劉 燕，張春麗

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，呼和浩特 010010)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)甚至超低出生兒的分娩率逐年增加。作為特殊群體，VLBWI的生長(zhǎng)發(fā)育獨(dú)特。VLBWI多臟器功能不完善，胃腸功能的延遲建立尤為突出，多種消化酶的分泌、吸收功能差，腸道黏膜防御屏障功能弱、免疫功能發(fā)育不完全、胃腸動(dòng)力差等，如母親因合并嚴(yán)重并發(fā)癥而剖宮產(chǎn)的患兒，生后未及時(shí)母乳開奶喂養(yǎng)，致腸道正常菌群建立時(shí)間延長(zhǎng)，容易合并喂養(yǎng)不耐受，延長(zhǎng)達(dá)腸內(nèi)全量喂養(yǎng)時(shí)間，增加由于長(zhǎng)期胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)所并發(fā)的膽汁淤積綜合征發(fā)生率，甚至發(fā)生致死率極高的疾病，如壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)等[1-2]。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]：早期合理適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)可避免發(fā)生嚴(yán)重的宮外發(fā)育遲緩，促進(jìn)早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)，提高早產(chǎn)兒的認(rèn)知能力、免疫功能。母乳中的蛋白質(zhì)、脂肪等成分在不同時(shí)期、不同狀態(tài)呈動(dòng)態(tài)變化，尤其針對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育、免疫、減少感染、促進(jìn)胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等方面均有益處，因此母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒尤其是VLBWI最合理的喂養(yǎng)途徑。本研究主要探討母乳聯(lián)合益生菌對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受和膽汁淤積的影響，探尋合理有效的喂養(yǎng)方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2017年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室的297例VLBWI為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為三組，單純母乳喂養(yǎng)組97例，其中男50例、女47例，出生體重730～1 490 g，平均(1 286±177) g，胎齡 26～33周，平均(31.4±1.6)周；母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組105例，其中男54例、女51例，出生體重870～1 490 g，平均(1 312±164)g，胎齡26～33周，平均(31.6±1.4) 周；早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組95例，其中男44例、女51例，出生體重690～1 490 g，平均(1 263±185) g，胎齡26～33周，平均(31.0±1.8)周。三組VLBWI的性別、胎齡、出生體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤33周、出生體重<1 500 g，病情相對(duì)穩(wěn)定，適應(yīng)證相同的早產(chǎn)兒；②結(jié)局為正常出院患兒；③依據(jù)《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[6]的標(biāo)準(zhǔn)制訂胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案，腸外營(yíng)養(yǎng)液配方由20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、葡萄糖、電解質(zhì)、各種微量元素等配制而成，24 h微泵泵入靜脈營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重的心肺等相關(guān)疾病者；②中途放棄或死亡者。

1.3方法 VLBWI出生后入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，給予相應(yīng)積極治療。單純母乳喂養(yǎng)組及母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組所用的母乳為未消毒的親母母乳，益生菌應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：201708504)，每片0.5 g，其中雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌不低于50萬菌落形成單位。每日2次，充分與奶液混勻，持續(xù)喂養(yǎng)至正常出院；早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組所用的早產(chǎn)兒奶粉為美贊臣早產(chǎn)兒院內(nèi)奶粉。

1.4觀察指標(biāo) 觀察三組患兒有無膽汁淤積的臨床癥狀，如一般生長(zhǎng)發(fā)育情況、經(jīng)皮膽紅素的測(cè)定、大小便顏色變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及膽汁酸。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：達(dá)全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受、發(fā)生新生兒NEC、膽汁淤積發(fā)生情況以及鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)的維持時(shí)間等。

喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頻繁出現(xiàn)腹脹、嘔吐、潴留物增多，并潴留物可見咖啡色樣或膽汁樣胃內(nèi)容物，生后14 d后，喂養(yǎng)量仍每次<8 mL/kg[7]。新生兒NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》[8]，膽汁淤積的診斷依據(jù)為(排除其他原因引起的黃疸及肝功能損傷)：①胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間≥14 d；②皮膚顏色暗黃，黃疸持續(xù)不退、反復(fù)或加重、大便顏色淺等臨床癥狀。生化指標(biāo)提示：總膽紅素<85 μmol/L時(shí)，直接膽紅素≥17 μmol/L；總膽紅素>85 μmol/L時(shí)，直接膽紅素/總膽紅素>20%。

2 結(jié) 果

2.1不同喂養(yǎng)方式對(duì)早產(chǎn)兒達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受、NEC、膽汁淤積情況的比較 各組全腸道喂養(yǎng)時(shí)間及喂養(yǎng)不耐受、NEC、膽汁淤積發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，單純母乳喂養(yǎng)組、母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間顯著短于早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組(P<0.05)，母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組短于單純母乳喂養(yǎng)組(P<0.05)；母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于單純母乳喂養(yǎng)組(P<0.05)，但NEC、膽汁淤積的發(fā)生率與單純母乳喂養(yǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組喂養(yǎng)不耐受率、NEC率、膽汁淤積發(fā)生率顯著低于早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組(P<0.05)。見表1。

2.2不同喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間、PICC時(shí)間比較 各組鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間、PICC時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組鼻飼時(shí)間較單純母乳喂養(yǎng)組縮短(P<0.05),但住院時(shí)間、PICC時(shí)間與單純母乳喂養(yǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間、PICC時(shí)間顯著短于早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組(P<0.05)。見表2。

表1 不同喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受、NEC、膽汁淤積情況的比較

NEC：壞死性小腸結(jié)腸炎；a與單純母乳喂養(yǎng)組比較,P<0.05；b與母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組比較,P<0.05;c為F值，余為χ2值

表2不同喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間PICC時(shí)間比較、

PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；a與單純母乳喂養(yǎng)組比較,P<0.05；b與母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組比較,P<0.05

3 討 論

早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊群體，VLBWI又是其重中之重，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的主要救治人群之一，其病死率高，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，這些疾病均可導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。隨著目前醫(yī)療條件的改善，救治水平大幅提高，早產(chǎn)兒的治愈率逐年增加，但早產(chǎn)兒作為高危人群，生長(zhǎng)發(fā)育特征獨(dú)特，其各個(gè)器官生理學(xué)功能尚未發(fā)育完善，本研究主要側(cè)重于消化系統(tǒng)。早產(chǎn)兒消化道的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)電生理發(fā)育均不成熟，胃腸調(diào)節(jié)功能差，消化酶分泌能力低下，腸道微生態(tài)菌群建立不完善[9]，而且患兒的胎齡越小，體重越低，并發(fā)癥越多，喂養(yǎng)不耐受率越高，容易并發(fā)腹脹、嘔吐、潴留增多，不能盡早實(shí)現(xiàn)全量喂養(yǎng)，增加了膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)。VLBWI采取的喂養(yǎng)方式不同，對(duì)早產(chǎn)兒的影響不同。因此，探尋早期有效預(yù)防早產(chǎn)兒，尤其是VLBWI出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)措施，使其盡快過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸道建立、功能完善、追趕生長(zhǎng)的關(guān)鍵。

母乳喂養(yǎng)在免疫、營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)胃腸功能建立、減少感染、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等方面均有益處，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒的首選喂養(yǎng)方式，母乳不僅僅是食品，更是治療與搶救的藥品。研究發(fā)現(xiàn)母乳中含有大量的蛋白質(zhì)，種類多且生物活性作用明顯[10]，如乳清蛋白、乳鐵蛋白、分泌型免疫球蛋白、溶菌酶、表皮生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞成分[11-12]等，母乳中各類物質(zhì)成分均呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的過程，體現(xiàn)在同一母親在不同時(shí)期、不同狀態(tài)等可依據(jù)患兒個(gè)體差異實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的分泌及生物活性作用，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。Chen和Rogan[13]報(bào)道，對(duì)于早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)對(duì)減少NEC的發(fā)生最為直接、有效。本研究結(jié)果顯示，與早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組相比，母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組的優(yōu)勢(shì)極其明顯，NEC發(fā)生率顯著降低，這與上述研究結(jié)論一致，且母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組可縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、鼻飼時(shí)間、住院時(shí)間及PICC時(shí)間。以上研究表明，母乳喂養(yǎng)的益處極多，新生兒由于各種高危因素出生后住入監(jiān)護(hù)室，母嬰分離，限于人文差異，父母?jìng)€(gè)體素質(zhì)特點(diǎn)不同以及喂養(yǎng)宣教等諸多環(huán)節(jié)影響，致母親吸奶頻率降低，泌乳量減少，不能很好地體現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的益處。因此，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)大力加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率提高，改善重癥患兒預(yù)后。

微生態(tài)制劑具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)動(dòng)態(tài)平衡的作用，促進(jìn)有益菌群的生長(zhǎng)繁殖，又可抑制致病微生物的繁衍生長(zhǎng)，使腸道達(dá)到更好的狀態(tài)，促進(jìn)消化，改善新陳代謝，增加營(yíng)養(yǎng)吸收，增強(qiáng)抵抗力。早產(chǎn)兒尤其是VLBWI，腸道有正常益菌群的定植時(shí)間明顯晚于足月兒，剖宮產(chǎn)兒更亦如此[14]，達(dá)優(yōu)勢(shì)化時(shí)間也延遲，尤其在合并眾多并發(fā)癥、長(zhǎng)時(shí)間住院、重癥監(jiān)護(hù)室混雜的環(huán)境下，有益菌(如乳酸桿菌、雙歧桿菌)的定植有效性更加難以保障[15-16]。Millar等[17]證實(shí)益生菌可改善早產(chǎn)兒消化道的菌群定植，通過益生菌的有效定植，良好地改善這些早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受情況。眾多研究表明，益生菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制腸道炎癥反應(yīng)[18]、調(diào)控細(xì)胞凋亡和人體免疫、增加餐后腸系膜血供，減少NEC的發(fā)生[19-20]，降低敗血癥的感染率，減輕喂養(yǎng)不耐受[21]癥狀等。本研究結(jié)果顯示，母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組在達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受方面明顯優(yōu)于單純母乳喂養(yǎng)組，更好地體現(xiàn)了益生菌在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的優(yōu)勢(shì)，從而使早產(chǎn)兒、VLBWI并發(fā)癥減少，更好、更快地追趕生長(zhǎng)。母乳喂養(yǎng)聯(lián)合益生菌，通過益生菌改變消化道pH值、增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，與致病菌競(jìng)爭(zhēng)維持生存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及競(jìng)爭(zhēng)黏附、侵襲等從而抑制其生長(zhǎng)、致病，發(fā)揮天然免疫和特異性免疫的作用，恢復(fù)腸道菌群平衡，運(yùn)用益生菌的優(yōu)勢(shì)，再加之母乳強(qiáng)大而有效的個(gè)體化治療方案，協(xié)同作用，可以更好地發(fā)揮其功效。

綜上所述，母乳聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組能減少VLBWI的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，減少喂養(yǎng)不耐受，縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，相比早產(chǎn)兒奶聯(lián)合益生菌喂養(yǎng)組，可明顯降低膽汁淤積、NEC發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、PICC時(shí)間等。本研究的不足之處在于選取的益生菌含有條件致病菌，希望可以進(jìn)一步加強(qiáng)益生菌的研究，精細(xì)化選用完全的、安全的有益菌群，改善腸道微生態(tài)定植，更好地提高早產(chǎn)兒治愈率。