步建平， 王慧偉

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科， 北京 102600)

干眼癥是指淚水產(chǎn)生減少和/或淚液過度蒸發(fā)導(dǎo)致的眼部不適癥狀，是中老年人中最常見的疾病，受多種環(huán)境因素影響[1-2]。干眼癥嚴(yán)重影響閱讀、駕車、使用電腦和手機(jī)時(shí)視覺功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。有研究表明，干眼癥的癥狀越重，閱讀速度越慢[4]。干眼癥是眼科診療的主要病種，給社會(huì)和患者家庭帶來了直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國，每個(gè)干眼癥患者的平均花費(fèi)估計(jì)有11 302美元，全國的花費(fèi)高達(dá)550億美元[5]。

吸煙與許多眼科疾病有關(guān)，包括原發(fā)性開角型青光眼、視神經(jīng)炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性和眼部炎癥等[6-7]。吸煙降低眼部毛細(xì)血管血流，增加微血栓形成，從而減少了保持眼睛健康所需的營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)。吸煙可以增加眼部組織自由基的產(chǎn)生，降低血液、房水和眼部組織抗氧化能力。因此吸煙者遭受自由基損傷的機(jī)會(huì)大大增加[8]。本研究旨在研究長期吸煙對(duì)干眼癥狀及其相關(guān)指標(biāo)、角膜中央厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象收集2016年12月-2018年2月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科接受檢查的48例慢性男性吸煙者(吸煙組)的病例資料，并選擇同期以年齡匹配的46例男性不吸煙的健康志愿者作為對(duì)照組(非吸煙組)。吸煙組受試者至少連續(xù)10年每天吸煙20支以上，對(duì)照組不可以有主動(dòng)吸煙史且無家庭和工作場(chǎng)所被動(dòng)吸煙暴露史。所有患者需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有角膜接觸鏡配戴史者，有眼科手術(shù)史，激光治療者，與干眼癥有關(guān)的職業(yè)的從業(yè)人員，高度屈光不正者，系統(tǒng)性疾病如糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者。任何眼睛或眼瞼方面的疾病，如眼瞼炎、感染性角膜結(jié)膜炎和瞼板腺疾病患者。

1.2檢查和測(cè)量方法所有受試者接受詳細(xì)的眼科檢查，包括：最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼壓測(cè)定(intraocular pressure，IOP，采用Goldmann壓平式眼壓計(jì))、擴(kuò)瞳眼底檢查(dilated fundus examination)。淚膜破裂時(shí)間(tear breakup time，TBUT)、角膜中央厚度(central corneal thickness，CCT)，采用德國Heidelberg Engineering Dossenheim公司光學(xué)相干斷層掃描儀：Spectralis OCT檢查。眼軸長度(axial length，AL，DGH4000型A超測(cè)量?jī)x，美國DGH公司)，麻醉后淚液分泌檢查(Schirmer test，ST)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析(TOPCONSP-3000P型非接觸性角膜內(nèi)皮鏡，日本TOPCON公司)，采用6個(gè)視野，每個(gè)視野大約100個(gè)細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。采用眼表綜合分析儀(Keratograph 5 M，德國Oculus公司)測(cè)量TBUT。檢查方法：受試者擺正頭位，雙眼平視前方，中心位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔后，患者眨眼2次后，一直睜眼，由系統(tǒng)記錄淚膜首次劈裂的時(shí)間。眼部癥狀：病人是否出現(xiàn)以下癥狀：燒灼感、刺激感、異物感、流淚、干澀。

2 結(jié)果

2.12組人口學(xué)資料和一般情況比較共納入94例男性受試者，每例受試者只選擇1只眼納入研究。長期吸煙組48例，不吸煙組46例。受試者人口學(xué)特征及一般情況見表1。2組受試者年齡和性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吸煙組受試者平均每天吸煙(23.86±5.64)支，連續(xù)吸煙(16.36±2.68)年,結(jié)果見表1。

表1 受試者人口學(xué)資料和一般情況比較

2.22組干眼參數(shù)比較與不吸煙組比較，吸煙組患者淚膜破裂時(shí)間(8.56±2.31) s，顯著低于不吸煙組(11.24±1.63) s (P<0.001)。吸煙組有35例發(fā)生淚膜破裂時(shí)間異常，明顯高于不吸煙組的9例(P<0.001)。淚液分泌檢查：吸煙組(13.26±3.65)mm，不吸煙組(15.78±4.32) mm，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),結(jié)果見表2。

表2 2組淚膜破裂時(shí)間和淚液分泌檢查情況比較

2.32組眼部癥狀比較吸煙組患者眼部發(fā)生燒灼感、刺激感、異物感、流淚、干澀癥狀的人數(shù)顯著高于不吸煙組(P<0.05或0.01),結(jié)果見表3。

表3 2組眼部癥狀比較/n(%)

2.42組角膜中央厚度比較2組角膜中央厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞面積、內(nèi)皮細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)差異均無顯著性意義(P>0.05)。吸煙組患者內(nèi)皮細(xì)胞六角形百分?jǐn)?shù)顯著低于不吸煙組(P<0.01),結(jié)果見表4。

表4 2組眼部癥狀比較

3 討論

淚膜由瞼板腺分泌的脂質(zhì)、淚腺及副淚腺分泌的水樣液和眼表上皮細(xì)胞分泌的黏液蛋白構(gòu)成，發(fā)揮著提供清晰的屈光界面，保護(hù)上皮，排除眼表的各種代謝產(chǎn)物和細(xì)小異物的作用[9]。前期研究表明，吸煙可對(duì)眼球表面和淚膜的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響[10]。這主要是因?yàn)閇11-13]：(1)吸煙可以直接導(dǎo)致淚液過多，或者淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致淚液反射性大量分泌，對(duì)產(chǎn)生淚膜的細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致干眼癥狀。(2)長期吸煙者眼瞼的瞼板腺受到的影響最大，通過脂質(zhì)過氧化過程破壞角膜前淚膜脂質(zhì)層，使延緩淚液蒸發(fā)中起重要作用的脂質(zhì)層逐漸減少，進(jìn)而產(chǎn)生干眼癥狀。(3)煙草中含有大量的氧自由基。氧化應(yīng)激會(huì)對(duì)體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生有害影響，引起周圍血管收縮。長期吸煙可導(dǎo)致很多臟器的微循環(huán)障礙、自由基負(fù)荷的增加，淚液蛋白、角膜和結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)被破壞，敏感性降低，淚液的分泌也隨之下降。我們的研究發(fā)現(xiàn)吸煙組的TBUT值和Schirmer評(píng)分低于非吸煙組，此結(jié)果與Ilhan等[14]的研究一致。

煙草中的懸浮微粒沉積在眼球表面，可首先引起眼部的不適和刺激癥狀，長期對(duì)角膜和結(jié)膜的刺激，會(huì)導(dǎo)致干眼癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙組眼部發(fā)生燒灼感、刺激感、異物感、流淚、干澀癥狀的人數(shù)顯著高于不吸煙組。前期也有研究發(fā)現(xiàn)暴露于煙草灰塵的雪茄廠工人眼部刺激癥狀明顯加重[15]。

內(nèi)皮細(xì)胞分析是評(píng)價(jià)角膜功能和穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。Zoega等[16]研究發(fā)現(xiàn)每年吸煙超過20包，角膜滴狀變性(cornea guttata)的發(fā)病率即增加2倍。但Sopapornamorn等[17]研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)角膜細(xì)胞未造成不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙組角膜中央厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞面積、內(nèi)皮細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差和內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)與不吸煙組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但吸煙組六角形內(nèi)皮細(xì)胞百分?jǐn)?shù)卻顯著低于不吸煙組，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[18-19]。長期長期吸煙導(dǎo)致的慢性缺氧可導(dǎo)致角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞百分?jǐn)?shù)下降[20]。尼古丁的腎上腺素能作用引起周圍血管收縮進(jìn)而導(dǎo)致組織氧含量下降[21]，導(dǎo)致角膜細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，這就驅(qū)使細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)向缺氧途徑，角膜細(xì)胞的氧合作用被破壞，從而導(dǎo)致長期吸煙者六角形內(nèi)皮細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著低于不吸煙者。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的六邊形結(jié)構(gòu)也會(huì)隨著糖尿病患者病程的進(jìn)程而逐漸減少。糖尿病患者吸煙可引起周圍循環(huán)和氧合系統(tǒng)的功能紊亂，尼古丁的不良作用也會(huì)增加對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。另外，術(shù)前長期吸煙會(huì)減少組織中的氧和膠原蛋白的生成，降低內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷的愈合作用，并可在白內(nèi)障手術(shù)和角膜移植過程中引起自由基的暴露[21]。因此應(yīng)對(duì)每位長期吸煙者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，并告知患者術(shù)后恢復(fù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床評(píng)估患者角膜功能時(shí)，尤其是在角膜手術(shù)后，要充分考慮患者的吸煙史。

綜上所述，長期吸煙可增加眼部刺激癥狀，對(duì)干眼參數(shù)如TBUT值和Schirmer評(píng)分六角形內(nèi)皮細(xì)胞有不良的影響，但不影響角膜中央厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞面積。吸煙數(shù)量、吸煙史對(duì)干眼癥狀和檢測(cè)指標(biāo)的影響程度有待于進(jìn)一步研究。