張紅芹 張 童 石 娜 顧平榮

人工智能進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)后，藥學(xué)服務(wù)水平得到高質(zhì)量發(fā)展[1]。門(mén)診西藥房自動(dòng)化發(fā)藥模式已漸趨成熟[2]。全國(guó)多家醫(yī)院正嘗試將中藥房推向智能化和數(shù)字化[3]，建立了“智慧中藥房”[4]或應(yīng)用中藥自動(dòng)發(fā)藥機(jī)。與傳統(tǒng)的抓藥、稱(chēng)秤、分貼模式相比，發(fā)藥機(jī)能降低調(diào)劑差錯(cuò)率，克服分劑量不均勻問(wèn)題，有效縮短患者候藥時(shí)間[5]。我院于2019年3月啟用蘇州某公司生產(chǎn)的中藥自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)，其自動(dòng)定位發(fā)藥和多處方同時(shí)調(diào)劑技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了一臺(tái)機(jī)器同時(shí)為幾十人無(wú)差錯(cuò)抓藥。然而設(shè)備投入使用初期，需要高層次的硬件、軟件、人員、環(huán)境等多方位的配合，對(duì)于其出現(xiàn)的各種故障問(wèn)題，必須有效快速解決，保障中藥房采購(gòu)、入庫(kù)、上藥、收方發(fā)藥等工 作正常進(jìn)行。本研究就中藥自動(dòng)發(fā)藥機(jī)啟用后常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析，并給予針對(duì)性措施。

1 中藥自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)簡(jiǎn)介

1.1 硬件設(shè)施

中藥自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能藥柜、貴重藥品柜三部分組成。發(fā)藥機(jī)內(nèi)設(shè)600 個(gè)存儲(chǔ)料箱，每個(gè)存儲(chǔ)料箱均有特定的編號(hào)和二維碼，以及智能補(bǔ)藥提示小黃燈。存儲(chǔ)料箱根據(jù)藥材每日用量、體積，進(jìn)行了大小不一的定制化設(shè)計(jì)。智能藥柜的每一味中藥飲片存儲(chǔ)位置均附編號(hào)、二維碼和智能標(biāo)簽屏幕。智能標(biāo)簽屏幕上顯示飲片名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、有效期等。貴重藥品柜存儲(chǔ)貴重中藥飲片，調(diào) 配處方時(shí)自動(dòng)彈開(kāi)柜門(mén)，供藥師取藥調(diào)劑。

1.2 信息系統(tǒng)

發(fā)藥系統(tǒng)由審方系統(tǒng)、自動(dòng)調(diào)劑發(fā)藥系統(tǒng)、叫號(hào)系統(tǒng)、智能存取上藥系統(tǒng)組成。整個(gè)系統(tǒng)與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互，可實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的實(shí)時(shí)盤(pán)點(diǎn)、批次查詢(xún)、處方（已發(fā)和未發(fā)、異常處方）管理。調(diào)劑發(fā)藥系統(tǒng)根據(jù)處方，全自動(dòng)調(diào)劑藥品，全自動(dòng)識(shí)別、核對(duì)，全自動(dòng)包裝、封裝好的藥袋上全自動(dòng)噴印患者姓名等信息。智能存取系統(tǒng)下，庫(kù)房管理者增賬與減賬需通過(guò)掃二維碼，進(jìn)行實(shí)時(shí)庫(kù)存更新，實(shí)現(xiàn)全信息化管理。

1.3 工作原理

存儲(chǔ)料箱的機(jī)位設(shè)置滾動(dòng)輸送帶和感應(yīng)器，輸送串聯(lián)藥包直至感應(yīng)到透明段后剪切藥包，掉落至長(zhǎng)條輸送帶，實(shí)現(xiàn)計(jì)數(shù)功能。長(zhǎng)條輸送帶設(shè)置格擋，一個(gè)格擋即病人的一劑藥。長(zhǎng)條輸送帶將飲片運(yùn)至包裝機(jī)。包裝封口時(shí)，噴射二維碼，打印患者姓名、病歷號(hào)、總劑數(shù)、分劑數(shù)等。發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)設(shè)有自動(dòng)核對(duì)功能，藥師需根據(jù)電腦提示補(bǔ)藥信息進(jìn)行補(bǔ)藥，復(fù)核，智能叫號(hào)后，人工至發(fā)藥窗口發(fā)藥。

2 中藥自動(dòng)發(fā)藥存在的問(wèn)題及對(duì)策

2.1 問(wèn)題及原因分析

2.1.1 高峰時(shí)期處理速度慢 藥師需根據(jù)電腦提示的補(bǔ)藥信息進(jìn)行人工補(bǔ)藥。運(yùn)行初期，補(bǔ)藥量大，藥師需來(lái)回觀看顯示大屏，且初期藥師并不熟悉飲片位置，需在電腦處方錄入界面查詢(xún)位置，補(bǔ)藥效率較低。高峰時(shí)期處方量呈直線上升趨勢(shì)，此時(shí)，造成大量堆積處方，取藥患者及其家屬排隊(duì)擁堵滯留在窗前，十分混亂[6]。且患者滿(mǎn)意度直線下降。

2.1.2 發(fā)藥機(jī)出藥錯(cuò)誤率高 出藥錯(cuò)誤：1）藥包串聯(lián)處封口不牢，造成飲片散在透明區(qū)，剪切后藥材散亂在大包裝袋里。2）藥包表面不平整，若有折疊，感應(yīng)器無(wú)法感應(yīng)透明區(qū)，造成發(fā)藥數(shù)量不準(zhǔn)確。3）槽位切口剪切過(guò)藥材后，積聚塵埃和污垢，造成感應(yīng)器不敏感，無(wú)法工作。4）藥品存儲(chǔ)料槽位置較高，且質(zhì)地較輕時(shí)，重力小，掉落過(guò)程會(huì)飄散，無(wú)法正確到相應(yīng)傳送帶格擋。

2.1.3 設(shè)備故障率高 1）包裝袋容納藥袋數(shù)量設(shè)置不準(zhǔn)確，導(dǎo)致無(wú)法切割完全，形成斷包或聯(lián)包。2）藥包切段后，卡在單位藥槽內(nèi)，無(wú)法掉落至對(duì)應(yīng)格擋內(nèi)。

2.1.4 上藥錯(cuò)誤率高 上藥步驟分為兩步，第一步貨柜取藥。掃描貨柜二維碼，掃描藥包二維碼，輸入取藥數(shù)量，確認(rèn)完成。貨柜顯示屏自動(dòng)減賬。當(dāng)兩處二維碼不一致時(shí)，無(wú)法確認(rèn)完成。第二步，上藥。掃描發(fā)藥機(jī)存儲(chǔ)料槽二維碼，掃描藥包維碼，輸入數(shù)量，確認(rèn)完成。藥量充足后，缺藥提示小黃燈熄滅。缺藥滾動(dòng)大屏也不再提示。錯(cuò)誤原因有：1）中藥飲片名稱(chēng)易混淆，如白術(shù)、蒼術(shù)；2）同一飲片的不同炮制品易混淆，如生白術(shù)、麩炒白術(shù)；3）二維碼掃描混亂。當(dāng)上藥數(shù)量大于等于200 時(shí)，只需掃第一個(gè)100 包上的二維碼。當(dāng)?shù)? 個(gè)100 包及以上出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，無(wú)法雙重核對(duì)。且塑封后無(wú)法直觀的肉眼鑒別藥材的顏色、質(zhì)地等。

2.1.5 工作流程混亂 1）住院患者的處方信息在HIS 顯示，與自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)連接后，需要藥師手動(dòng)打印處方信息，住院患者較多時(shí)，容易造成遺漏。2）患者取藥時(shí)，憑號(hào)碼取藥，無(wú)雙重核對(duì)。

2.2 措施

2.2.1 增設(shè)一條調(diào)劑線，完善補(bǔ)藥系統(tǒng)設(shè)置 設(shè)置兩個(gè)發(fā)藥組，每組由一位復(fù)核藥師和一位補(bǔ)藥藥師組成。每個(gè)發(fā)藥組各自完成處方調(diào)劑。每組配齊相應(yīng)的硬件、軟件設(shè)施。

1）軟件部分。由工程師改寫(xiě)設(shè)備程序，增設(shè)缺藥信息欄，藥品下方自動(dòng)顯示對(duì)應(yīng)機(jī)位和智能藥柜的位置，方便藥師及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)藥。

2）硬件部分。增設(shè)一臺(tái)電腦，配備打印機(jī)。由工程師改寫(xiě)設(shè)備權(quán)限，對(duì)兩條調(diào)劑線進(jìn)行同步設(shè)置。藥師攜帶紙質(zhì)補(bǔ)藥單，可實(shí)現(xiàn)單向快速補(bǔ)藥，且便于復(fù)核。

2.2.2 調(diào)整藥品包裝、規(guī)格，優(yōu)化藥品位置 1）主動(dòng)聯(lián)系廠商，明確藥品包裝要求。包裝不合格者，退回。存儲(chǔ)料槽的感應(yīng)器對(duì)藥包包裝的連接口、平整度、厚度等要求較高。如茯苓，連接口封口不牢，導(dǎo)致相鄰的兩包串料，整批退回。其他情況如生蒲黃，顆粒細(xì)小，造成透明封口區(qū)有殘留，干擾感應(yīng)器。要求廠商將生蒲黃雙重包裝。2）根據(jù)臨床醫(yī)生用量，調(diào)整藥品規(guī)格[7]。如根據(jù)中醫(yī)婦科需求，川芎，增加3 g 的規(guī)格[8]。3）將質(zhì)地較輕、出錯(cuò)率較高的藥品位置下移。

2.2.3 制定故障登記表，定期維護(hù)傳感器 1）重新設(shè)置發(fā)藥上限。與軟件工程師聯(lián)系，設(shè)定單次包裝機(jī)包裝袋數(shù)為50，超出50 時(shí)，機(jī)器自動(dòng)分包裝。2）制定《故障登記表》，由補(bǔ)藥藥師對(duì)故障的具體情況進(jìn)行登記，下班后交由工程師統(tǒng)一負(fù)責(zé)。3）工程師定期進(jìn)行傳感器的保養(yǎng)與維護(hù)。

2.2.4 上藥責(zé)任制、上藥流程優(yōu)化 1）聯(lián)系工程師，修改登錄程序。上藥時(shí)需登入個(gè)人工號(hào)，實(shí)現(xiàn)可追溯功能。實(shí)行獎(jiǎng)懲制。2）上藥師在掃描發(fā)藥機(jī)二維碼后，若存儲(chǔ)料槽內(nèi)藥品總數(shù)量與庫(kù)存不符，需及時(shí)更改庫(kù)存信息。3）對(duì)上藥師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)相關(guān)的中藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及上藥注意事項(xiàng)等，如存儲(chǔ)料槽里的藥包需疊放整齊，且藥量高度不能超出料槽高度，并舉行上藥工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。4）上藥師采取彈性排班制度。

2.2.5 發(fā)藥流程優(yōu)化 1）發(fā)藥由專(zhuān)門(mén)的藥師負(fù)責(zé)，且患者需憑排隊(duì)號(hào)與健康卡取藥，雙重確認(rèn)。2）紙質(zhì)處方跟隨病人的裝藥袋，方便發(fā)藥藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3）分別設(shè)置門(mén)診病人與住院病人置藥柜，在裝藥袋上采用不同顏色的標(biāo)簽紙裝訂區(qū)別。4）制作戧牌，詳細(xì)解讀取藥流程。制定桌牌，標(biāo)明代煎藥的取藥時(shí)間段。

2.2.6 補(bǔ)藥流程優(yōu)化 1）提前處理人工補(bǔ)藥。根據(jù)中醫(yī)科醫(yī)生的用藥習(xí)慣，提前準(zhǔn)備好一定劑量的飲片。如白花蛇舌草，其規(guī)格為5 g/包，醫(yī)生習(xí)慣用藥為30 g，14 劑時(shí)，需84 包。補(bǔ)藥量大，耗時(shí)。提前備好劑量，貼好標(biāo)簽，大大節(jié)約了補(bǔ)藥時(shí)間。2）設(shè)置安裝內(nèi)部通信設(shè)備，發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，及時(shí)交換回饋信息。如復(fù)核藥師、補(bǔ)藥藥師需及時(shí)交換補(bǔ)藥信息。設(shè)備故障、存儲(chǔ)料槽故障等，也需第一時(shí)間和工程師溝通。

2.2.7 其他優(yōu)化措施 1）聯(lián)系全自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的軟件工程師與HIS 系統(tǒng)工程師，做好住院病人的處方信息對(duì)接，自動(dòng)打印處方信息。2）根據(jù)臨床用量，將用量較大的藥品增設(shè)備用存儲(chǔ)料槽[9]。3）全草類(lèi)藥品料槽，更改最低缺藥提示上限。存儲(chǔ)料槽統(tǒng)一的缺藥提示上限為50 包，低于50 包時(shí)，缺藥大屏提示補(bǔ)藥。如蒲公英，更改缺藥提示上限為30 包。根據(jù)上藥經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)蒲公英數(shù)量為50 包時(shí)，由于其質(zhì)地蓬松，占用空間大，無(wú)法進(jìn)行一次100 包的上藥。

2.2.8 加強(qiáng)日常故障的培訓(xùn) 由工程師主講，定期舉行日常故障維護(hù)的培訓(xùn)，讓藥師掌握簡(jiǎn)單的機(jī)器故障排查與維修，做到有效及時(shí)的解決問(wèn)題，保證藥房的正常運(yùn)作。

2.2.9 協(xié)定處方采用大包裝 肛腸科住院病人常用協(xié)定中藥處方，處方總數(shù)最高達(dá)一日10 張，且需代煎。代煎時(shí)需撕開(kāi)小包裝，程序煩瑣，耗時(shí)，加大了中藥煎藥間的工作量。采購(gòu)大包裝規(guī)格的協(xié)定處方飲片，直接發(fā)貨至中藥煎藥間，由煎藥間的藥師負(fù)責(zé)調(diào)劑。此對(duì)策減輕了門(mén)診的工作量，簡(jiǎn)化了程序，也提高了煎藥間的工作效率。

3 結(jié)果

對(duì)策實(shí)施后故障次數(shù)明顯下降，補(bǔ)藥量明顯下降，高峰時(shí)段發(fā)藥量上升。見(jiàn)表1。

4 討論

自動(dòng)發(fā)藥機(jī)在使用初期難免會(huì)遇到許多問(wèn)題，應(yīng)耐心分析、尋找原因、采取對(duì)策，使中藥自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)發(fā)揮更大的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，高峰時(shí)段發(fā)藥量上升62.89%，故障次數(shù)降低52.54%，補(bǔ)藥次數(shù)下降34.87%。對(duì)于本次改進(jìn)措施而言，使故障問(wèn)題得到有效解決，發(fā)藥速度得到大幅提高，工作流程優(yōu)化改進(jìn)，患者滿(mǎn)意度普遍提高。

中藥自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的門(mén)診中藥房的工作模式，使機(jī)械代替了人力，提高了處方調(diào)配的速度和準(zhǔn)確率。將藥師從重復(fù)的勞作中解放出來(lái)，有更多的時(shí)間提高綜合素質(zhì)，為患者提供更好的藥事服務(wù)，進(jìn)而提高藥房的整體管理水平和醫(yī)療水平?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+中藥房”建設(shè)充分體現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，是一種新興模式，對(duì)于其發(fā)展過(guò)程中存在的許多問(wèn)題和困難，需要廣大專(zhuān)業(yè)人員勇于摸索共同努力。