陳秋紅，劉亮，翟艷萍，李麗，諸懿

隨著我國社會老齡化進(jìn)程的加快，卒中的發(fā)病率也在逐年升高，臨床上常出現(xiàn)不同類型的功能障礙，如運(yùn)動、認(rèn)知、言語、吞咽功能障礙等[1]，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。卒中發(fā)病后約50%的患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降表現(xiàn)，其中語言作為人類特有的高級認(rèn)知功能，文獻(xiàn)報道約有21%～38%表現(xiàn)為失語癥[3]，卒中后失語癥患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率接近90%，給社會和家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)[4]，如何對失語癥患者進(jìn)行積極康復(fù)治療顯得十分棘手[5]，同樣對認(rèn)知功能障礙患者亦是如此。本文為進(jìn)一步探討言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針灸治療的臨床應(yīng)用價值，對上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的卒中失語癥90例患者進(jìn)行了臨床療效觀察。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科自2016年1月-2017年1月收治的卒中失語癥患者90例，其中男45例，女45例；年齡51～78歲，平均（62.00±6.20）歲；病程2周～3個月，平均（1±0.5）月；腦出血36例，腦梗死54例。所有患者病情已穩(wěn)定，取改良Barthel指數(shù)、失語商[采用西部失語成套測驗（western aphasia battery，WAB）量表]、蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）三方面數(shù)據(jù)進(jìn)行評定。本研究已經(jīng)通過了醫(yī)學(xué)倫理審核，并采用雙盲法分成言語訓(xùn)練+頭皮針灸組、言語訓(xùn)練組、對照組，每組30例，三組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合全國腦血管病會議擬訂卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像證實為左側(cè)大腦半球病變引起的卒中患者；②母語為漢語語種，所有患者均為右利手；③病情穩(wěn)定，意識清醒能合作；④文化程度小學(xué)以上，發(fā)病前智力正常，無精神疾病史；⑤初次發(fā)病或多次發(fā)病但沒有言語功能障礙；⑥不合并嚴(yán)重心、肝、腎及其他內(nèi)、外科疾病；⑦不合并其他影響語言功能的疾病；⑧不合并其他影響認(rèn)知功能的疾病；⑨WAB得分≤93.8分；⑩均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有構(gòu)音困難或者發(fā)音器官受損；②因外力導(dǎo)致顱腦受傷引起的失語或者癔癥性失語。

1.3 治療方法 對照組治療包括抗血小板、調(diào)脂、降壓等基礎(chǔ)治療。

言語訓(xùn)練組在對照組的基礎(chǔ)上給予規(guī)范化的言語訓(xùn)練，采取WAB量表評價患者失語癥類型，制定個體化的康復(fù)治療方案。告知家屬注意事項然后再行康復(fù)治療。言語訓(xùn)練包括發(fā)音、應(yīng)答交流、閱讀書寫、肌肉運(yùn)動功能鍛煉、口型鍛煉、長短對話結(jié)合交流鍛煉發(fā)聲等。由固定的一位言語治療師對其評定并訓(xùn)練，每日1次，每次60 min，每周5次，3周為1個療程，同時根據(jù)患者治療過程中的具體情況對治療方案進(jìn)行及時調(diào)整。

言語訓(xùn)練+頭皮針灸組在對照組和言語訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上加用頭皮針灸針刺穴位的方法進(jìn)行治療。針刺穴位：運(yùn)動性失語患者針刺運(yùn)動區(qū)，感覺性失語患者針刺語言二區(qū)，完全性失語患者針刺語言三區(qū)。具體操作流程：由固定的一位針灸醫(yī)生操作，根據(jù)患者病情確定針刺區(qū)，然后對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，采用型號為26～28號不銹鋼毫針平刺進(jìn)針，當(dāng)針置入帽狀腱膜后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)速度維持在200次/分左右，操作1 min后留針10 min，然后再進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，進(jìn)行2個回合，拔針后用無菌棉球按壓穿刺點，防穿刺點部位出血。每周進(jìn)行3次，3周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①改良Barthel指數(shù)：對患者日常生活活動能力進(jìn)行評定；②MoCA：對患者認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行判定；③失語商：對患者言語功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料不符合正態(tài)分布，均用中位數(shù)和四分位間距表示，各項參數(shù)先行組內(nèi)兩兩比較，采用Wilcoxon秩和順序檢驗；然后各項參數(shù)再進(jìn)行組間兩兩比較，亦采用Wilcoxon秩和順序檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組改良Barthel指數(shù)評估結(jié)果 表1顯示，治療1個月、3個月及停止治療9個月時三組改良Barthel指數(shù)均有改善，其中言語訓(xùn)練+頭皮針灸組在治療1個月和3個月時存在持續(xù)改善的現(xiàn)象（Z=-4.125、-4.054，均P＜0.001），而停止治療9個月時并不優(yōu)于治療3個月時（Z=-1.331，P=0.183），但言語訓(xùn)練組（Z=-4.137、-4.169、-4.128，均P＜0.001）和對照組（Z=-4.153、-3.461、-3.985，均P＜0.001）均呈現(xiàn)出持續(xù)改善的現(xiàn)象。

言語訓(xùn)練+頭皮針灸組的改良Barthel指數(shù)在治療1個月和3個月時優(yōu)于言語訓(xùn)練組（Z=-3.096，P=0.002；Z=-3.690，P＜0.001），且在治療1個月（Z=-3.328，P＜0.001）、3個月（Z=-3.945，P＜0.001）和停止治療9個月時（Z=-2.429，P=0.015）均優(yōu)于對照組，即言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針治療方法在治療早期（3個月）提高患者日常生活活動能力的效果最明顯。

2.2 三組MoCA指數(shù)評估結(jié)果 表2顯示，治療1個月、3個月及停止治療9個月時三組MoCA指數(shù)均有改善，其中言語訓(xùn)練+頭皮針灸組（Z=-3.935、-4.114、-4.134，均P＜0.001）和言語訓(xùn)練組（Z=-4.033、-4.125、-4.023，均P＜0.001）在3個時間點的數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)出持續(xù)改善的現(xiàn)象，即患者的認(rèn)知障礙得到了持續(xù)性的緩解，而對照組不存在持續(xù)性的改善現(xiàn)象（Z=-1.588，P=0.112；Z=-2.903，P=0.004；Z=-1.261，P=0.207）。

另外，言語訓(xùn)練+頭皮針灸組的MoCA指數(shù)在3個時間點均優(yōu)于言語訓(xùn)練組（Z=-3.523、-3.736、-4.158，均P＜0.001）和對照組（Z=-3.051，P=0.002；Z=-4.093，P＜0.001；Z=-4.113，P＜0.001），即言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針灸的治療方法改善認(rèn)知障礙的效果最明顯。2.3 三組失語商評估結(jié)果 表3顯示，治療1個月、3個月及停止治療9個月時三組失語商指數(shù)均有改善，其中言語訓(xùn)練+頭皮針灸組（Z=-4.107、-3.653、-4.108，均P＜0.001）和言語訓(xùn)練組（Z=-4.107、-4.107、-4.110，均P＜0.001）在3個時間點均呈現(xiàn)出持續(xù)改善的現(xiàn)象，即患者言語障礙得到了持續(xù)性的緩解，而對照組在停止治療9個月時改善不明顯（Z=-1.929，P=0.054）。

表1 三組改良Barthel指數(shù)的評估結(jié)果

表2 三組蒙特利爾認(rèn)知評估指數(shù)的評估結(jié)果

在治療1個月、3個月及停止治療9個月時，言語訓(xùn)練+頭皮針灸組的失語商指數(shù)均優(yōu)于言語訓(xùn)練組（Z=-3.702、-3.605、-3.491，均P＜0.001），且亦優(yōu)于對照組（Z=-2.938，P=0.030；Z=-2.094，P=0.036；Z=-2.484，P=0.013），即言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針灸的治療方法改善言語障礙的效果最明顯。

3 討論

本研究旨在分析言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針灸在卒中失語癥患者中改善言語功能、認(rèn)知功能及日常生活活動能力的臨床療效。研究結(jié)果說明通過言語訓(xùn)練結(jié)合頭皮針灸在卒中失語癥患者治療中能改善患者的認(rèn)知功能和言語功能，與國內(nèi)學(xué)者帥杰等[6]、江玉娟等[7]的相關(guān)研究結(jié)果相似，也互相印證其治療效果的可靠性。

目前卒中的發(fā)病率逐年升高，卒中后的言語、認(rèn)知功能障礙更易持續(xù)到卒中慢性期。認(rèn)知功能障礙很大程度上影響患者各種康復(fù)治療效果，增加社會和家庭負(fù)擔(dān)。故結(jié)合患者情況，尋找有效的康復(fù)治療方法，提高患者的認(rèn)知功能至關(guān)重要[8]。制定個體化的言語治療方案，如生物電反饋、音樂療法等[9-10]，提高患者的交流積極性和日常生活活動能力，推廣言語康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是必然的[11]。卒中后失語癥患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素報道少見，但對比卒中后失語癥和卒中后認(rèn)知功能障礙患者發(fā)病及預(yù)后的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)二者間存在部分交叉性因素。通過這些交叉性因素所提供的方向，下一步研究可借助非語言性認(rèn)知功能評定量表[12]，對卒中后失語癥患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行驗證和補(bǔ)充，從而通過早期識別卒中后失語癥患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素[13]，及時對臨床可控因素進(jìn)行干預(yù)，最大限度地減少卒中后失語癥患者的認(rèn)知功能下降并促進(jìn)其盡早康復(fù)[14-15]。

由于卒中后失語癥患者的治療效果影響因素較多，目前尚缺乏確實有效正規(guī)的言語、認(rèn)知功能康復(fù)治療方法。雖然很多患者都在應(yīng)用腦損傷后的促智藥物，但臨床療效甚微[16]。隨著康復(fù)理論的發(fā)展，更多學(xué)者認(rèn)為自然恢復(fù)并不能替代正規(guī)的言語康復(fù)治療[17]。

中醫(yī)學(xué)將卒中歸為中風(fēng)范疇，對它的病因病機(jī)有獨(dú)特的總結(jié)歸納。歷代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是本虛標(biāo)實、下虛上實，病位在腦，病因起于六邪“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”，而本病起病急劇，癥狀復(fù)雜，變化迅速，猶如風(fēng)之善行而數(shù)變，且多犯陽經(jīng)。手足六陽經(jīng)皆上行于頭部，早在《素問·脈要精微論》就有“頭者，精明之府”，并認(rèn)為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”[18]。故針刺頭皮特定區(qū)域能起到調(diào)動五臟六腑精氣，運(yùn)行氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，從而達(dá)到整體治療的目的。運(yùn)用頭皮針灸療法刺激頭穴來治療卒中疾病，正是在前人的理論基礎(chǔ)上，由后人探索和發(fā)展的一種醫(yī)療方法。有研究表明，頭皮針灸治療能刺激腦血流自動調(diào)節(jié)，使血液循環(huán)發(fā)生重新分配，提高頸內(nèi)動脈系顱內(nèi)分支血流速度，增加腦血流量[19]。頭皮針灸是在頭部特定的穴線進(jìn)行針刺防治疾病的一種方法。其從傳統(tǒng)針灸學(xué)中衍生出來，并形成新的理論、刺法，特別在治療卒中方面取得了顯著療效[20]。頭皮針灸的理論依據(jù)主要有二：一是根據(jù)傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)理論；二是根據(jù)大腦皮層的功能定位在頭皮的投影，選取相應(yīng)的頭穴線[21]。通過大量的臨床觀察，頭皮針灸在治療卒中患者上取得了顯著的療效。

表3 三組失語商的評估結(jié)果

本研究的不足之處：①本研究納入的研究對象較少；②納入本研究的患者家屬的配合性和經(jīng)濟(jì)能力及患者康復(fù)治療的積極性不同，結(jié)果可能存在偏差；③本研究所選的研究對象腦部損傷的部位不完全相同，言語障礙的類型和認(rèn)知障礙的程度不同，則疾病自然恢復(fù)的進(jìn)程不同。

最后，本研究在沿襲傳統(tǒng)的卒中后肢體功能障礙治療的同時，增加了規(guī)范的言語訓(xùn)練和頭皮針灸治療，此方法在改善言語障礙和認(rèn)知障礙方面效果明顯，且短期內(nèi)提高日常生活活動能力的效果較佳，可以在臨床推廣應(yīng)用。