■ 朱 靜 楊 穎 陶 嵐 陳麗方 王 迪 鐘 琴 宋玉磊 柏亞妹

隨著精細化護理管理理念的不斷深入，如何建立健全績效考核制度，提高護士工作積極性、工作效率和工作質(zhì)量一直是護理管理者研究的熱點問題[1]。護理工作量測量是實現(xiàn)人力資源合理配置，完善績效考核方案的關(guān)鍵[2]。護理工作量測量主要有計數(shù)法、負荷權(quán)重法、工時測量法等，尤以工時測量法應(yīng)用最為廣泛。但護理工作量并不等同于護理時間，在測算工作量時，不僅需考慮“量”的累積，還應(yīng)重視“質(zhì)”的因素[3]。近年來，國內(nèi)研究護理工作量測量時開始關(guān)注“難度”這一概念，這是對工作量中“質(zhì)”的詮釋。研究者對臨床常用護理技術(shù)項目的風險及難度系數(shù)實施等級設(shè)計，形成高、中、低3個等級[4]。而關(guān)于患者護理難度等級劃分研究較少。本研究通過聚類分析法聯(lián)合判別分析法對住院患者護理難度進行明確界定和劃分，旨在為制訂更加公平、公正合理的績效考核體系和護理人力資源配備提供科學的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取江蘇省南京市某三級甲等綜合性醫(yī)院住院患者進行調(diào)查。按內(nèi)科、外科分類編號。其中內(nèi)科包括呼吸科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年科，外科包括普外科、骨科、肛腸科、泌尿外科、耳鼻喉科。以整群抽樣法分別調(diào)查所選科室從2018年3～6月住院的普通成年患者。納入標準：①患者來自普通內(nèi)外科病房；②年齡≥18周歲；③自愿參加調(diào)研，簽署知情同意書。剔除標準：①問卷填寫不完整者；②在研究過程中病情發(fā)生變化；③自行退出患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究工具?；颊咭话阗Y料：由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、經(jīng)濟狀況等?；颊咦o理難度評估表：本次調(diào)查使用自行設(shè)計的患者護理難度評估表，經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻、半結(jié)構(gòu)式訪談、兩輪專家函詢最終確定住院患者護理難度評估量表。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.829，說明該量表具有良好的內(nèi)部一致性信度。效度包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，其中條目水平內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI為0.89～1.00，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)CVI（S-CVI）為0.98；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，共提取出6個公因子，與預(yù)設(shè)量表的維度一致，且每個公因子上的載荷均＞0.4，說明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。此外，該量表還進行項目分析，計算臨界比率（CR值），各條目CR值為4.36～38.92(P＜0.05)，說明各條目鑒別度良好；計算各條目得分與總量表得分的Spearman相關(guān)系數(shù)，排除與總分不相關(guān)或相關(guān)系數(shù)＜0.3的條目。結(jié)果顯示各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.319～0.769(P＜0.05)，說明各條目與量表總分相關(guān)性較強。量表包括患者疾病嚴重程度、日常生活自理能力、精神心理狀況、社會支持狀況、依從性和期望值6個維度，共21項。量表每個條目及相應(yīng)區(qū)間設(shè)置均按0～3分計算，分值越大代表患者護理難度越高。

1.2.2 資料收集。醫(yī)院成立調(diào)查小組，包括項目負責人、評估員、調(diào)查員和質(zhì)量監(jiān)督員，對其進行統(tǒng)一培訓，明確本次研究的目的與調(diào)查方法。具體操作流程如下：首先，由項目負責人進行患者的納入及小組成員分工；其次由評估員（責任護士）用患者護理難度評估表評價患者的病情嚴重程度、日常生活自理能力、依從性3方面，由調(diào)查員進行患者精神心理狀況、社會支持狀況和期望值的填寫與記錄?？勺孕刑顚懻哂杀救颂顚?，若患者不能自行填寫（視力障礙者、讀寫困難者），則由調(diào)查員口述問題后代為填寫，最后，調(diào)查員合計患者護理難度6個方面的分值，最終確定該患者的護理難度總分。在整個調(diào)查過程中，質(zhì)量監(jiān)督員全程監(jiān)督，隨時進行抽查，核對問卷，確保問卷信息的準確性。本研究發(fā)放300份問卷，回收300份有效問卷，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

1.3.1 數(shù)據(jù)錄入。原始數(shù)據(jù)采用Excel 2007進行雙人錄入以保證數(shù)據(jù)的準確性。使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析，包含均數(shù)、標準差、中位數(shù)等。

1.3.2 聚類分析法。本研究采用K-means法進行數(shù)據(jù)的聚類分析。該方法最常見于動態(tài)樣品聚類。其基本思想：給定一個需要進行聚類分析統(tǒng)計的數(shù)據(jù)集S，假設(shè)有n個數(shù)據(jù)對象，輸入一個參數(shù)K的值；其次從數(shù)據(jù)集S中隨機選擇K個樣本對象作為初始聚類中心，將集合中剩余數(shù)據(jù)對象按照某種相似性度量規(guī)則(一般用歐氏距離)劃分到離其最近的中心點代表的集合，形成K個類簇；然后重新計算形成的每個簇的中心，根據(jù)新的中心重新劃分其他數(shù)據(jù)對象，不斷迭代以上過程，每次迭代重新調(diào)整數(shù)據(jù)對象的劃分，當鄰近兩次聚類的劃分過程中所有樣本都不再調(diào)整類別或者聚類目標函數(shù)達到了收斂條件時，則說明所有數(shù)據(jù)對象都已經(jīng)被正確劃分了，此時聚類過程結(jié)束[5]。整個聚類的核心是確定最佳的K值，本研究通過凝聚度（SSE）、分離度（SSB）等指標最終確立最佳k值[6-7]。

1.3.3 判別分析。本研究采用Fisher判別分析法建立判別函數(shù)。其基本原理是投影，將高維數(shù)據(jù)投影到某個方向，使得組與組間差別最大，組內(nèi)差別最小。根據(jù)該原則確定判別式，將一未知樣品的變量帶入判別式，依據(jù)一定的判別規(guī)則即可判別樣品歸屬哪個總體[8]。因為聚類后結(jié)果會出現(xiàn)分段分值的重疊，所以通過Fisher判別分析法構(gòu)建判別函數(shù)，使重疊部分的數(shù)據(jù)找到歸屬的分段，從而最終確立分段界值。

2 結(jié)果

2.1 住院患者護理難度得分

參與調(diào)查的患者護理難度得分為1～41分，中位數(shù)為13分，平均14.49±8.81分。各維度得分：疾病嚴重程度得分為0～29分，中位數(shù)為7分，平均9.01±7.31分；日常生活自理能力得分為0～3分，中位數(shù)為1分，平均1.22±1.00分；精神心理狀況得分0～3分，中位數(shù)為0分，平均0.43±1.21；社會支持狀況得分0～3分，中位數(shù)1分，平均0.93±0.80分；依從性得分為0～3分，中位數(shù)為0分，平均0.23±1.03分；期望值得分為0～3分，中位數(shù)為3分，平均2.67±0.50分。

2.2 確定最佳K值

由于聚類之前無法確定研究對象的類別個數(shù)，因此需根據(jù)樣本數(shù)據(jù)的分布，確立最優(yōu)聚類個數(shù)。當確立不同的聚類個數(shù)時，運行聚類算法產(chǎn)生不同聚類數(shù)目結(jié)果，選擇恰當?shù)挠行灾笜藢垲惤Y(jié)果進行評估，綜合評估結(jié)果確立最佳聚類數(shù)目。本研究通過文獻回顧，選取SSE、SSB、IntraDPS（k）和InterDPS（k）4個指標對聚類結(jié)果進行評價。其中，SSE代表同一個簇內(nèi)數(shù)據(jù)集的離散程度，表示類內(nèi)各點到類中心的偏離程度，它是衡量聚類質(zhì)量的指標。當SSE值越小，說明簇內(nèi)數(shù)據(jù)集的離散程度越小，聚類質(zhì)量越好，反之聚類質(zhì)量較差。SSB指標代表不同簇與簇之間數(shù)據(jù)集的離散程度，它是通過類內(nèi)各點到其他類中心的偏離程度來反映聚類質(zhì)量。當SSB值越大，說明不同簇與簇間數(shù)據(jù)集的離散程度越大，聚類質(zhì)量越好，反之聚類質(zhì)量較差。IntraDPS（k）指標代表分成簇后，類內(nèi)數(shù)據(jù)集在類內(nèi)的分布狀況。該數(shù)值越小表明所形成簇的質(zhì)量越好，反之越差；InterDPS（k）代表分成簇后，類間數(shù)據(jù)簇與簇的離散狀況，該數(shù)值越大表示所形成簇的質(zhì)量越好，反之越差。不同K值所對應(yīng)的4個評價指標結(jié)果見表1。通過計算可得最佳K值為4。結(jié)合我國最新頒布的分級護理行業(yè)標準根據(jù)病情嚴重程度和自理能力將患者分成特護、一、二、三4個等級[9]。綜合考慮將本研究最佳K值取值為4。

表1 不同K值各評價指標結(jié)果

2.3 聚類分析結(jié)果

根據(jù)疾病嚴重程度得分、日常生活自理能力得分、精神心理狀況得分、社會支持得分、依從性得分、期望值得分和患者護理難度總分進行聚類分析，將住院患者護理難度等級分為4個等級。第一等級（≤5分）54人，第二等級（6～19分）124人，第三等級（17～30分）80人，第四等級（≥31分）42人。

2.4 判別分析結(jié)果

依據(jù)聚類結(jié)果，對住院患者護理難度得分未重疊部分進行判別分析，建立判別函數(shù)，具體見表2及圖1。通過構(gòu)建的判別函數(shù)對未重疊數(shù)據(jù)進行交叉驗證，結(jié)果表明4個等級的正確判別率分別為97.6%、100.0%、94.7%、91.9%，表示所構(gòu)建的判別函數(shù)判別率較高，具體見表3。最終通過判別函數(shù)對數(shù)據(jù)重疊部分進行判別分，從而確立各等級的分段界值。第一等級≤5分、第二等級6～16分、第三等級17～25分、第四等級≥26分。

表2 住院患者護理難度等級判別函數(shù)系數(shù)

圖1 判別函數(shù)圖

表3 住院患者護理難度等級評估交叉驗證（%）

3 討論

3.1 住院患者護理難度等級劃分，進一步完善績效考評體系

績效考核是公立醫(yī)院管理系統(tǒng)中不可或缺的部分，除了對臨床一線醫(yī)護人員醫(yī)德、醫(yī)風、規(guī)章制度進行評估外，更應(yīng)體現(xiàn)其投入的風險、知識和技術(shù)[10]。由于患者個體差異性及對護理服務(wù)訴求不一，護理人員所承擔的勞動強度與難度也不同。護理績效考評主要圍繞工作量、質(zhì)量及患者滿意度3個方面。不同患者的護理難度等級體現(xiàn)了工作量中不同的風險和難度，同時每位患者護理難度得分對應(yīng)一定難度等級。得分越高，難度等級越高，工作量越大。如普外科，因多為手術(shù)患者，術(shù)后患者護理難度大，不僅來自疾病本身，日?；顒右矔艿较拗?，繼而患者對護理的期望與依賴更大。相比較內(nèi)分泌患者的保守治療，護士所付出的知識、精力、技術(shù)含量相對較多，其工作難度較大，工作量較多，因此績效分配及人力配置也應(yīng)隨之增長。患者護理難度研究不僅反映不同科室護理工作的實際狀況，還突出護理人員的崗位價值，使護理績效分配公平公正，人崗匹配科學合理。本研究通過護士評估和患者自評相結(jié)合的方式，采用聚類分析進行難度等級劃分，體現(xiàn)工作量中對“質(zhì)”的測評，填補以往工作量測量方法的空缺，為合理量化績效考核及人力資源配置提供理論依據(jù)。

3.2 住院患者護理難度等級劃分，為護理崗位能級對應(yīng)提供支持

目前，我國護理資源仍短缺，且不同學歷、職稱、職務(wù)承擔一樣的責任和工作，高年資、知識體系豐富的護士仍然重復(fù)較低水平工作，無法發(fā)揮自身優(yōu)勢和專業(yè)價值，因而護理人員自我認同感較低[11]。臨床大多根據(jù)年限和技術(shù)能力將護理人員劃分為4級，即高、中、初、新護士，能級高的護理人員應(yīng)承擔患者護理難度較大的工作[12]?；颊咦o理難度包含生理-心理-社會層面，因而對護理人員知識體系有較高的要求，不僅護理專業(yè)知識應(yīng)扎實，還需具備較好的人文素養(yǎng)及心理疏導(dǎo)能力等。因此管理者應(yīng)了解各能級護士業(yè)務(wù)水平及綜合能力，做到人崗匹配，能級對應(yīng)，優(yōu)績優(yōu)酬。

3.3 住院患者護理難度的等級劃分，為給予患者個性化服務(wù)提供保障

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)宗旨是在滿足患者基本生活需求基礎(chǔ)上，保持軀體舒適，協(xié)調(diào)心理健康，取得家庭和社會支持[13]。護理難度問題從側(cè)面也反映患者對某方面的護理需求更多。最新一項多中心大樣本調(diào)查住院患者護理服務(wù)需求結(jié)果表明[14]，患者護理需求大于實際服務(wù)現(xiàn)狀的前5項為測量血壓、康復(fù)指導(dǎo)、定時巡視、病情觀察和心理護理。說明患者對護理服務(wù)需求集中在病情和心理護理方面。而本研究所采用的患者護理難度評估表不僅涵蓋患者的病情和心理層面，還關(guān)注患者社會支持及護理服務(wù)期望等方面。不同護理難度等級的患者，其護理需求側(cè)重點不一，客觀全面了解患者現(xiàn)存護理需求問題，提供個性化護理服務(wù)，才能真正落實“以患者為中心”的責任制整體護理。

3.4 患者護理難度等級劃分方法科學合理

目前我國對住院患者護理難度等級劃分的研究較少，且研究方法單一。林娜[15]僅采用K類中心聚類法將急性冠脈綜合征患者護理難度分為3類，即最佳K值確定為3，但卻沒有檢驗其合理性。汪紫娟[16]僅通過K-means聚類法將腦卒中患者護理難度分為4類，關(guān)于K的取值合理性也無任何闡述。因此，分類結(jié)果的科學性值得商榷。再者，如何處理聚類過程中出現(xiàn)同一組數(shù)據(jù)分別隸屬于兩個等級現(xiàn)象，現(xiàn)有研究暫未詳細說明。本研究采用K-means聚類法對數(shù)據(jù)集進行分類，為了確定最佳K值，以SSE、SSB、IntraDPS（k）和InterDPS（k）4個指標對聚類結(jié)果進行評價，從而確定最佳K值。繼而運用判別分析法進行回代和交叉驗證，使分級結(jié)果更具有合理性與科學性，同時也有效避免同一分數(shù)隸屬于兩個等級的現(xiàn)象。此外，本研究所使用的住院患者護理難度評估量表是基于前期大量文獻研究、半結(jié)構(gòu)式訪談及專家咨詢基礎(chǔ)上形成，具有較高的科學性和適用性。

4 不足及展望

本研究所納入的樣本僅來自江蘇省南京市某1所三級甲等醫(yī)院，因此還需進行大樣本多中心研究驗證其等級劃分的普適性及合理性。此外，后期將在患者護理難度等級研究基礎(chǔ)上，進一步探析各臨床科室患者護理難度差異性，為統(tǒng)籌全院護理人力資源配置和績效考核奠定基礎(chǔ)。