■ 周益萍 劉庭芳

美國自1970年起開始面臨醫(yī)療糾紛危機，管理成本不斷上升[1]。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局數據顯示，2002-2012年全國醫(yī)療糾紛數量增長10倍并于2013年達到峰值12.6萬件。國家采取了一系列措施之后，2014年起，醫(yī)療糾紛開始呈現逐年下降態(tài)勢，至2017年底已累計下降20.1%。但是，每年醫(yī)療糾紛的數量仍超過10萬件，給醫(yī)院管理帶來了很大的挑戰(zhàn)。同時，緊張的醫(yī)患關系迫使醫(yī)生采取防御性醫(yī)療，增加社會成本。優(yōu)秀的醫(yī)療糾紛體系不僅在于如何因醫(yī)療差錯為病人提供補償，而應致力于在最初防止這些錯誤的產生[1]。醫(yī)療糾紛的產生是醫(yī)療風險的外在表現形式。通過對醫(yī)療糾紛的分析找到其影響因素，分析關鍵風險點，對其進行管理才能有效預防錯誤的產生，保障患者安全，進而避免發(fā)生醫(yī)療糾紛特別是惡性醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)療糾紛的影響因素

以“醫(yī)療糾紛”“影響因素”“預警指標”為關鍵詞在萬方和知網上進行檢索，通過閱讀題目和排除重合文章，共獲得117篇文獻；閱讀摘要和全文，剔除未使用明確研究方法的論文，共獲得20篇文獻。通過對這些文獻的分析和對醫(yī)療糾紛處理人員的訪談，醫(yī)療糾紛影響因素涉及患方因素、醫(yī)務人員因素、疾病診療因素、醫(yī)院管理因素和社會因素。但是由于是對醫(yī)院進行微觀研究，經討論，排除社會因素，保留其余4個一級指標和整合過的39個二級指標[2-7]。

1.2 專家選擇

德爾菲法要求專家具備權威性且數量在10～50人[8]。本研究專家納入標準為：（1）高校進行醫(yī)院管理研究的老師，副教授以上；（2）醫(yī)院專職從事醫(yī)療糾紛處理的行政人員，中級職稱及以上，且至少有6年工作經驗；（3）臨床上參與過醫(yī)療糾紛處理的醫(yī)務人員，工作經驗15年及以上且至少為副高職稱。為了減少地域造成的偏倚，專家在中國東西南北均有分布；同時，為了避免醫(yī)務人員類別的影響，臨床醫(yī)務人員涵蓋醫(yī)療、護理和醫(yī)技3方面。

1.3 德爾菲專家咨詢

本研究一共發(fā)放兩輪德爾菲專家咨詢問卷，請專家對各指標從“指標重要程度”“指標熟悉程度”“指標的可獲得性”3方面進行評價。評分采取李克特5級評分法，從1～5表示程度越來越高。專家可對各指標提出刪除或修改意見，也可以在現有基礎上增加指標。判斷依據按照“理論分析”“實際經驗”“對國內外同行了解程度”“直觀感覺”對指標進行評判。

1.4 德爾菲法的具體實施

兩輪德爾菲專家咨詢表均采取現場發(fā)放和電子郵件發(fā)放兩種形式，要求專家在2周內反饋。為了保證問卷回收率，在截止日期之前通過郵件或微信方式向未反饋的專家發(fā)放一輪填寫提醒。在回收第一輪專家咨詢表后，以重要程度為判定系數，刪除平均分不足3.30分的指標，且根據二八原則[9]，刪除“很不重要（1分）”和“不重要（2分）”累計選擇率（低分率）超過20%的指標。在此基礎上形成第二輪專家咨詢表。第二輪咨詢表回收后將數據進行分析處理，刪除平均分不足3.50分且低分率超過20%的指標獲得最終的指標體系[9]。

1.5 統(tǒng)計分析

將咨詢表結果錄入并采用SPSS 20對數據進行分析，計算各指標在重要程度、熟悉程度和可獲得性3個方面的平均數。重要程度作為主要判定系數，還需計算各指標在此維度的標準差和變異系數，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家構成

兩輪專家男女比例均衡，專家平均年齡為44.82±8.05歲，具有副高級職稱及以上占比達到64%，碩士以上學歷占71.43%，工作年限超過10年占85.71%。

2.2 咨詢專家可靠性

咨詢專家的可靠性從專家的積極程度、專家的權威程度和專家意見的集中程度3方面評價。本研究第一輪選取了33名專家，回收問卷30份，無效問卷2份，有效問卷28份，問卷回收有效率為84.85%。第二輪發(fā)放22份問卷，回收21份，問卷有效率為95.45%。兩輪應答率均超過70%，專家積極性高。

專家權威程度（Cr）由專家作出選擇的判斷依據（C a）和對指標的熟悉程度（Cs）來表示，Cr=（Ca+Cs）/2。經計算，本研究專家的判斷依據Ca=0.91（表1），專家的熟悉程度C s=0.8 9，故專家的權威程度C r=（C a+C s)/2=（0.91+0.89)/2=0.90，大于0.70，為可接受信度，專家權威程度高。

專家集中程度通過指標的重要程度均數和變異系數來表示（表2），第一輪變異系數CV=0.15，第二輪變異系數CV=0.14，均小于0.30，說明專家意見集中。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療糾紛影響因素指標體系的構建

第一輪德爾菲法之后，整合專家意見，經過討論，共刪除二級指標5個，修改二級指標2個，合并二級指標1個，新增二級指標9個。第二輪德爾菲專家咨詢調查后，形成了醫(yī)療糾紛風險評價指標體系，該體系包括患方因素、醫(yī)務人員因素、疾病診療因素和醫(yī)院管理因素4個一級指標以及35個二級指標。詳見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛風險評價指標體系分析

從二級指標個數和得分情況來看，醫(yī)療糾紛與疾病本身的診療（15個指標）以及醫(yī)療服務的提供方（醫(yī)務人員，9個指標）和醫(yī)院的管理（6個指標）密切相關，而來自患方（5個指標）的影響因素數量相對較少，分數相對較低，這與相關研究的結果相吻合[5,10-11]。

3.1.1 患方因素?；挤綄τ谥委煹钠谕递^高，當出現不良治療結局后落差較大，患方易因對治療結局不滿引起糾紛[12]。此次調查發(fā)現，有過既往糾紛經歷的患方在專家看來更容易采取糾紛的方式來解決問題，他們積累了經驗，更愿意與醫(yī)院博弈。患者的心理健康狀況也對醫(yī)療糾紛的產生有影響，有抑郁征兆的患者容易做出過激行為，出現不良后果后家屬往往難以接受。此外，患方經院內熟人幫助前來就診的，在對醫(yī)療服務不滿之后，倚仗著熟人，發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險較大。

3.1.2 醫(yī)務人員因素。醫(yī)務人員因素中，溝通能力對醫(yī)療糾紛的產生有直接影響。大多數醫(yī)療糾紛都是源自于溝通不暢，包括溝通不及時、溝通用語太專業(yè)、溝通時間太短等。專家還認為醫(yī)務人員工作負荷過重時精力不濟，情緒不穩(wěn)，醫(yī)療安全風險較高，并且對待患者的態(tài)度也較以往差，容易造成醫(yī)療糾紛。管理者應關注醫(yī)務人員溝通能力的培養(yǎng)和考核，也應做好工作量測算和安排。

表1 專家判斷依據得分表

表2 專家集中程度

表3 醫(yī)療糾紛風險評價指標體系及得分情況

3.1.3 疾病診療因素。疾病診療因素下的二級指標大都與患者安全與醫(yī)療質量相關。當患者認為安全受到侵害時，極易爆發(fā)不滿。這種情況下病歷資料是進行糾紛處理的關鍵證據。對于醫(yī)院來說，病歷質量不僅僅是證據，還是進行醫(yī)療質量和病人安全管控的工具，所以應更加重視患者病歷的實際質量，而不僅僅是書寫質量。

3.1.4 醫(yī)院管理因素。對于醫(yī)院而言，用完善的制度體系和培訓監(jiān)督體系來保障醫(yī)療質量和患者安全是預防醫(yī)療糾紛的上法。其次是培訓全員的風險管理和糾紛處理知識，爭取在糾紛發(fā)生早期進行識別和介入。下法為糾紛產生之后降低損失，如為醫(yī)生購買醫(yī)療責任險。

3.2 研究意義與可靠性

本次研究旨在找出醫(yī)療糾紛的影響因素，進行風險識別，為之后進行醫(yī)療糾紛預防管理提供基礎。醫(yī)療糾紛的產生對于患者、醫(yī)院和社會都是損失，提前進行預防管理，避免其產生才是多方共贏的舉措。

本次采取的德爾菲專家調查法，調查專家共計49人次，在地域和工作領域上進行了篩選，能有效避免偏倚。兩輪調查問卷回收率均在80%以上，表明專家對本研究高度配合，積極性較高；專家權威系數＞70%，意見具有代表性；兩輪咨詢的變異系數均＜0.3，表明專家意見集中程度高。

3.3 研究不足與展望

本次研究專家背景不同，各自工作領域和側重點差異較大，故而評分集中度較差。如行政人員對于疾病診療類因素了解不深，評分難度較大，可以在之后的研究中進行相應的校正，使結果更為合理。研究獲得的指標并未充分考慮指標的可獲得性，可能在之后的實踐中有難度，也需要進行進一步的操作性說明和指標優(yōu)化