王茂朋 陳明亮 李新志 周游

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種非常常見的運(yùn)動(dòng)性損傷，占運(yùn)動(dòng)性損傷疾病的15%～20%［1］，踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)可造成外踝的撕脫骨折及踝外側(cè)副韌帶（距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶）的損傷［1］。踝關(guān)節(jié)損傷若得不到及時(shí)有效的診治，最終會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）［2］。對于Ⅰ、Ⅱ度的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，通常采取保守治療即可獲得較好的臨床療效［3］，但對于踝關(guān)節(jié)韌帶III度損傷的病人，石膏無法穩(wěn)定固定撕脫骨折［4］，易發(fā)展為CAI。修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷常見的手術(shù)方式有：Brostr?m術(shù)式、Evans及其改良術(shù)式、Brostr?m-Evans-Gould術(shù)等，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［5，6］。本文回顧性分析了我院采用改良Brostr?m術(shù)式治療的18例外踝骨折合并腓側(cè)副韌帶損傷病人的臨床資料，以探討使用帶線錨釘治療外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均為閉合性損傷，未合并其他部位骨折；②術(shù)前X線片或MRI可見外踝撕脫骨折（骨折塊小于1 cm）的病人；③術(shù)前行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果為陽性，且MRI證實(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的病人；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折或血管、神經(jīng)、肌腱損傷，并存在既往手術(shù)史的病人。

本研究收集2013年5月至2015年9月手術(shù)治療的18例外踝撕脫骨折合并腓側(cè)副韌帶損傷病人，其中男12例，女6例，年齡為（25.7±8.3）歲（19～40歲）。受傷原因：2例為跳舞扭傷；3例為下樓梯時(shí)踩空扭傷；3例為打羽毛球扭傷；3例為跑步時(shí)扭傷；4例為打籃球時(shí)扭傷；3例為車禍傷。

所有病人術(shù)前均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)相關(guān)體檢，包括內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛檢查，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)。其中踝關(guān)節(jié)腫痛18例，前抽屜試驗(yàn)陽性12例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)8例，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性10例。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)MRI觀察骨折情況。

二、手術(shù)方法

（一）術(shù)前管理

術(shù)前行石膏臨時(shí)固定，行常規(guī)消腫止痛等對癥處理，待病人出現(xiàn)皮紋時(shí)即為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

（二）術(shù)中操作

所有病人采用椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，手術(shù)床稍向健側(cè)傾斜，便于暴露外踝及主刀醫(yī)師操作，止血帶充氣后手術(shù)，18例外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶新鮮Ⅲ度損傷病人均采取錨釘修復(fù)，所有病人采用改良Brostr?m術(shù)式，在外踝尖的下方作4 cm弧形切口，切開皮膚、筋膜、韌帶復(fù)合體，可見外踝撕脫骨折伴有距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶的部分損傷，踝關(guān)節(jié)需要保持背伸中立位90°，在腓骨尖上方約0.5 cm，即距腓前韌帶的足印區(qū)置入錨釘（強(qiáng)生牌4.5 Healix縫線錨釘），利用錨釘帶線，將Orthocord線穿過撕脫骨折塊，收緊縫線并打結(jié)，再將縫線穿過韌帶復(fù)合體，同時(shí)將距腓前韌帶、伸肌支持帶的斜上外束［7］，收緊后加強(qiáng)縫合于腓骨骨膜瓣上，收緊打結(jié)，如伴有跟腓韌帶損傷，則在腓骨尖置入錨釘，縫合跟腓韌帶。沖洗創(chuàng)面，止血，置入負(fù)壓引流管，清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層縫合關(guān)閉切口，加壓包扎，并為病人佩戴踝關(guān)節(jié)保護(hù)支具。

三、術(shù)后處理

病人術(shù)后均采取特制足踝支具外固定，固定在背伸90°，輕度外翻，禁止內(nèi)翻，定期換藥，觀察傷口情況。術(shù)后2周拆線。3周后開始鍛煉踝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)行屈伸練習(xí)，術(shù)后5～8周循序漸行負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月行各方向活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后3～4個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片以評估內(nèi)固定位置情況，觀察記錄骨折愈合及相關(guān)并發(fā)癥情況。應(yīng)用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差［11］，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。AOFAS評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)比較其手術(shù)前后的AOFAS功能評分。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥

18例病人切口均一期愈合，傷口未出現(xiàn)皮膚壞死及感染，未發(fā)生深靜脈血栓形成。有2例病人術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，指導(dǎo)病人作踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉1個(gè)月后，踝關(guān)節(jié)僵硬癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為11.1%。另外有2例病人出院后訴行走過程中感踝關(guān)節(jié)有緊繃感，提踵會(huì)稍感不適，指導(dǎo)病人行提踵訓(xùn)練后，不適癥狀明顯改善。有1例病人在術(shù)后8周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)仍存在跛行現(xiàn)象，通過溝通及行走步態(tài)的指導(dǎo)，在術(shù)后12周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)跛行癥狀明顯改善。

二、術(shù)后療效評價(jià)

本組病人術(shù)前及術(shù)后6、18個(gè)月的AOFAS評分分別為（57.05±5.91）分、（85.23±3.42）分、（92.73±2.79）分，術(shù)后6個(gè)月及18個(gè)月的AOFAS功能評分與術(shù)前比較均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后18個(gè)月的AOFAS評分：優(yōu)12例，良5例，可1例，差0例，優(yōu)良率為94.4%。

三、骨折復(fù)位及愈合情況

18例外踝撕脫骨折未出現(xiàn)骨折移位，撕脫骨折愈合時(shí)間為（10.00±1.39）周（9～14周），未發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合及骨髓炎等并發(fā)癥。

典型病例見圖1～3。

討 論

一、外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制

圖1 病人，男，25歲，因下樓梯時(shí)不慎扭傷踝關(guān)節(jié)入院，行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù) a、b：病人術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可見撕脫骨折（白色箭頭）；c～e：術(shù)前踝關(guān)節(jié)磁共振可見撕脫骨折（白色箭頭）；f：踝關(guān)節(jié)積液明顯

圖2 行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù) a：在外踝尖下方作一弧形切口，長約4 cm；b：使用錨釘縫線穿過撕脫骨折塊，收緊打結(jié)，再穿過韌帶復(fù)合體，并收緊打結(jié)，箭頭所指為復(fù)位骨折塊；c：皮膚縫合后大體觀

圖3 病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)正（a）、側(cè)位（b）X線片，白色箭頭所指處顯示撕脫骨折塊已復(fù)位

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶構(gòu)成。距腓前韌帶的作用主要是限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、中立位限制距骨前移、背伸松弛、跖屈緊張［8］；跟腓韌帶的主要作用是限制內(nèi)翻跖屈松弛、背伸緊張。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中，距腓前韌帶最為薄弱，同時(shí)因?yàn)榻馄饰恢煤妥咝蟹较虻戎T多因素，使其成為踝關(guān)節(jié)扭傷中最易受傷的韌帶［9］，如果踝關(guān)節(jié)扭傷沒有得到及時(shí)有效的治療，很有可能會(huì)發(fā)展成為CAI，即在踝關(guān)節(jié)扭傷后6周未完全痊愈，踝關(guān)節(jié)不能保持其機(jī)械穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為機(jī)械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)，機(jī)械性不穩(wěn)是由于韌帶松弛造成的，而功能性不穩(wěn)是神經(jīng)肌肉損傷、肌肉無力和本體感覺的喪失造成的［10］。嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)導(dǎo)致外踝韌帶的止點(diǎn)帶著骨塊從原位撕脫，撕脫骨塊越大說明韌帶止點(diǎn)處損傷越嚴(yán)重，發(fā)生不穩(wěn)的可能性越大；撕脫骨塊距離原位越遠(yuǎn)代表韌帶回縮的幅度越大，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)韌帶提供的穩(wěn)定性也就越差［11］。文獻(xiàn)證實(shí)踝關(guān)節(jié)扭傷后如有撕脫骨折則說明至少有1條韌帶發(fā)生損傷［12］，如骨塊較大或位移較遠(yuǎn)提示韌帶損傷嚴(yán)重，為避免慢性不穩(wěn)的發(fā)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

帶線錨釘除了錨釘固定骨折外，可以利用自身尾端所帶的高強(qiáng)度縫合線穿過撕脫骨塊及韌帶復(fù)合體行多點(diǎn)固定，通過韌帶的作用拉攏穩(wěn)定復(fù)位后的骨折。帶線錨釘作為內(nèi)固定材料安全有效，且足以支持病人早期在不負(fù)重條件下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。另外錨釘修復(fù)技術(shù)操作簡單、操作時(shí)間短、軟組織剝離少、創(chuàng)傷小，避免了二次手術(shù)，所帶縫線可以修復(fù)周圍韌帶為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能提供良好的條件［13］。

二、帶線錨釘修復(fù)外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的優(yōu)點(diǎn)

作者通過對18例外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷病人的治療發(fā)現(xiàn)，外踝撕脫骨折合并外側(cè)副韌帶損傷必須通過手術(shù)修復(fù)韌帶，只有手術(shù)治療才能恢復(fù)外側(cè)副韌帶的解剖及踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性［14］，而應(yīng)用帶線錨釘復(fù)位骨折，具有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：①修復(fù)韌帶創(chuàng)傷??；②不需肌腱移植；③骨-骨愈合更牢固，愈后的穩(wěn)定性亦優(yōu)于腱-骨愈合；④生物力學(xué)特性更接近于解剖；⑤可早期功能鍛煉，功能恢復(fù)快。

三、手術(shù)適應(yīng)證

本科室在門診中收治的數(shù)名外踝骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的病人因?yàn)楦鞣N原因選擇保守治療，在保守治療后的1年隨訪中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性扭傷，并逐漸發(fā)展成為CAI。在臨床上，對于少數(shù)損傷較輕的病人采取科學(xué)的保守治療可以取得良好的治療效果。但對于踝關(guān)節(jié)周圍存在組織結(jié)構(gòu)型損傷時(shí)則需要手術(shù)的干預(yù)。使用外科手術(shù)修補(bǔ)破損的關(guān)節(jié)囊、撕脫的骨折塊以及受損的韌帶，重建踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，盡可能避免本體感覺減弱或喪失。如果病人在保守治療3～6個(gè)月后仍然存在踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性，必須采取積極的外科手術(shù)干預(yù)［15］。

對于急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的病人，建議及早行帶線錨釘固定，可減少CAI的發(fā)生，而對于Ⅰ、Ⅱ度踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人，可行科學(xué)合理的保守治療及功能康復(fù)鍛煉。本研究仍存在一定局限性，對病人的隨訪時(shí)間較短，后續(xù)研究中還需加入關(guān)節(jié)鏡下的治療方式，并通過對比其恢復(fù)速度，并發(fā)癥情況及遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)情況，達(dá)到更加全面的評估。