李斯琦，寧維衛(wèi)，何亞男，林思勤

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是親身經(jīng)歷或目睹創(chuàng)傷事件后，特征癥狀群發(fā)展的創(chuàng)傷反應(yīng)。根據(jù)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（Manual on Diagnosis and Statistics of Mental Diseases，DSM-V），PTSD包括入侵、回避、認(rèn)知和心境的負(fù)性改變及喚醒和反應(yīng)性的改變，癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，伴隨明顯的功能損害或痛苦[1]。PTSD的終身患病率為8.3%，與其他終身障礙嚴(yán)重并存[2]。世界衛(wèi)生組織2018年最新的一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有50%的PTSD患者在2年內(nèi)恢復(fù)，25%的患者在10年內(nèi)未恢復(fù)，所以PTSD是當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)主要公共心理健康問(wèn)題[3]。PTSD的常規(guī)療法包括暴露療法、認(rèn)知行為療法、應(yīng)對(duì)方式療法、心理動(dòng)力學(xué)療法等[4]。由于科技的發(fā)展，眼動(dòng)脫敏再加工等技術(shù)方法越來(lái)越受到關(guān)注，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）也出現(xiàn)在了大眾視野中。

近年來(lái)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與暴露療法相結(jié)合的虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET）運(yùn)用到了PTSD治療中。本文基于大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，整理了個(gè)案研究、開(kāi)放性臨床試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，梳理了VRET治療PTSD的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)、治療流程和治療的心理生理機(jī)制，系統(tǒng)分析了VRET治療PTSD的對(duì)象（戰(zhàn)斗相關(guān)、恐怖襲擊、交通事故、犯罪暴力）和療效（單獨(dú)療效、聯(lián)合療效），提出了不足和展望。

1 虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法概述

1.1 VR 虛擬現(xiàn)實(shí)允許在三維計(jì)算機(jī)中模擬不同的真實(shí)場(chǎng)景，產(chǎn)生存在于現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的感覺(jué)，VR的基本元素包括計(jì)算機(jī)、顯示系統(tǒng)及追蹤定位系統(tǒng)，新一代頭戴式顯示器（head mounted display，HMD）是目前沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)最常用的設(shè)備[5]。由于全球公司的投資，VR可以被廣泛使用，心理學(xué)研究和實(shí)踐的潛力得以提高。最新VR技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于PTSD患者的工作面試培訓(xùn)、兒科評(píng)估和干預(yù)、神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估、正念技能訓(xùn)練、治療認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)障礙等方面并取得不錯(cuò)成效。

1.2 VRET 暴露療法（exposure therapy，ET/EXT）在20世紀(jì)20年代被提出，分為實(shí)景暴露和想象暴露[6]。經(jīng)過(guò)多年證實(shí)，ET治療PTSD及其共病有一定的成效，但是也表現(xiàn)出了退出率高、可控性低和靈活性低等問(wèn)題[7]。與ET不同的是，VRET提供與恐懼相關(guān)的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等綜合感官系統(tǒng)，患者需要佩戴HMD進(jìn)入虛擬環(huán)境。VR暴露也可以通過(guò)一種分級(jí)的方法，即虛擬現(xiàn)實(shí)分級(jí)暴露療法（virtual reality graded exposure therapy，VRGET）來(lái)逐級(jí)增加暴露強(qiáng)度[8]。在該環(huán)境中，治療師可以精確地控制暴露強(qiáng)度和速度，對(duì)抗和處理創(chuàng)傷性體驗(yàn)。VR技術(shù)的加入增強(qiáng)了“游戲化”體驗(yàn)，改變了患者對(duì)心理治療的刻板印象，甚至在一項(xiàng)研究中，有19%的人拒絕傳統(tǒng)心理治療，而更愿意使用基于VR的治療[9]。因此，VRET在治療PTSD中展現(xiàn)出真實(shí)性、可控性和可接受性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1.3 治療流程 VRET共計(jì)8～12次，每周1～2次，90～120 min/次，治療流程符合ET的基本要求，前期準(zhǔn)備和后期結(jié)束部分與ET相似，中期的VR治療與ET有較大的區(qū)別[10,11]。與ET不同的是，治療師不直接面對(duì)來(lái)訪者，而是在視頻監(jiān)視器上查看虛擬環(huán)境，匹配患者描述的刺激。治療師會(huì)繼續(xù)鼓勵(lì)患者暴露于最具創(chuàng)傷的記憶中，逐漸增加VR模擬中的現(xiàn)實(shí)性和暴力性，來(lái)訪者體驗(yàn)的壓力也逐漸增加。通過(guò)創(chuàng)傷主觀單元判斷焦慮水平，還可以結(jié)合生理反應(yīng)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)治療師選擇或者改變暴露強(qiáng)度。

2 治療的心理生理機(jī)制

2.1 心理機(jī)制 VRET本質(zhì)上是暴露療法的拓展，暴露過(guò)程是一個(gè)消退或習(xí)慣化的過(guò)程，情感接觸和恐懼激活在暴露療法中起著至關(guān)重要的作用。VRET通過(guò)刺激性情境誘發(fā)患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持暴露于該情境中直到情緒緩和[12]。在心理機(jī)制方面，同樣可以用情緒加工理論進(jìn)行解釋，情緒加工理論認(rèn)為特定的基于恐懼的過(guò)度刺激和病理恐懼結(jié)構(gòu)是PTSD的基礎(chǔ)，因此，VRET旨在通過(guò)呈現(xiàn)創(chuàng)傷相關(guān)信息，激活恐懼結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改變這種恐懼結(jié)構(gòu)[13]。

在PTSD癥狀中，重新經(jīng)歷和回避與情緒加工理論最相關(guān)，重新經(jīng)歷代表過(guò)度恐懼刺激，構(gòu)成病理恐懼結(jié)構(gòu)的反應(yīng)元素，回避則是維持和增加PTSD癥狀的行為，這些癥狀均可以通過(guò)暴露技術(shù)進(jìn)行治療[14]。VRET基于其虛擬現(xiàn)實(shí)的特征，采用VR技術(shù)營(yíng)造身臨其境的環(huán)境，提供視、聽(tīng)、嗅、觸、震動(dòng)等感覺(jué)，通過(guò)加強(qiáng)真實(shí)感，進(jìn)而促進(jìn)情感接觸和恐懼激活，加強(qiáng)治療效果。其恐懼結(jié)構(gòu)的激活與實(shí)景暴露和想象暴露是否相同，什么樣的生理指標(biāo)更能預(yù)測(cè)、解釋被試的認(rèn)知信息加工及情緒變化，與實(shí)景和想象暴露療法相比，起預(yù)測(cè)作用的生理指標(biāo)是否有差異[15]。針對(duì)上述問(wèn)題，需要探討VRET治療PTSD的生理機(jī)制。

2.2 生理機(jī)制 在治療過(guò)程中，一些生理反應(yīng)指標(biāo)會(huì)發(fā)生變化，諸如心率（heart rate，HR）、皮膚電反應(yīng)（galvanic skin response，GSR）和心電圖（electrocardiogram，ECG）。其中HR代表行為激活系統(tǒng)（behavioral activation system，BAS），GSR代表行為抑制系統(tǒng)（behavioral inhibition system，BIS）。在實(shí)景暴露中，兩個(gè)系統(tǒng)均被激活，需要考慮在虛擬現(xiàn)實(shí)暴露中是否相同。

Wilhelm等[16]對(duì)86個(gè)恐高大學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果表明虛擬現(xiàn)實(shí)高焦慮組GSR變化強(qiáng)烈（效應(yīng)大小d=1.53），但表現(xiàn)出輕微的HR升高（d=0.12），因此VRET只激活了BIS，并未激活BAS，該研究表明VRET和ET可能存在不同的生理機(jī)制。另一項(xiàng)PTSD個(gè)案研究同樣表明VRET激活了BIS，Gamito等[17]將1名42歲的PTSD患者暴露在虛擬的高速公路上，虛擬暴露的強(qiáng)度隨著治療的進(jìn)行增大（包括交通強(qiáng)度、建筑物的鄰近等）。經(jīng)過(guò)11次治療后，患者的侵入和回避維度分?jǐn)?shù)有所降低，PTSD癥狀有所減輕，GSR和ECG值均顯著減少。但在Saraiva等[18]的暴力機(jī)動(dòng)車事故PTSD個(gè)案研究中，HR、ECG、GSR均無(wú)顯著性變化，也就是說(shuō)，BIS和BAS系統(tǒng)均未激活。相反的是，Rothbaum等[19]對(duì)1位越戰(zhàn)退伍軍人的VRET治療中，HR和GSR均有顯著性差異，BIS和BAS系統(tǒng)均被激活，這在Gamito等[20]對(duì)60歲的PTSD退伍軍人的個(gè)案研究中也得到了驗(yàn)證。因此，虛擬現(xiàn)實(shí)暴露和實(shí)景暴露的心理生理機(jī)制是否相同尚存爭(zhēng)議。不僅如此，虛擬現(xiàn)實(shí)是否能夠引發(fā)焦慮的心理生理癥狀一直受到質(zhì)疑。心理生理刺激被認(rèn)為是有效暴露治療的先決條件，Diemer等[21]對(duì)38項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述表明，虛擬現(xiàn)實(shí)暴露確實(shí)會(huì)引發(fā)心理生理喚醒，尤其是在皮膚電活動(dòng)方面，因此，該項(xiàng)研究更加支持虛擬現(xiàn)實(shí)暴露激活行為抑制系統(tǒng)的觀點(diǎn)。

神經(jīng)學(xué)研究將ET治療后的改善與杏仁核和內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)激活聯(lián)系起來(lái)，而這兩者又涉及更復(fù)雜的高階認(rèn)知過(guò)程，該過(guò)程在消退學(xué)習(xí)和PTSD的發(fā)病機(jī)制中起中介作用[22]。在暴露治療過(guò)程中，適應(yīng)不良創(chuàng)傷相關(guān)認(rèn)知的變化較其他PTSD癥狀變化更快[23]，通過(guò)重復(fù)暴露于壓力刺激中，同時(shí)練習(xí)相關(guān)的壓力應(yīng)對(duì)技巧來(lái)改善威脅情況下的認(rèn)知能力和認(rèn)知策略，集中加強(qiáng)前額葉皮質(zhì)對(duì)杏仁核電路網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的抑制[24]，以降低感知壓力和消極影響的水平。那么虛擬現(xiàn)實(shí)暴露的過(guò)程是否也與杏仁核和內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)激活有關(guān)？除此之外，是否還會(huì)有別的生理指標(biāo)？與實(shí)景暴露和想象暴露的預(yù)測(cè)指標(biāo)是否相同？未來(lái)還應(yīng)納入更多的生理反應(yīng)指標(biāo)，比如大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等方面，進(jìn)一步采用腦功能成像等技術(shù)，探究虛擬現(xiàn)實(shí)暴露與實(shí)景暴露、想象暴露生理機(jī)制的異同。

3 VRET應(yīng)用于治療PTSD

VRET目前應(yīng)用于治療戰(zhàn)斗相關(guān)、恐怖襲擊、交通事故和犯罪暴力PTSD。不僅單獨(dú)治療可取得良好療效，還可以聯(lián)合其他方法治療PTSD?？偟膩?lái)說(shuō)，聯(lián)合其他方法有更大的益處，未來(lái)的研究建議VRET聯(lián)合其他療法。

3.1 VRET治療PTSD的對(duì)象 個(gè)案研究和開(kāi)放性臨床試驗(yàn)都證明了VRET單獨(dú)治療戰(zhàn)斗相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（combat-related PTSD，cr-PTSD）具有良好的短期和長(zhǎng)期療效，大量更可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）表明VRET同其他療法（主要是暴露療法）一樣，療效之間不存在顯著性差異，都能夠有效治療PTSD。

3.1.1 cr-PTSD cr-PTSD是影響退伍軍人最嚴(yán)重的心理疾病之一。Mclay等[25]將20名現(xiàn)役人員分配到VRGET組（n=10）和常規(guī)治療組（treatment as usual，TAU） （n=10），采用臨床醫(yī)師專用PTSD表進(jìn)行評(píng)估。治療后，VRGET組中，7名患者的癥狀改善了至少30%，VRGET組的療效顯著好于TAU組。Reger等[26]將患有PTSD的現(xiàn)役士兵（n=162）隨機(jī)分為VRET組，長(zhǎng)時(shí)暴露組（prolonged exposure，PE）和等待組（waiting list，WL），盡管VRET和PE相對(duì)于WL的PTSD有顯著改善，但治療后VRET和PE間無(wú)顯著差異。Mclay等[27]的一項(xiàng)研究中，患有PTSD的33名現(xiàn)役人員分別接受9周的VRET或ET，結(jié)果同樣證實(shí)，兩種治療均可改善PTSD癥狀，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.2 恐怖襲擊PTSD 恐怖襲擊PTSD是經(jīng)歷或目睹恐怖襲擊后發(fā)生的PTSD，對(duì)象更多是普通人群和救援工作者，初步的治療結(jié)果是積極的。大多數(shù)研究與“9·11”恐怖襲擊事件相關(guān)，Difede等（2002）[28]對(duì)PTSD患者進(jìn)行VRET治療，完成后PTSD癥狀減少90%。Difede等（2006）[29]將14名PTSD患者隨機(jī)分為VRET組（n=9）與等待組（n=8），采用PTSD臨床量表（the clinician-administered PTSD scale，CAPS）進(jìn)行評(píng)估，VRET組在治療后CAPS評(píng)分顯著下降。Difede等（2007）[30]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，參與者大部分是中年男性災(zāi)難工作者，治療后與等待組相比，VRET組的CAPS分?jǐn)?shù)顯著下降（P＜0.01）。另一恐怖襲擊是發(fā)生在耶路撒冷的推土機(jī)襲擊事件，F(xiàn)reedman等[31]運(yùn)用BusWorld VR軟件，采用VRGET治療1名PTSD幸存者。治療后，患者CAPS評(píng)分從79下降到0，并且維持療效6個(gè)月，治療效果顯著。

3.1.3 交通事故PTSD 交通事故PTSD是經(jīng)歷或目睹交通事故后發(fā)生的PTSD。目前，VRET治療交通事故PTSD的對(duì)象主要是駕駛員，通常采用駕駛模擬器進(jìn)行治療。Beck等[32]的研究中6名經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重機(jī)動(dòng)車事故的PTSD駕駛員完成了10次VRET。治療后，創(chuàng)傷癥狀顯著減少。Menelas 等[33]利用VR為PTSD卡車司機(jī)開(kāi)展8次行動(dòng)線索暴露療法。DSM-5的17項(xiàng)PTSD檢查清單（PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5）的前測(cè)分?jǐn)?shù)為57/80，治療結(jié)束后，PCL-5測(cè)試降至10/80，司機(jī)的壓力水平明顯下降，不再感到焦慮，睡眠恢復(fù)，并且停止服藥。兩項(xiàng)單組研究證實(shí)，VRET在交通事故PTSD中取得了良好的療效。

3.1.4 犯罪暴力PTSD 犯罪暴力PTSD是經(jīng)歷或目睹犯罪暴力后發(fā)生的PTSD，目前將VRET應(yīng)用于犯罪暴力PTSD的治療主要集中在墨西哥。近年來(lái)，墨西哥的暴力事件急劇增加，1/4受暴力侵害的人出現(xiàn)PTSD癥狀[34]。Cárdenaslópez等[35]采用三種虛擬場(chǎng)景（墨西哥城、人行橋和車輛）治療1名經(jīng)受了死亡威脅的PTSD男性患者。治療后，CAPS評(píng)分減少51%，PCL評(píng)分從35降低到20，未達(dá)到DSM-IV PTSD標(biāo)準(zhǔn)，治療有效。Georgina等[36]研究中參與者被隨機(jī)分為VRET組（n=10）和想象暴露組（n=10），經(jīng)過(guò)2次/周，90 min/次，共計(jì)12次的治療以后，兩個(gè)治療組的PTSD、焦慮和抑郁均有所改善，但無(wú)顯著差異。

3.2 VRET聯(lián)合其他療法治療PTSD VRET除了可以單獨(dú)治療PTSD，還可以聯(lián)合其他方法治療PTSD，并且都得到了良好的效果。雖然VRET單獨(dú)治療PTSD也能達(dá)到顯著療效，但是聯(lián)合其他方法有更多的益處，可以達(dá)到“一舉多得”的效果。

3.2.1 創(chuàng)傷管理治療 VRET傾向于強(qiáng)調(diào)激活恐懼和焦慮情緒以達(dá)到治療效果，但創(chuàng)傷性經(jīng)歷也能引發(fā)各種各樣的內(nèi)化情緒，如內(nèi)疚、羞愧和憤怒，這種個(gè)人自我意識(shí)的內(nèi)部威脅可能是維持PTSD的主要機(jī)制[37]，并且在軍隊(duì)和退伍軍人群體中尤為明顯[38]，而針對(duì)這些癥狀的具體治療策略匱乏，因此Frueh等[39]提出創(chuàng)傷管理治療（trauma management therapy，TMT）。TMT側(cè)重解決PTSD的次要問(wèn)題：社會(huì)再融入、憤怒管理和行為激活[40]，因此相比于VRET單獨(dú)治療PTSD，聯(lián)合該方法不僅能夠治療PTSD，還能緩解內(nèi)疚、羞恥等情緒，幫助患者融入社會(huì)，對(duì)社會(huì)功能損傷恢復(fù)有極大益處。

Beidel等[41]針對(duì)cr-PTSD軍人的聯(lián)合治療持續(xù)3周，治療后，CAPS分?jǐn)?shù)顯著下降，65.9%的患者在治療后不再符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，憤怒、內(nèi)疚、抑郁、睡眠、社交互動(dòng)等問(wèn)題也有好轉(zhuǎn)。Beidel等[42]另一項(xiàng)對(duì)92名軍人進(jìn)行的RCT對(duì)比了兩組的療效：VRET+TMT組；VRET+心理教育。結(jié)果表明，兩組都導(dǎo)致CAPS和PCL-M分?jǐn)?shù)顯著下降，但社會(huì)孤立性的顯著下降僅發(fā)生在TMT組，療效在6個(gè)月后依然維持。所以TMT非常有益于減小社會(huì)功能損害，治療PTSD及其共病。

3.2.2 眼動(dòng)脫敏再加工 眼動(dòng)脫敏再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）是治療師在患者注意創(chuàng)傷記憶相關(guān)圖像的視野中移動(dòng)手指，使患者進(jìn)行眼跳運(yùn)動(dòng)的一種PTSD療法。EMDR旨在圖像激活記憶網(wǎng)絡(luò)的情況下，眼動(dòng)作為干擾任務(wù)讓記憶脫敏，通過(guò)影響生理進(jìn)而影響心理，促進(jìn)大腦機(jī)制的重新定向，使大腦進(jìn)入一種類似于快速眼動(dòng)睡眠的記憶處理模式，這種模式不受海馬介導(dǎo)的創(chuàng)傷情景回憶的干擾，使患者從整體生活中看到事件的重要性和意義，從而“適應(yīng)”創(chuàng)傷事件[43]。EMDR見(jiàn)效快、療效好，可以緩解焦慮、抑郁等情緒，且被國(guó)際慣例準(zhǔn)則認(rèn)可[44]，因此VRET聯(lián)合EMDR具有極大的益處。

VRET聯(lián)合EMDR和運(yùn)動(dòng)治療PTSD，被稱為軍事運(yùn)動(dòng)記憶脫敏和再加工（military motion memory desensitization and reprocessing，3MDR），在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，患者通過(guò)在跑步機(jī)上行走來(lái)參與3MDR治療。3MDR第1次應(yīng)用是在2013年，Vermetten等[45]治療2名PTSD退伍軍人，治療后，2位PTSD癥狀均下降，患者對(duì)治療非常滿意。此后，Jetly等[46]用3MDR治療8名慢性PTSD加拿大武裝部隊(duì)飛行員，6個(gè)療程后，PCL-5評(píng)分下降，癥狀減輕，其中2名參與者PCL-5分?jǐn)?shù)顯著降低，社會(huì)功能顯著改善。兩項(xiàng)研究表明，3MDR適用于治療cr-PTSD，初步結(jié)果是有希望的。

3.2.3 經(jīng)顱直流電刺激 杏仁核和前扣帶回皮質(zhì)的過(guò)度活躍促進(jìn)了恐懼反應(yīng)，而腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的低活躍被認(rèn)為抑制了恐懼反應(yīng)，預(yù)測(cè)了消退學(xué)習(xí)的成功。因此，在消退學(xué)習(xí)的情況下，使用腦刺激技術(shù)促進(jìn)腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)活動(dòng)，可能是一種消除恐懼記憶的方法。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）治療與腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)有關(guān)的精神疾病有效，包括抑郁癥、精神分裂癥和強(qiáng)迫癥等[47]，并且具有安全、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，在皮層興奮性、神經(jīng)可塑性和功能連接等方面均有作用[48]，因此VRET結(jié)合tDCS可以治療共病、促進(jìn)神經(jīng)方面的改善，頗有益處。

Wout-Frank等[47]的一項(xiàng)研究中，9位患有PTSD的退伍軍人經(jīng)過(guò)6次tDCS刺激腹內(nèi)側(cè)前額葉的VRET治療后，PTSD癥狀和心理生理喚醒顯著下降。tDCS可以通過(guò)微弱、恒定的電流調(diào)節(jié)固有的神經(jīng)活動(dòng)，改變與PTSD相關(guān)的情緒學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程，進(jìn)而達(dá)到治療PTSD的效果[49]。目前采用tDCS結(jié)合VRET治療的研究較少，但當(dāng)前結(jié)果表明療效積極，未來(lái)應(yīng)采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究，檢驗(yàn)治療效果。

3.2.4 藥物治療 D-環(huán)絲氨酸藥物（D-Cycloserine，DCS）是谷氨酸受體家族的一員，在調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)和記憶方面起著重要作用，臨床研究表明，DCS可以促進(jìn)嚙齒類動(dòng)物模型的消退學(xué)習(xí)和記憶[50]，DCS聯(lián)合VRET已被證明可以縮短某些焦慮癥的治療時(shí)間，包括恐高癥、社交恐懼癥和驚恐障礙，與PTSD一樣，這些癥狀包括習(xí)得性回避和情緒困擾[51]。因此，VRET聯(lián)合DCS可以有效縮短治療時(shí)間、治療共病。

Difede等[51]的一項(xiàng)VRET聯(lián)合DCS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析了使用VRET和DCS聯(lián)合治療“9·11”恐怖襲擊后罹患PTSD的療效，參與者被隨機(jī)分配到VRETDCS組和VRET-安慰劑組，VRET-DCS組在治療后和隨訪6個(gè)月時(shí)PTSD緩解率明顯高于VRE-安慰劑組。在Rizzo等[52]研究中，VRET聯(lián)合DCS還可以減輕PTSD的抑郁共病，研究證實(shí)，VRET通過(guò)減少創(chuàng)傷后癥狀，進(jìn)而使抑郁癥狀減輕，DCS可以強(qiáng)化和鞏固治療效果。

4 不足和展望

4.1 促進(jìn)VR治療系統(tǒng)革新 VR治療系統(tǒng)在場(chǎng)景和感覺(jué)、追蹤定位系統(tǒng)等方面存在一定的局限性。未來(lái)需要著眼于三個(gè)方面：（1）豐富感覺(jué)體驗(yàn)、增強(qiáng)場(chǎng)景的真實(shí)性。最新的改進(jìn)BRAVEMIND VRET系統(tǒng)[53]豐富了VR場(chǎng)景，提高了刺激傳送可定制性。未來(lái)應(yīng)該擴(kuò)大現(xiàn)有系統(tǒng)的功能，包括場(chǎng)景的廣度、音頻和視覺(jué)刺激等內(nèi)容。（2）增強(qiáng)跟蹤定位系統(tǒng)的體驗(yàn)。微軟Kinect系統(tǒng)使用圖像、音頻和深度傳感器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，患者不再需要佩戴儀器，目前該系統(tǒng)已應(yīng)用于殘疾人康復(fù)訓(xùn)練、自閉癥兒童的社交技能訓(xùn)練[54]，未來(lái)可以將其應(yīng)用于VRET治療。（3）結(jié)合人工智能完善現(xiàn)有系統(tǒng)。Menelas等[33]運(yùn)用人工智能實(shí)現(xiàn)不同種類交通工具在道路上以選定的頻率和密度隨機(jī)出現(xiàn)，具有靈活性，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。未來(lái)可以運(yùn)用人工智能進(jìn)行大數(shù)據(jù)云分析，快速創(chuàng)建定制個(gè)人獨(dú)特體驗(yàn)的虛擬環(huán)境。

4.2 實(shí)現(xiàn)治療對(duì)象多樣化 目前VRET干預(yù)災(zāi)后心理創(chuàng)傷大多是人為災(zāi)難造成的PTSD，特別是cr-PTSD，重點(diǎn)對(duì)象是現(xiàn)役和退伍軍人中的男性。慶幸的是，目前Rizzo等[53]將治療轉(zhuǎn)向了戰(zhàn)爭(zhēng)醫(yī)務(wù)人員和軍事性傷害人員，未來(lái)應(yīng)該繼續(xù)擴(kuò)大治療群體的種類，讓更多患者得到有效治療。令人驚訝的是，目前對(duì)于自然災(zāi)害PTSD并未開(kāi)展任何VRET治療[54]。近年自然災(zāi)害頻發(fā)，特別是地震，波及廣、傷害大，Ba?oglu等[55]運(yùn)用地震模擬器提供震顫刺激治療地震相關(guān)PTSD，可以適當(dāng)借鑒。除此之外，對(duì)于洪澇災(zāi)害，Baltasar等[56]曾提議用VRET治療馬德拉島發(fā)生洪水后PTSD。因此，采用VR構(gòu)建自然災(zāi)害的場(chǎng)景，治療自然災(zāi)害PTSD未來(lái)可期。

4.3 加強(qiáng)方法學(xué)質(zhì)量改善 方法學(xué)質(zhì)量直接影響治療的效果和結(jié)果的有效性，包括盲目評(píng)估、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、報(bào)告偏差、合并癥描述、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、治療的具體描述、退出率等方面，然而目前大量研究的方法學(xué)質(zhì)量存在一定的問(wèn)題。Raquel等[57]運(yùn)用Cochrane協(xié)作工具和RCT-PQRS量表對(duì)10篇文章的RCT的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，10篇文章在上述不同方面存在一定的問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)方法學(xué)質(zhì)量的重視，通過(guò)評(píng)估工具，采用元分析、系統(tǒng)綜述等方法審查現(xiàn)有VRET研究的質(zhì)量，并指導(dǎo)今后的研究方向。