■ 鄧宛青 楊 佳

隨著我國新醫(yī)改不斷深入，推進(jìn)分級診療成為新醫(yī)改成功的關(guān)鍵。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)文在全國試點(diǎn)分級診療。隨后，十三五規(guī)劃中提出全面建立分級診療制度，并希望通過實(shí)行差異化醫(yī)保支付和價格政策，形成合理就醫(yī)秩序。其中，通過政策引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)分級診療備受關(guān)注[1-2]。

分級診療制度通過建立“家庭醫(yī)生”或“全科醫(yī)生”的“守門人”制度來實(shí)現(xiàn)分級診療。部分國家和地區(qū)經(jīng)過長時間的摸索，通過該制度構(gòu)建了較為完善的分級診療制度。為了完善我國分級診療制度，作者在分析部分國家和地區(qū)通過差異化醫(yī)保政策推進(jìn)“守門人”制度經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，比較我國各地分級診療試點(diǎn)中差異化醫(yī)保政策的實(shí)施情況，并結(jié)合北京市2017年《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》中差異化醫(yī)保政策的效果及對各利益相關(guān)者的影響，提出相關(guān)建議。

1 差異化醫(yī)保政策下推進(jìn)“守門人”制度經(jīng)驗(yàn)

部分國家和地區(qū)為了通過“守門人”制度實(shí)現(xiàn)分級診療，采取了一些引導(dǎo)政策[3-8]（表1）。如美國以商業(yè)保險為主，保險公司通過投保金額以及就診醫(yī)院級別不同所致不同的報銷比例來實(shí)現(xiàn)“守門人”制度。德國以社會健康保險為主，患者可以自由選擇是否參加“守門人”制度。醫(yī)院只接收診所或家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的住院病人或急診病人，醫(yī)保報銷其費(fèi)用的50%，未通過轉(zhuǎn)診直接住院的費(fèi)用保險不予報銷。澳大利亞通過對全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生開藥報銷比例的不同來引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，采取以政府為主導(dǎo)、覆蓋全體國民的醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度[3]。法國也是以社會保險為基礎(chǔ)，自愿醫(yī)療保險與基本醫(yī)保配合實(shí)現(xiàn)遵循基層首診患者診療費(fèi)100%報銷，若直接獲得專業(yè)服務(wù)，則基本醫(yī)保僅報銷30%[4]。日本實(shí)行強(qiáng)制性社會保險，設(shè)定三級醫(yī)療圈，患者除急診外，需要憑診所或醫(yī)院的介紹信向上級轉(zhuǎn)診，否則除全部自費(fèi)外還要再繳納費(fèi)用[5]。中國臺灣地區(qū)實(shí)施全民健保制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分為四級，供民眾自行選擇，但自付比例差別很大，且不經(jīng)轉(zhuǎn)診在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診自付比例增高[6]。

從上述部分國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，差異化醫(yī)保政策是實(shí)現(xiàn)“守門人”制度中的一項(xiàng)有效激勵手段。經(jīng)濟(jì)激勵方式主要為兩種：一種是經(jīng)濟(jì)獎勵引導(dǎo)方式，對遵守“守門人”制度的患者報銷費(fèi)用給予一定的獎勵；另一種是經(jīng)濟(jì)懲罰方式，即不經(jīng)首診就醫(yī)的患者需繳納額外的費(fèi)用，或者降低報銷比例。從經(jīng)濟(jì)激勵的內(nèi)容來看，主要有3種：一是不同級別醫(yī)院報銷比例不同；二是對于對經(jīng)全科醫(yī)生首診后轉(zhuǎn)診的患者與不經(jīng)首診直接就醫(yī)患者存在報銷比例差異；三是不遵守“守門人”制度的患者，需額外繳納費(fèi)用。

2 我國各地分級診療試點(diǎn)差異化醫(yī)保政策實(shí)施情況

2015年《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確提出，調(diào)整完善醫(yī)保政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，通過完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，推進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。雖然在《意見》出臺之前，基于我國的現(xiàn)存保險制度很多省市已經(jīng)在探索差別化醫(yī)保政策。《意見》出臺后，很多省市在已有政策的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確和細(xì)化差異化醫(yī)保政策（表2）。青海省率先在全省范圍內(nèi)推行分級診療，通過“不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷”的一刀切強(qiáng)制性措施確保了分級診療的實(shí)現(xiàn)[9]。浙江省采取漸進(jìn)實(shí)施分級診療的推行政策，通過多條路徑推進(jìn)分級診療。陜西省通過對病情分類而治、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動等多種方式來推進(jìn)分級診療；以不同級別醫(yī)院報銷比例不同，未遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定的報銷比例下調(diào)來實(shí)現(xiàn)差異化醫(yī)保。上海市通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、“1+1+1”簽約等多項(xiàng)舉措，推動居民就診下沉。廈門市推行“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”分級診療模式，并通過設(shè)立“診察費(fèi)”制度，參保不同級別醫(yī)院差異化報銷比例等方式引導(dǎo)患者就醫(yī)[10]。從以上各地區(qū)差異化醫(yī)保政策所遵循的路徑來看，也是通過激勵和懲罰的引導(dǎo)機(jī)制來推動分級診療。而不同點(diǎn)在于，我國基本醫(yī)療保障基金對門診患者和住院患者設(shè)置了起付線，除了對報銷比例進(jìn)行差異化報銷之外，患者在不同級別醫(yī)院報銷的起付線標(biāo)準(zhǔn)不同。

3 北京新醫(yī)改中差異化醫(yī)保政策對分級診療的影響

北京市于2017年4月開始實(shí)施《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，其核心是通過取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及實(shí)施藥品陽光采購等舉措推進(jìn)分級診療。其中，最重要的是通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和不同級別醫(yī)院的報銷額度差異來引導(dǎo)分級診療。北京市醫(yī)?；饘⑨t(yī)事服務(wù)費(fèi)整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內(nèi)，并根據(jù)不同醫(yī)院級別不同給予不同的報銷標(biāo)準(zhǔn)[11]。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層定價、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及差異化的醫(yī)保報銷政策等多項(xiàng)舉措，對常見病、慢性病患者有序就醫(yī)起到了關(guān)鍵作用。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層定價對患者、醫(yī)生、醫(yī)院帶來了影響。

3.1 患者在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)差異的博弈下逐步改變就醫(yī)選擇

從2017年4月開始，北京市掛號費(fèi)成為過去式，新的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立。在新標(biāo)準(zhǔn)下，如果患者就診于三級醫(yī)院，普通門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為50元，醫(yī)保報銷后，自付 10元；主任醫(yī)師的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，即使有醫(yī)保報銷，自付部分就需要40到60元不等?，F(xiàn)在“倒三角”形勢在新醫(yī)改政策的調(diào)控下逐步改善，但目前三級醫(yī)院就診的病人仍未減少。若是選擇到一級或者二級醫(yī)院就診，自付費(fèi)用明顯少于三級醫(yī)院，而且可以節(jié)省看病時間。這使得更多癥狀輕、病情緩的患者選擇一、二級醫(yī)院就診。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查：就診于北京二、三級醫(yī)院患者中，91.7%的人支持改革，82.2%的人認(rèn)為醫(yī)改有利于分級診療，83.8%的人對醫(yī)療收費(fèi)持肯定態(tài)度，90%的人滿意醫(yī)改后就醫(yī)狀況[12]。

3.2 醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生積極性的提升和藥占比的降低

對于三級醫(yī)院醫(yī)生而言，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)立后，加上手術(shù)費(fèi)等人工費(fèi)用也有相應(yīng)增長，醫(yī)生接診病人的收入增加。因此醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立有利于提高醫(yī)生工作的積極性。但由于藥費(fèi)加成的取消以及CT、核磁共振等檢查和醫(yī)療耗材費(fèi)用的降低，和短時間內(nèi)對新醫(yī)改政策的不適應(yīng)，醫(yī)生的收入勉強(qiáng)維持在改革前水平。北京新醫(yī)改實(shí)施1年后，三級醫(yī)院藥占比由醫(yī)改前41.7%下降到33.5%，二級醫(yī)院藥占比由醫(yī)改前47.6%下降到39.3%[13]。

表1 部分國家和地區(qū)“守門人”制度和差異化醫(yī)保政策

表2 我國部分省市分級診療及差異化醫(yī)保政策實(shí)施情況

3.3 三級醫(yī)院“戰(zhàn)時”狀態(tài)得到緩解，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制逐步完善

醫(yī)院作為醫(yī)務(wù)工作者的集合，反映的是新醫(yī)改的整體效果。從目前實(shí)施近一年多新醫(yī)改成效來看，與2017年同期相比，北京市三級、二級醫(yī)院門急診量分別減少11.9%和0.4%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量增加16.4%，城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量增加20%以上[13]。從出院量來看，與2017年同期相比北京市三級醫(yī)院出院患者量增加2.7%，二級醫(yī)院出院量減少1.1%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加0.2%。三級醫(yī)院門急診量有所減少，出院量增加，說明分級診療效果初顯，門診患者向基層流動，住院患者向三級醫(yī)院集中，三級醫(yī)院門診的“戰(zhàn)時”狀態(tài)得到緩解。

同時，從取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后的醫(yī)院收入來看，除2017年4月全部監(jiān)測單位每月掛號費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成損失的費(fèi)用略高于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)增加的費(fèi)用之外，同年5月起醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的補(bǔ)償機(jī)制已完全能彌補(bǔ)上述3項(xiàng)費(fèi)用的損失。

縱觀國內(nèi)外分級診療的實(shí)施過程，無論是激勵手段還是懲罰措施都不同程度地通過差異化醫(yī)保政策作為經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)居民的就醫(yī)選擇，并取得了一定的成效。因此，在現(xiàn)階段通過醫(yī)保政策的調(diào)整和跟進(jìn)對分級診療的推進(jìn)具有至關(guān)重要的作用[14]。但我們也不難看出，任何一個國家或地區(qū)在推進(jìn)分級診療的過程中，都不是單一地使用差異化醫(yī)保政策，而是通過多項(xiàng)綜合措施多管齊下共同推進(jìn)。差異化醫(yī)保政策雖然在短期內(nèi)能見到成效，但是居民就醫(yī)習(xí)慣的長期養(yǎng)成除了經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)，更重要的在基層服務(wù)能力提升的基礎(chǔ)上、在國家層面形成社區(qū)首診和分級轉(zhuǎn)診的有效約束機(jī)制，同時建立合理的下轉(zhuǎn)補(bǔ)償機(jī)制，形成急慢分治、上下通暢的轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺，全方位推進(jìn)分級診療進(jìn)程。