劉瓊 賴潔怡 孫曉靜 李官洪 鄧銀河

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院綜合科，廣東 廣州 510405）

為逐步完善我國醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，建立適應醫(yī)學人才的培養(yǎng)制度，2013年我國批準首批64所高校開展臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點，2014年制定《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，2015年正式出臺《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》［1］，自2015年起國家實行了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》四證合一［2］。這是我國醫(yī)學教育模式的重大變革，也是盡快培養(yǎng)更多、更好醫(yī)學高層次專業(yè)人才的重大舉措［3］。

住院醫(yī)師規(guī)范培訓的目標是幫助醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓［4］，是規(guī)范化培訓完整高素質臨床醫(yī)師的成長渠道。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)師的重要方法和環(huán)節(jié)，是進行中醫(yī)醫(yī)院臨床隊伍建設的基礎［5］。研究生教育作為中醫(yī)高等教育的重要組成部分，是提高國力和國際競爭力的主要途徑［6］。專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目的是在本門學科上掌握堅實的基礎理論和系統(tǒng)的專門知識，具有從事科學研究工作或獨立擔負專門技術工作的能力。衛(wèi)生計生行政部門探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學碩士專業(yè)學位（指臨床、口腔、中醫(yī)）研究生教育有機銜接的辦法，逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的內容和方式［3］。四證合一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一種新的培養(yǎng)模式，如何能兼顧臨床和科研的全面培訓是中醫(yī)院校面臨的一個課題。為了完成中醫(yī)住院醫(yī)師培養(yǎng)和專業(yè)學位碩士的“四證合一”的培養(yǎng)目標，我們通過五年的實踐，按照如下培養(yǎng)規(guī)劃，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 注重臨床培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求33個月的輪轉時間，有利于實現(xiàn)理論知識到實際應用的轉化，提高專業(yè)學位研究生的臨床診療水平。醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的考核分別在第一年的六月的實踐技能和八月份的綜合筆試。我們把住院醫(yī)師培養(yǎng)的第一年主要目標定為順利通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的考核。

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的研究生在各臨床科室輪轉過程中，將中醫(yī)思維的培養(yǎng)作為中醫(yī)規(guī)范化培訓的重點，教學中將臨床帶教活動與中醫(yī)思維培養(yǎng)融為一體并相互促進［7］。中醫(yī)藥學有著悠久的歷史和深刻的文化特征，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色，提高中醫(yī)藥課程的教學質量，是中醫(yī)藥教育教學的基本任務［6］。我們多采用臨床小講課、教學病例討論、教學查房、門診跟診等多種形式培養(yǎng)住院醫(yī)師的中醫(yī)思維。例如對于咳嗽患者，通過中醫(yī)的“四診八綱”，望、聞、問、切四診后，根據(jù)有無表證，先分外感咳嗽還是內傷咳嗽；再根據(jù)痰的色、質、量、味、口干與否，大小便情況等辨別寒熱；根據(jù)病情、病程辨別虛實或虛實夾雜；再根據(jù)癥狀、舌脈分清臟腑、陰陽，通過八綱辨證能清晰地了解咳嗽的病位、病性、病程，以培養(yǎng)中醫(yī)的辨證思路。

對于呼吸科研究生來說，輪轉到呼吸科的時候，學習肺功能的操作和呼氣峰速儀（PEF）的監(jiān)測方法、支氣管激發(fā)試驗和支氣管擴張試驗、胸腔穿刺抽氣術、胸腔穿刺抽液術等呼吸內科的常用操作技術。在輪轉到急診科、重癥監(jiān)護室（ICU）、麻醉科時學會經鼻（口）氣管插管術、心肺復蘇術等常用急救操作技術。在輪轉到心血管科、外科、骨科等?？茣r學會處理急性心肌梗塞、急腹癥等危急重癥的搶救方法。危急重癥的搶救對中醫(yī)住院醫(yī)師的培訓也至關重要，關系到患者的生命安全，是住院醫(yī)師的基本能力培訓。

在中西醫(yī)結合培養(yǎng)的過程中，我們始終貫穿著我院首席教授陳鏡合教授提出的“現(xiàn)代中醫(yī)”理念：即“古為今用，洋為中用，先中后西，能中不西，中西醫(yī)優(yōu)勢互補”的原則，突出現(xiàn)代中醫(yī)的優(yōu)勢作用，在疾病的危重階段，采用現(xiàn)代醫(yī)學的先進搶救手段，為繼續(xù)治療獲得寶貴的機會，待病情穩(wěn)定后用中西醫(yī)優(yōu)勢互補的方法，在疾病的緩解階段用中藥調理為主，逐步減少西藥的數(shù)量和用量。我院有多個國家級、省級名醫(yī)工作室，在規(guī)范化培養(yǎng)的過程中，在各科室名醫(yī)工作室的氛圍熏陶下，逐步培養(yǎng)出規(guī)范化培訓醫(yī)師的中醫(yī)思維能力。

2 注重科研培養(yǎng)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的背景下，專業(yè)學位研究生臨床輪轉時間延長，不可避免的矛盾在研究生第二年凸顯出來［8］。住院規(guī)培醫(yī)師大多數(shù)沒有接受過科研的培訓，常常不知如何進行科學研究。加上規(guī)培的時間緊張，研究生們每個月都面臨著入科教育、出科考試等繁重的臨床工作、學習，如導師不能有計劃地進行科研方面的培養(yǎng)，研究生往往在科研能力和水平方面處于薄弱水平，甚至難以完成研究生畢業(yè)論文而延遲畢業(yè)，甚至拿不到《碩士研究生畢業(yè)證》。因此，我們在加強中西醫(yī)臨床實踐的同時，每月定期組織規(guī)培研究生學習?？萍膊〉淖钚略\治指南、醫(yī)學文獻，學習大樣本、多中心、隨機對照的研究方法，并邀請資深的老師一起解讀文獻，開展科研學術沙龍。通過組織學術沙龍，能夠幫助研究生們開闊思路，了解本學科領域的前沿進展，激發(fā)創(chuàng)造力和科研精神［8］，為課題的開展、設計奠定基礎，并根據(jù)學生們自己感興趣的研究方向尋找新的研究思路，逐步培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新能力。

有些院校為了達到規(guī)范化培訓的時間，削減了醫(yī)學統(tǒng)計學的課時，這種做法雖然保證了臨床培訓時間，但對研究生的科研培養(yǎng)不利，會造成研究生在醫(yī)學文獻的學習中以及今后的科研設計、醫(yī)學資料統(tǒng)計中面臨著思維混亂的局面。我們提倡重視培養(yǎng)研究生的醫(yī)學統(tǒng)計學能力，通過參加院內講座、視頻、參考書等方式彌補課堂的不足，通過不斷學習、交流，以提高臨床型研究生的科研水平和能力。

在科研工作和臨床工作的關系中，我們本著科研圍繞臨床工作開展的理念，在住院醫(yī)師培養(yǎng)的第二年上半年進行研究生課題的開題工作，并設計臨床觀察表格，以確保有足夠的時間進行臨床觀察。在完成開題后，可將開題報告進一步修改、完善，在每年的1—2月開始進行申報國家、省市級各級課題的工作，通過課題的申報工作進一步鍛煉、培養(yǎng)研究生的科研創(chuàng)新能力。

此外，我們積極鼓勵研究生在規(guī)范化培訓的第二年下半年完成一篇論文的寫作、投稿工作，可以總結臨床上的典型病例、誤診病例以及中醫(yī)治療的有效病例。通過論文的寫作，鍛煉研究生的提煉、歸納總結能力和臨床思維能力。由于投搞周期較長，一般建議研究生提前半年到一年的時間進行準備。

3 注重就業(yè)前培養(yǎng)

住院醫(yī)師培養(yǎng)的第3年面臨規(guī)培的結束和尋找就業(yè)機會。建議研究生在三年級上半年準備好就業(yè)簡歷，最好附上論文錄用的通知，并在簡歷中增加科研、論文的經歷及成果，以增加就業(yè)競爭力。

目前對于臨床輪轉科室的安排，全部參考住院醫(yī)師輪轉要求進行，沒有考慮?？蒲芯可奶厥庑?，基本忽略了三級學科的輪轉［3］，因此對于呼吸專業(yè)的規(guī)培醫(yī)生在第三年要求回到專科輪轉學習，最好能加強纖支鏡等專科技能的培訓，住培基地盡可能為規(guī)培醫(yī)生提供學習機會，如各大呼吸學會的“手把手纖支鏡培訓班”等。在呼吸機的操作方面也應進一步提高，學會有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機的上機操作、參數(shù)的調節(jié)、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的銜接、撤機的準備工作，進一步提高規(guī)培研究生的專業(yè)水平和就業(yè)能力。

在第3年下半年進入試工階段前，學習往屆研究生撰寫的就業(yè)指導，并在試工結束進一步完善細節(jié)，為下一屆師弟師妹提供寶貴的就業(yè)經驗。

規(guī)培結束前，順利通過考核的同學能拿到《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。“四證合一”的研究生們還面臨著撰寫論文、論文答辯等環(huán)節(jié)，才能拿到另個2個證《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》。近年來論文盲審對論文的質量有了更高的要求。因此要求同學們要及早完成論文，反復進行論文的修改和查重的工作。

通過以上的3年規(guī)劃，能完成住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓和專業(yè)型研究生的雙重培養(yǎng)任務，實現(xiàn)“四證合一”的培養(yǎng)目標。但培養(yǎng)高質量的中醫(yī)藥科研人才任重而道遠，需要帶教老師與規(guī)培研究生的努力才能實現(xiàn)，今后我們將不斷探索和完善呼吸專業(yè)規(guī)范化培訓體系，克服困難，確?！八淖C合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)質量不斷得到提高，為國家培養(yǎng)合格的高水平的醫(yī)學復合型人才［3］。