)藥在治療FD方面有著其獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)認為肝郁即是精神及心理障礙的最突出表現(xiàn)，且大量臨床實踐證明從肝郁入手治療FD取得了顯著的療效［2］。本課題組認為肝郁脾虛是FD的病機關鍵，運用逍遙散治療FD取得很好的療效，現(xiàn)從FD病因病機、逍遙散方及臨床病案三方面進行論述。

1 對FD病因病機的認識

FD是指一組持續(xù)或反復發(fā)作的以中上腹部疼痛或不適（包括上腹部脹滿或早飽、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀）為主要表現(xiàn)，經過內鏡、影像學及生化檢查除外可以解釋其癥狀的器質性疾病的臨床癥候群［3］。中醫(yī)無“FD”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)學的“痞滿”“胃脘痛”“反胃”等范疇［4-5］。

關于FD的病因病機，筆者比較推崇李東垣的“內傷脾胃，百病由生”之說，認為FD患者一旦發(fā)病，無論是由勞逸失常、飲食失節(jié)或是情志失暢等因素引起，必已有“脾胃虛弱”的病機存在?，F(xiàn)代醫(yī)學對FD的定義在于無器質性病變，認為FD屬于心身疾病，F(xiàn)D患者精神心理因素異常（主要是抑郁、焦慮）者的比例顯著高于正常人群［6］?？梢娗橹臼呈?FD發(fā)病及病程進展的重要因素，傳統(tǒng)醫(yī)學認為肝主疏泄，具有調暢情志的作用，若肝失疏泄則引起情志失暢，二者之間互相影響，故反之亦然，肝失疏泄、情志失暢則會影響脾胃的納化功能，導致FD的發(fā)生。筆者認為 FD的病位在胃，卻與肝脾密切相關，F(xiàn)D的病機關鍵在于肝郁脾虛。

2 逍遙散方論及其現(xiàn)代藥理研究

逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》，具有調和肝脾之效，是內科臨床中應用廣泛的和解劑。逍遙散由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、生姜、薄荷組成，其中柴胡調達肝氣以疏肝解郁，當歸補益肝血以養(yǎng)血柔肝，二藥共為君藥，合用補肝體而助肝用，符合中醫(yī)關于“肝體陰而用陽”之論；薄荷辛散而助柴胡行氣解郁；白芍酸斂而助當歸補肝血，同時以防柴胡、薄荷辛散太過；白術健脾益氣；生姜辛溫，可益脾胃、降嘔逆；甘草補脾益氣，緩急止痛，同時兼可調和諸藥，全方諸藥相合共奏健脾補血，疏肝解郁之效。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)：丙二醛（MDA）是脂質過氧化的主要降解產物，可嚴重損傷肝細胞膜結構，導致肝細胞的壞死、腫脹，而逍遙散可通過降低MDA水平起到保肝作用［7-8］；有多項實驗報道逍遙散可通過調節(jié)抑郁模型動物中樞與外周血清中5-羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺水平來發(fā)揮抗抑郁的作用，另研究發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的異常激活與抑郁癥密切相關，而逍遙散可下調促腎上腺皮質激素釋放激素mRNA、上調海馬神經元細胞內糖皮質激素受體水平以恢復抑郁癥模型大鼠的HPA軸負反饋功能，從而減輕抑郁狀態(tài)［9-10］；以上實驗結果與中醫(yī)所言疏肝解郁作用相符合。

王凱等［11］研究發(fā)現(xiàn)逍遙合劑可顯著增加小鼠腸內容物的推進速度，有臨床觀察［12］發(fā)現(xiàn)逍遙散可以有促進人體胃腸蠕動，從而使食欲增加而增進納食量，龔錫平等［13］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，逍遙散對慢性溫和不可預知應激（CUMS）的模型大鼠血清胃動素及胃泌素水平的低下均呈現(xiàn)對抗趨勢，提示其對胃腸運動障礙的改善作用與干預胃腸激素分泌紊亂有關。還有研究發(fā)現(xiàn)逍遙散可通過增加肝郁模型大鼠的肝、胃微區(qū)微循環(huán)血流量從而改善肝胃的微循環(huán)［14］；上述實驗及臨床報道提示逍遙散具有健運脾胃之效。

結合逍遙散方解及現(xiàn)代實驗及臨床研究，可知逍遙散具有補脾疏肝之功，與FD的肝郁脾虛之病機相吻合，因此臨床運用逍遙散治療FD可以取得很好的療效。

3 醫(yī)案舉隅

患者張某，女，64歲。主因“胃脘脹滿半年余，加重伴呃逆3 d”于2015年9月13目就診于我門診，就診時癥見：胃脘脹滿不適，時有噯氣、惡心欲嘔，進食后加重，嚴重時脅部竄氣感，近幾日偶感頭暈，食欲欠佳，寐欠安，小便可，大便2～3 d一行，排氣少。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。查胃鏡、腹部彩超、幽門螺桿菌檢測實驗、心電圖等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。初診為中醫(yī)診斷為“胃痞”，辨證為肝郁脾虛證，西醫(yī)診斷為功能性消化不良。治以疏肝解郁，健脾益氣，具體用藥如下：柴胡 10 g，當歸 15 g，黨參 15 g，白術 12 g，白芍 6 g，薄荷6 g，生姜6 g，厚樸9 g，甘草 6 g。初診予中藥湯劑3劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。二診時患者訴胃脘部脹滿減輕，睡眠較前略有好轉，仍偶有頭暈，納可，二便調，余癥可，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。予前方去黨參，加黃芪18 g，升麻6 g，白芍由6 g加至10 g，繼服3劑。三診時，患者訴諸癥明顯緩解，囑其前方繼服3劑。后復診訴諸癥未有明顯發(fā)作。

按語：患者 64歲，老年女性，素體脾胃虛弱，胃脘脹滿間作半年有余，因病致郁，久郁而肝失疏泄，故時有噯氣，諸癥嚴重時有竄氣感；脾胃虛弱則脾失健運，胃失和降，因此食欲不振、納差，脾胃升降失和，故精氣不能上承而偶感頭暈，濁氣不能下降而塞于中，因此胃脘脹滿不舒，大便 2～3日一行，排氣少。胃不和則臥不安，故寐欠安。根據(jù)本患者發(fā)病病機，故治以疏肝解郁，健脾益氣，方用逍遙散加減，方中除逍遙散原方外，加黨參、厚樸以增強健脾、運脾之功；二診時患者仍偶頭暈，睡眠改善不明顯，知精微上承之力不足，故去黨參，加黃芪、升麻，配合柴胡，則發(fā)越脾胃陽氣，加強運脾之效，使精微上承，此所謂 “胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升 （《內外傷辨惑論》）”，白芍由 6 g加至 10 g，蓋因發(fā)越之藥較多，以防發(fā)越太過；三診時患者未有明顯發(fā)作癥狀，故效不更方，后患者諸癥得愈。