任北大，程發(fā)峰，王雪茜，劉姝伶，穆 杰，紀雯婷，郝高庭，王慶國※

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029; 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，太原 030024)

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是影響人類健康和生命的重要疾病之一。研究顯示，我國腦卒中亞型中近70%是CIS[1]。CIS的年復(fù)發(fā)率高達17.7%[2]，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點[3]。腦卒中發(fā)展狀況不能有效緩解，將給全球，尤其是中國帶來巨大社會壓力和沉重經(jīng)濟負擔[4-5]。雌激素屬于甾體類固醇激素，自1923年發(fā)現(xiàn)以來，已證明對多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如阿爾茨海默病、帕金森病、腦缺血、精神分裂癥等)有良好的治療效果[6-7]。流行病學(xué)研究表明，女性絕經(jīng)前CIS的發(fā)病率顯著低于同年齡男性，絕經(jīng)后罹患CIS的風(fēng)險與男性相當，但預(yù)后較差[8-10]，可能是由于絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降導(dǎo)致神經(jīng)保護作用缺失，導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率也隨之升高[11-12]。雌激素受體(estrogen receptor, ER)主要包括經(jīng)典核受體和膜受體及分別介導(dǎo)雌激素的基因效應(yīng)和快速非基因效應(yīng)，參與調(diào)節(jié)機體的生殖、記憶、學(xué)習(xí)、認知等功能[13]。以上提示，研究CIS時不應(yīng)忽視雌激素及ER水平變化對疾病的影響。現(xiàn)以雌激素為切入點，探討雌激素、ER對CIS的保護作用及相關(guān)機制。

1 雌激素與ER

雌激素主要由卵巢和胎盤產(chǎn)生，少量由肝、腎上腺皮質(zhì)、睪丸產(chǎn)生，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)亦能合成雌激素。雌激素主要由雌二醇、雌酮及其代謝產(chǎn)物雌三醇組成，其中雌二醇含量最高、作用最強，雌三醇和雌酮含量較低、作用較小。雌激素作用廣泛，除作用于生殖系統(tǒng)外，還可影響神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、肝臟、骨骼及心血管的活動[14]。

ER主要存在于靶器官細胞的細胞膜、細胞質(zhì)或細胞核，可與雌激素特異性結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合物，從而引發(fā)基因調(diào)控機制，影響下游基因的轉(zhuǎn)錄，進而對CIS發(fā)揮保護作用。

ER有經(jīng)典核受體和膜性受體兩種。經(jīng)典核受體包括ERα和ERβ兩種亞型，ERα主要分布在下丘腦、海馬及視交叉前區(qū)，皮質(zhì)分布相對較少，與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)活動相關(guān)；ERβ主要分布在嗅球、基底前腦、大腦皮質(zhì)、海馬、小腦、黑質(zhì)等部位，與學(xué)習(xí)記憶、運動調(diào)控相關(guān)。ERα和ERβ在海馬和皮質(zhì)區(qū)的分布有部分重疊，均通過基因調(diào)節(jié)效應(yīng)起作用。雌二醇可直接或間接與ER，特別是ERα結(jié)合，調(diào)節(jié)基因的表達，發(fā)揮對缺血區(qū)的保護作用。膜性受體包括經(jīng)典核受體的膜性成分、GPR30、Gaq-ER及ER-X等，通過快速非基因型效應(yīng)起作用。Pietras和Szego[15]推測，在子宮內(nèi)膜的上皮細胞和肝臟細胞上存在胞膜性ER；Pappas等[16]首次證實細胞膜上存在ERα；Filardo等[17]發(fā)現(xiàn)，雌激素激活細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2需要GPR30的表達；Revankar等[18]發(fā)現(xiàn)，雌激素是GPR30的配體。Gaq-ER是一種調(diào)節(jié)氨基丁酸B受體去敏感化的ER。ER-X與ERα具有相同的C區(qū)，是一種未知的新型基因。膜受體和核受體可相互影響，共同調(diào)節(jié)神經(jīng)元。

2 雌激素/ER與CIS的關(guān)系

急慢性腦缺血是導(dǎo)致CIS發(fā)病的核心原因，腦血流不足引起氧自由基毒性增高、興奮性氨基酸(excitatory amino acids，EAA)毒性、炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡、壞死，造成CIS的高致殘率和高死亡率。雌激素和ER與CNS關(guān)系密切。雌激素具有脂溶性，可通過血腦屏障進入CNS。腦損傷時，局部反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞在芳香化酶的作用下可以合成雌激素，從而調(diào)節(jié)突觸重建，增加腦血流量，進而促進神經(jīng)再生。以上說明雌激素在一定程度上，通過一定的方式，發(fā)揮調(diào)節(jié)CNS功能的作用。這些也證實雌激素對于CIS確有療效，提示雌激素在腦部疾病中的應(yīng)用價值。

根據(jù)ER的生理特性及在腦缺血疾病中發(fā)揮的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用，ER調(diào)節(jié)物的作用機制和對腦缺血疾病的治療效果成為當前研究熱點。

3 雌激素和ER對CIS的作用

3.1雌激素的大腦保護作用 通過對CNKI(124篇)、PubMed(183篇)，共307篇文獻的整理分析發(fā)現(xiàn)，雌激素對CIS發(fā)揮神經(jīng)保護作用主要通過拮抗EAA毒性、抗氧化應(yīng)激、擴張血管、增加腦部血流量、改善神經(jīng)元胞突結(jié)合的緊密型、抑制β淀粉樣變性、調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2+水平、增強營養(yǎng)機制、促進多種神經(jīng)遞質(zhì)合成、抗凋亡、抑制動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)、抑制內(nèi)皮細胞凋亡、抑制炎性因子表達、抗自由基損傷、調(diào)節(jié)內(nèi)皮源性一氧化氮水平、增加葡萄糖載體蛋白的表達、促進神經(jīng)生長因子表達、改善認知和記憶功能、促進細胞骨架和細胞因子恢復(fù)、保護膠質(zhì)細胞、提高腦內(nèi)能量代謝水平、促進新生血管生長。這些作用基本涵蓋了雌激素發(fā)揮腦保護作用的全部方面。按CIS的發(fā)病特點以及雌激素所起的保護作用，可以將雌激素對CIS的作用整合為以下8個主要方面(圖1)。

3.1.1EAA毒性作用 EAA是CNS的主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，當大腦缺血時，腦內(nèi)釋放大量EAA，過度激活N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體，引起細胞膜、線粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜等部位的鈣通道性狀改變和Ca2+泵活性下降，Ca2+經(jīng)L型電壓門控通道和激動劑型門控通道內(nèi)流，出現(xiàn)通透性轉(zhuǎn)化，同時細胞器貯存的Ca2+進一步釋放，最終導(dǎo)致細胞內(nèi)Ca2+超載，而Ca2+超載是缺血性腦損害的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時也是不同類型細胞發(fā)生凋亡的關(guān)鍵因素和共同觸發(fā)機制。這一機制在整個神經(jīng)細胞死亡過程中起著基礎(chǔ)性的先導(dǎo)作用。Weaver和Legette[19]研究發(fā)現(xiàn)，17β-雌二醇可直接抑制NMDA受體及其誘導(dǎo)的動作電位，進而減弱由NMDA介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，最終明顯降低細胞內(nèi)Ca2+水平，從而阻斷后續(xù)級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.2氧化應(yīng)激通路 氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的神經(jīng)細胞死亡是CIS造成神經(jīng)損害的關(guān)鍵因素之一。腦缺血后產(chǎn)生的β淀粉樣蛋白、谷氨酸、Fe2+可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)。此外，氧自由基學(xué)說在腦缺血/再灌注所致的損傷中也發(fā)揮著較為重要的作用[20]。腦缺血/再灌注發(fā)生時，腦細胞產(chǎn)生過量的氧自由基，并易于與脂類、蛋白質(zhì)以及核酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進而造成神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞及血管內(nèi)皮細胞損傷[21-22]。研究表明，提高內(nèi)源性自由基清除劑的含量可以抑制CIS后神經(jīng)細胞的凋亡[23]。在慢性腦缺血損傷中，產(chǎn)生的過量的一氧化氮自由基具有細胞毒性作用，而誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)是一氧化氮合成的主要限速酶，被認為iNOS是一種“病理型”酶[24]。雌激素可以抑制白細胞介素(interleukin，IL)1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α等炎性因子的釋放[25]，這些炎性因子能誘導(dǎo)小膠質(zhì)細胞、巨噬細胞表達iNOS[26]。核因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)是iNOS的上游因子，雌激素可通過阻止NF-κB的激活抑制iNOS的活化。另外，腦缺血發(fā)生時所產(chǎn)生的自由基主要是丙二醛，其含量的高低直接反映了脂質(zhì)過氧化的水平，間接反映了細胞損傷的程度。同時，超氧化物歧化酶是主要的抗氧化酶之一，能催化超氧陰離子自由基發(fā)生歧化反應(yīng)，阻斷自由基一氧化氮及其產(chǎn)生的高毒性氧化劑，從而減輕腦組織損傷。

COX-2：環(huán)加氧酶2；IL-1β：白細胞介素1β；TNF-α：腫瘤壞死因子α；NF-κB：核因子κB；EAA：興奮性氨基酸；NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸；CaMKⅣ:鈣調(diào)蛋白激酶2；SIK2：鹽誘導(dǎo)激酶2；Calcineurin:鈣調(diào)磷酸酶；TORC1：雷帕霉素受體復(fù)合物；CREB：環(huán)腺苷酸效應(yīng)元件結(jié)合蛋白；GSK-3β：糖原合成酶激酶3β；Akt：蛋白激酶B；PI3K：磷脂酰肌醇-3-激酶；Mcl-1磷酸化：髓性白血病細胞1；NOS：一氧化氮合酶

3.1.3炎癥反應(yīng)通路 白細胞浸潤和細胞因子的釋放在CIS后炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。白細胞浸潤是炎癥反應(yīng)的特征之一。IL-1β和TNF-α是觸發(fā)炎癥反應(yīng)最為重要的兩種細胞因子，兩者可與效應(yīng)細胞上的受體結(jié)合，促使炎癥升級。IL-1β具有多重促炎、促凝及調(diào)節(jié)細胞生長的作用[27]，可被包括內(nèi)皮細胞、小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞以及神經(jīng)元在內(nèi)的多種細胞合成[28]。Cheng等[29]發(fā)現(xiàn)，在CIS損害過程中雌激素的干預(yù)可以有效抑制巨噬細胞的滲出以及IL-1β和TNF-α等細胞因子的釋放。

目前認為，雌激素的抗炎作用可能與抑制NF-κB的活化有關(guān)[30]。在大部分細胞中，NF-κB二聚體與細胞質(zhì)中的抑制蛋白結(jié)合形成三聚體復(fù)合物，并以無活性的形式存在于胞質(zhì)中。當腦缺血發(fā)生時，腦血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元以及膠質(zhì)細胞中的NF-κB被激活并快速進入核內(nèi)，與核內(nèi)DNA上的特異序列結(jié)合，從而促使黏附分子、細胞因子等表達，致使炎癥發(fā)生。因此，NF-κB被認為是血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元以及膠質(zhì)細胞損傷的始動因素之一。雌激素抑制NF-κB活化的途徑主要有兩種：①雌激素具有明顯的抗氧化活性，通過清除自由基，降低腦缺血時谷氨酸水平，減少NMDA受體的過度激活，阻止鈣離子內(nèi)流等抑制NF-κB活化[31];②NF-κB與ER相互拮抗，雌激素可通過上調(diào)受體抑制NF-κB的活化[32]。

3.1.4增加腦部血流量 雌激素主要通過以下兩個方面增加缺血時腦部血流量：①雌激素與其受體相作用，促進腦血管內(nèi)皮細胞增生和新血管形成,這種作用可以被ER拮抗劑ICI182780所阻斷[33]；②擴張腦部血管，雌激素作為血管擴張因子能增加腦缺血區(qū)域的血流量，從而減輕腦缺血造成的損傷[34]。雌激素增加腦缺血區(qū)域血流量與以下因素有關(guān)：①通過抑制平滑肌收縮和內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素，增加腦部血流量，減輕腦損傷。②通過阻斷和激活細胞上的離子通道，從而保持細胞內(nèi)外離子的平衡，進而維持平滑肌正常的舒張功能[35]。③可減輕腦微小血管結(jié)構(gòu)損害，降低血管通透性，改善腦微循環(huán)。④調(diào)節(jié)膽固醇代謝和沉積，減少動脈粥樣斑塊形成。⑤雌激素的血管保護作用是由血管壁的ER介導(dǎo)的，如雌激素通過受體介導(dǎo)途徑抑制IL-1β轉(zhuǎn)換酶信使RNA的表達以及TNF-α介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞凋亡，從而保持內(nèi)皮細胞的完整性和功能，減輕腦組織缺血損傷[36]。⑥雌激素神經(jīng)保護作用與一氧化氮相關(guān)，通過增強內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性，可以增加腦血流量[37]。

3.1.5凋亡通路 神經(jīng)元的死亡包括壞死和凋亡兩種方式。壞死發(fā)展迅速，不可逆，腦缺血發(fā)生時較難控制；凋亡強調(diào)自然的生理學(xué)過程，其發(fā)生受多種機制調(diào)控，因此調(diào)節(jié)凋亡過程中的關(guān)鍵因素可有效防止神經(jīng)元凋亡[38]。Bcl-2基因是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的凋亡抑制基因，是一種與線粒體膜相關(guān)聯(lián)的穩(wěn)定蛋白，一般位于核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)以及線粒體膜上。CIS發(fā)生后，Bcl-2在腦內(nèi)表達增高，能減少海馬組織神經(jīng)細胞凋亡的數(shù)量。Bax蛋白是由Bcl-2的同源基因Bax編碼，具有促進細胞凋亡的作用，與Bcl-2相互拮抗，并可使Bcl-2失活。因此，Bax蛋白的表達量直接影響凋亡信號刺激后細胞存活或凋亡的比率，是決定細胞凋亡嚴重程度的關(guān)鍵基因[39-40]。

Bcl-2/Bax主要通過以下4個途徑抑制細胞凋亡[41]：①Bcl-2拮抗促凋亡基因Bax，減少細胞色素C自線粒體的釋放，抑制細胞色素C對胱天蛋白酶(caspase)的激活；②Bcl-2促進谷胱甘肽進入細胞核，改變核內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，抑制caspase的活動，減緩細胞凋亡；③通過抗氧化作用，清除氧自由基，抑制細胞凋亡；④Bcl-2/Bax蛋白的磷酸化/去磷酸化可能也與凋亡有一定關(guān)聯(lián)[42]。上述機制最終發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是caspase家族成員所介導(dǎo)的蛋白酶級聯(lián)反應(yīng)，其中caspase-3是腦缺血后神經(jīng)細胞凋亡最關(guān)鍵的凋亡執(zhí)行蛋白酶。腦缺血發(fā)生時，位于缺血梗死灶邊緣的caspase-3被多種刺激信號激活，促使細胞內(nèi)重要的蛋白質(zhì)降解失活，從而誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡[43]。

研究發(fā)現(xiàn)，雌激素具有調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄的作用，能明顯增加海馬神經(jīng)元抗凋亡基因Bcl-2的表達，說明在Bcl-2基因中存在雌激素應(yīng)答元件，且在一定范圍內(nèi)雌激素水平與大鼠腦缺血后Bcl-2蛋白的表達呈正相關(guān)[41,44]，提示在今后的研究和臨床診治中應(yīng)該考慮雌激素血藥濃度的問題。此外，雌激素還能明顯降低缺血梗死灶邊緣caspase-3的陽性表達[45]。另外，腦皮質(zhì)ER-β的增加與Bcl-2上調(diào)一致[46]，推斷雌激素與腦皮質(zhì)ER-β的結(jié)合使Bcl-2的表達上調(diào)，從而發(fā)揮腦保護作用。

3.1.6對As的作用 As是導(dǎo)致CIS的病理基礎(chǔ)之一。雌激素通過調(diào)節(jié)低密度脂蛋白而對As的發(fā)展起抑制作用。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性血清高密度脂蛋白的水平逐漸降低，而血清總膽固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油的水平逐漸升高。此時，因雌激素水平降低，低密度脂蛋白的降解受到抑制，導(dǎo)致運送到動脈壁的膽固醇增多，而高密度脂蛋白的生成減少，使高密度脂蛋白清除動脈壁上沉積的膽固醇的能力降低，最終導(dǎo)致As。因此，可以考慮從雌激素治療As入手預(yù)防CIS的發(fā)生。

3.1.7改善認知功能 認知功能形成的基礎(chǔ)是突觸，而突觸囊泡上的蛋白質(zhì)-突觸素是形成突觸的關(guān)鍵物質(zhì)，突觸素具有在神經(jīng)元之間傳遞信息的作用。研究發(fā)現(xiàn)，雌激素缺乏則神經(jīng)元營養(yǎng)不足，突觸素活性下降，突觸囊泡轉(zhuǎn)運能力下降，膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)活性下降，神經(jīng)元代謝及蛋白質(zhì)合成能力下降，海馬、海馬旁回、顳葉以及額葉神經(jīng)元活動下降，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力下降[47]。Murphy等[48]研究發(fā)現(xiàn)，雌激素可明顯增加誘導(dǎo)培養(yǎng)的海馬細胞樹突棘的數(shù)量，增加突觸的連接部位，在人類和動物的學(xué)習(xí)記憶中起重要作用。研究表明，預(yù)先使用、抑或在腦缺血發(fā)生時合理使用雌激素及其受體激動劑[49]，并合理控制給藥時間、劑量、途徑[50]能降低CIS發(fā)生后梗死面積、改善認知記憶功能、加快卒中后的恢復(fù)[51]。

3.1.8雌激素對膠質(zhì)細胞的作用 膠質(zhì)細胞廣泛存在于CNS中，主要包括星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞及少突膠質(zhì)細胞，通過支持和引導(dǎo)神經(jīng)元活動，參與神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)。對于星形膠質(zhì)細胞，雌激素的作用如下：①通過調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)轉(zhuǎn)移生長因子、胰島素樣生長因子1、膠質(zhì)纖維酸性蛋白以及載脂蛋白E發(fā)揮腦保護作用；②通過改變腦損傷后星形膠質(zhì)細胞的生理、生化特點發(fā)揮腦保護作用；③通過影響星形膠質(zhì)細胞對神經(jīng)免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)來發(fā)揮腦保護作用；④腦損傷時星形膠質(zhì)細胞可合成芳香化酶，從而促進內(nèi)源性雌激素的合成[52]。

小膠質(zhì)細胞對缺血的敏感性較高，當腦缺血發(fā)生時，雌激素可通過增加蛋白酶的合成，減少小膠質(zhì)細胞釋放氧自由基和炎性細胞因子，達到保護神經(jīng)的目的[53]。小膠質(zhì)細胞在CNS炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用。

少突膠質(zhì)細胞在CNS中主要是協(xié)助神經(jīng)電信號的高效傳遞，維持和保護神經(jīng)元的正常功能。Lu等[54]研究發(fā)現(xiàn)，雌激素參與少突細胞中血紅素加氧酶氧基1和星形膠質(zhì)細胞中熱激蛋白25/27的合成，并有一定的神經(jīng)保護作用。

3.2ER發(fā)揮腦保護作用的機制 ER主要通過兩方面發(fā)揮腦保護作用。①基因調(diào)控：主要通過調(diào)控特異性靶點基因的轉(zhuǎn)錄合成特殊蛋白，從而發(fā)揮腦保護作用。具體是雌激素與經(jīng)典核受體結(jié)合形成激素受體復(fù)合物，進而與DNA上特殊的激素反應(yīng)位點相作用，從而發(fā)揮生理功能。目前文獻中提到的ER調(diào)節(jié)物有三苯氧胺、金雀異黃素等，但發(fā)揮作用的機制尚不清楚[55]。②非基因調(diào)控機制：主要是指雌激素與膜性受體結(jié)合發(fā)揮作用，具體機制尚不清楚，可能是雌激素與膜受體結(jié)合后胞內(nèi)環(huán)腺苷酸增加，提高了蛋白激酶A的活性，促使Ca2+通道磷酸化，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，提高了細胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮生物學(xué)作用。與基因調(diào)控機制相比，非基因調(diào)控機制存在4點不同：不涉及基因表達、不涉及特殊蛋白的合成、不能被信使RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成的抑制劑所阻斷、不受經(jīng)典核受體拮抗劑影響。

關(guān)于ER是否在CIS中發(fā)揮信號通路的作用，目前仍有爭議。主要爭議為ER是否參與了雌激素發(fā)揮神經(jīng)保護作用的機制。通過總結(jié)分析近年來關(guān)于雌激素和ER的文獻發(fā)現(xiàn)，雌激素對CIS的神經(jīng)保護作用概括為[56]：①雌激素單獨起作用，即使在ER拮抗劑存在的前提下，亦能有效減少缺血區(qū)及半暗帶神經(jīng)細胞的凋亡，證明了雌激素發(fā)揮作用存在非受體介導(dǎo)、非轉(zhuǎn)錄機制；②雌激素通過與核受體結(jié)合發(fā)揮基因調(diào)控作用；③雌激素與膜性受體結(jié)合發(fā)揮非基因調(diào)控作用。以上明確說明ER在CIS的神經(jīng)保護機制中發(fā)揮著十分重要的作用，但是同樣也說明了并非只是或只有ER發(fā)揮了作用，這是因為CIS的神經(jīng)保護作用機制具有其特殊的復(fù)雜性，研究中應(yīng)當辨證看待。

4 小 結(jié)

關(guān)于雌激素對CIS的腦保護作用、作用機制以及臨床應(yīng)用目前國內(nèi)外研究的已較為深入，但在起作用的關(guān)鍵通路、藥理毒理、藥物間藥效的影響、臨床如何合理使用以及替代治療方面，仍存在不完善之處。主要問題總結(jié)如下：①體內(nèi)雌激素和雄激素可由同一組織產(chǎn)生，某種程度上兩者亦可相互轉(zhuǎn)化，因此在基礎(chǔ)實驗和臨床試驗中，應(yīng)當對這兩種激素間是否存在促進或拮抗作用予以重視。②雌激素和ER在降低腦缺血的發(fā)病率、致殘率以及病死率方面的作用已被證實，但臨床難以將酗酒、吸煙、情緒等受主觀影響較大的因素納入評價體系，故存在一定的片面性。③關(guān)于雌激素相關(guān)藥物的使用。CIS發(fā)生后神經(jīng)元的死亡涉及不同的通路，因而藥物阻滯劑就存在不同的選擇，這就涉及藥物間協(xié)同起效和不良反應(yīng)的問題。因此，針對作用機制進行有目的的藥物研發(fā)具有廣闊的市場前景。有研究提示，積極控制血壓[57]、血脂[3]、血糖[58-59]，改善不健康的生活方式[60]、睡眠和運動，治療睡眠呼吸暫停[61]等可預(yù)防CIS的發(fā)生。此外，避孕藥、遺傳性腦病同樣也是CIS的危險因素[3]。使用藥物時應(yīng)予以考慮。④關(guān)于雌激素替代治療CIS的相關(guān)問題。目前以植物性雌激素為代表的替代治療較多，其優(yōu)勢主要在于降低長期服用雌激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而且安全、便宜[62]。植物性雌激素的主要成分富含于一些植物中藥中[63-67]。但也有研究提示，老年(平均63歲)患者應(yīng)用雌激素替代治療反而加重腦卒中損傷和認知功能障礙[68]。此外，雌激素替代治療對人的生殖發(fā)育和女性月經(jīng)周期也有不良影響。⑤因涉及CIS的作用機制較為復(fù)雜，因此應(yīng)當明確不同機制間相互交叉起作用的關(guān)鍵點，對CIS的發(fā)生有一個全面的預(yù)判和把握。⑥關(guān)于雌激素和ER治療CIS的基礎(chǔ)研究和臨床研究在藥物有效性評價方面還存在一定的差異，究其原因可能是因為兩者對CIS所發(fā)生的階段和對治療結(jié)果的預(yù)判存在差異，應(yīng)當加以考慮。