崔億欣

（山西白求恩醫(yī)院，太原030032）

1 引言

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度把社會(huì)效益放在了首要的位置，提升公立醫(yī)院的精細(xì)化水平，完善治理結(jié)構(gòu)，提高管理能力的現(xiàn)代化。近年來國家陸續(xù)出臺(tái)的各項(xiàng)公立醫(yī)院改革創(chuàng)新政策，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院精細(xì)化管理的要求越來越高，迫切需要公立醫(yī)院建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的全面預(yù)算管理體系。

2 全面預(yù)算管理實(shí)施的背景和重要性

隨著醫(yī)改的推進(jìn)及新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，對(duì)公立醫(yī)院帶來了巨大的沖擊，使得公立醫(yī)院迫切需要由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，這就需要采取必要的應(yīng)對(duì)措施，全面預(yù)算管理的實(shí)施在這樣的環(huán)境下能夠推進(jìn)公立醫(yī)院適應(yīng)環(huán)境變化，更好地發(fā)展壯大。

全面預(yù)算管理是以公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的，將戰(zhàn)略目標(biāo)精細(xì)化，而不僅僅是簡(jiǎn)單的預(yù)算的編制。實(shí)施全面預(yù)算管理，就必須要參與到公立醫(yī)院的戰(zhàn)略管理中。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需要醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度，需要用精細(xì)的方法管理醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)流、信息流的整合，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理中，管理者側(cè)重于對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的事后監(jiān)督上，不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理以及業(yè)務(wù)活動(dòng)中存在的各種問題，而預(yù)算管理能夠從事前的預(yù)算開始控制和規(guī)劃醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)，是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)健康有序地進(jìn)行的重要保證，也是醫(yī)院控制、監(jiān)督及考核的基本依據(jù)[2]。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是一種高效精細(xì)的內(nèi)部運(yùn)營管理活動(dòng)，能夠合理降低醫(yī)院運(yùn)營的成本費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院管理水平的提升。但受早期信息化程度低下的影響以及過去我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)觀念和舊的經(jīng)營管理模式的限制，公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作的效果并不顯著，多數(shù)全面預(yù)算管理僅為了滿足財(cái)政部門的預(yù)算要求，并且實(shí)際執(zhí)行流于形式，在實(shí)施過程中存在的一些問題，影響著全面預(yù)算管理的開展和實(shí)施。

①全面預(yù)算管理的意識(shí)淡薄。醫(yī)療體制改革和新的政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，都在加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院管理的重視程度，全面預(yù)算管理的有效實(shí)施能夠?qū)?huì)計(jì)的事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后監(jiān)督與反映各個(gè)階段的作用體現(xiàn)出來。但在實(shí)際的工作當(dāng)中，有些公立醫(yī)院并沒有足夠重視預(yù)算管理，在實(shí)際的操作中甚至有一些臨床科室認(rèn)為其無法預(yù)測(cè)科室的收支情況，認(rèn)為預(yù)算編制只是財(cái)務(wù)部門的事情，將預(yù)算編制的所有工作都落在財(cái)務(wù)部門頭上，使得預(yù)算編制的執(zhí)行停留在了醫(yī)院的行政部門，忽略了全員參與。有些醫(yī)院雖然編制了預(yù)算，但卻沒有對(duì)預(yù)算進(jìn)行審查，成為了財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)有關(guān)部門檢查而流于形式的無用工作，并不能發(fā)揮預(yù)算管理的重要作用，并且有無預(yù)算并不影響經(jīng)費(fèi)支出等，制約了全面預(yù)算管理的實(shí)施和考評(píng)。

②全面預(yù)算管理實(shí)施過程中存在的問題。在實(shí)際工作中，一些公立醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)隨意化，有的偏高，有的偏低，并沒有考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的影響，使得很多醫(yī)院出現(xiàn)了預(yù)算數(shù)額與預(yù)算完成情況偏差很大的情況。在預(yù)算編制方法上，只會(huì)用增量法，只是在以前年度預(yù)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整產(chǎn)生本年醫(yī)院的數(shù)據(jù)，從而使得有些在上一年編制預(yù)算中的偏差錯(cuò)誤會(huì)延續(xù)到下一年依然存在，預(yù)算數(shù)據(jù)缺乏了可靠性，就會(huì)使得預(yù)算數(shù)據(jù)偏差較大，無法對(duì)醫(yī)院的管理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)。

③全面預(yù)算管理執(zhí)行過程中存在的問題。目前很多公立醫(yī)院中，預(yù)算管理并沒有引起足夠的重視，只是機(jī)械主觀地編報(bào)數(shù)字，有的甚至隨意捏造數(shù)據(jù)，沒有真正分析相關(guān)編報(bào)數(shù)據(jù)來源的真實(shí)可靠性，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致預(yù)算的失真。另外還有一些單位預(yù)算執(zhí)行過程中的隨意性很大，并沒有嚴(yán)格按照預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，隨意調(diào)整預(yù)算，造成了有些項(xiàng)目預(yù)算超支較多，有的項(xiàng)目執(zhí)行結(jié)束后又低于預(yù)算數(shù)額，或者經(jīng)過批復(fù)的預(yù)算遲遲未啟動(dòng)。

④缺乏預(yù)算的監(jiān)督管理與考核。一些公立醫(yī)院沒有建立預(yù)算的分析、實(shí)施、監(jiān)督與考核機(jī)制，在沒有確定預(yù)算編制目標(biāo)的情況下，盲目編制預(yù)算，制定不能夠適合醫(yī)院運(yùn)營管理的預(yù)算制度，編制的預(yù)算往往不合理，無法按照預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在實(shí)施過程中未進(jìn)行監(jiān)督和管理，預(yù)算執(zhí)行完畢后的考核指標(biāo)不明確，考核責(zé)任人與考核執(zhí)行結(jié)果沒有建立聯(lián)系，沒有將考核結(jié)果與績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致無法實(shí)施全面預(yù)算管理。

4 公立醫(yī)院如何有效實(shí)施全面預(yù)算管理

①創(chuàng)新全面預(yù)算管理的理念，明確全面預(yù)算管理的重要作用。全面預(yù)算管理應(yīng)該是全員參與的活動(dòng)，要明確其重要作用，首先公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)站在一定的戰(zhàn)略高度，將全面預(yù)算管理提升到與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一樣的高度，自上而下全員明確全面預(yù)算管理的重要性，樹立全新的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的全面預(yù)算管理觀念，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院長(zhǎng)期、可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。

②設(shè)立全面預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)。健全的預(yù)算管理體系是推行全面預(yù)算管理的重要保障，全面預(yù)算管理需要設(shè)立工作機(jī)構(gòu)——預(yù)算管理委員會(huì)，來負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的編制、審核、控制、調(diào)整、分析及考評(píng)等各項(xiàng)日常工作。

③全面預(yù)算覆蓋所有業(yè)務(wù)活動(dòng)。全面預(yù)算管理不僅僅需要全員參與，而且需要覆蓋公立醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)活動(dòng)。醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和非醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)均納入全面預(yù)算管理，有利于從總體上把握醫(yī)院的各項(xiàng)收入支出等情況，系統(tǒng)全面地編制預(yù)算。

④選擇適合公立醫(yī)院自身實(shí)際情況的預(yù)算編制方法。全面預(yù)算的編制方法有定期預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、項(xiàng)目預(yù)算以及作業(yè)預(yù)算法。許多單位在預(yù)算編制方法的選擇上較為單一，總是采用增量預(yù)算的方法，在上年的預(yù)算基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。不同預(yù)算方法有不同的特點(diǎn)，預(yù)算方法的選擇一定需要結(jié)合預(yù)算內(nèi)容以及預(yù)算編制時(shí)醫(yī)院所處的不同環(huán)境以及自身的實(shí)際情況來確定，針對(duì)不同的情況分別可以采用上述幾種預(yù)算編制方法，并且可以混合使用多種預(yù)算方法來編制預(yù)算。

⑤加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行流程的管控。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理流程包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算的考評(píng)。必須加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行流程的管控，通過對(duì)全過程的系統(tǒng)控制，能夠合理保障全面預(yù)算的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院事前預(yù)測(cè)、事中控制以及事后監(jiān)督和反應(yīng)的職能，使得財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化，提升核心業(yè)務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)能力。

⑥全面預(yù)算完成后的預(yù)算考核，為公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合考核的結(jié)果作為績(jī)效考評(píng)的一項(xiàng)依據(jù)，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。預(yù)算考評(píng)是預(yù)算管理實(shí)施效果的體現(xiàn)，完善的預(yù)算考評(píng)制度能夠調(diào)動(dòng)全員進(jìn)行全面預(yù)算管理的積極性。通過預(yù)算考評(píng)能夠促進(jìn)科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，能夠提高醫(yī)院行政職能科室的管理水平，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。結(jié)合預(yù)算進(jìn)行的績(jī)效考核和評(píng)價(jià)，預(yù)算才不會(huì)失去應(yīng)有的效力[1]。

⑦近幾年出臺(tái)了很多醫(yī)改新政，例如：全面取消藥品加成；建立按病種付費(fèi)的支付方式；推行分級(jí)診療制度；鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)等各種醫(yī)改政策。這些政策的推行意在解決看病難、看病貴的問題，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需要不斷提高的情況下，一些醫(yī)改政策使得醫(yī)院的收入有所減少，在不降低醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的前提下，勢(shì)必需要嚴(yán)格控制醫(yī)院的成本費(fèi)用。而全面預(yù)算管理的實(shí)施能夠減少不必要的浪費(fèi)，合理有效地控制醫(yī)院的成本費(fèi)用。

全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中起著舉足輕重的作用，公立醫(yī)院唯有認(rèn)真執(zhí)行，才能真正將預(yù)算管理提升為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和資源合理配置的有效手段，更好地推進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。