劉夢澤，何 文*，龔浠平，張 婧，田鳳蘭，王福民

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100010)

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)約占腦卒中的1%[1]，主要發(fā)生于青壯年，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，早期發(fā)現(xiàn)困難，極易漏診，具有很高的致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率[2-4]。DSA和MR靜脈血管成像(MR venography, MRV)是臨床診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病的主要方法，但均無法提供血流動(dòng)力學(xué)資料，且操作復(fù)雜。近年來經(jīng)顱超聲的應(yīng)用診斷為該病提供了新的方向[5]。本研究探討經(jīng)顱彩色編碼超聲(transcranial color-coded sonography, TCCS)及經(jīng)顱超聲造影(contrast enhanced transcranial color-coded sonography, CE-TCCS)診斷CVST的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年6月在我院經(jīng)MRV或DSA檢查明確診斷為CVST患者22例(CVST組)，男5例，女17例，年齡19～54歲，平均(36.1±10.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA或MRV檢查確診為橫竇和/或直竇血栓；②于確診2天內(nèi)接受TCCS檢查；③自愿接受CE-TCCS檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或合并顱內(nèi)疾病，如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、既往靜脈竇血栓等；②檢查過程中因病情變化等原因無法配合檢查體位；③透聲窗差，超聲無法顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。

選取同期在我院因其他疾病就診，且透聲窗條件佳，經(jīng)MRI或DSA證實(shí)無CVST或存在影響顱內(nèi)靜脈血流疾病的68例患者作為對照組，男17例，女51例，年齡20～56歲，平均(35.7±8.9)歲。對照組性別、年齡與病例組相匹配。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭，頻率1～3 MHz。由同一超聲醫(yī)師對2組患者進(jìn)行檢查。CVST組：超聲醫(yī)師在不知曉DSA和/或MRV結(jié)果的情況下先行TCCS檢查，囑患者仰臥，頭偏向一側(cè)，經(jīng)顳窗探查大腦大靜脈、基底靜脈，并檢測其峰值血流速度，之后探查兩側(cè)橫竇及直竇的彩色血流信號充盈程度。首先在顳窗顯示中腦水平切面，并以彩色多普勒顯示，獲得Willis環(huán)彩色血流圖像，隨后調(diào)整探頭使同側(cè)大腦后動(dòng)脈顯示清晰，于大腦后動(dòng)脈P2和P3段側(cè)面探查同側(cè)基底靜脈的遠(yuǎn)段，測量該處峰值血流速度；沿基底靜脈繼續(xù)掃查至其匯入大腦大靜脈處，測量此處血流速度。掃查大腦大靜脈，可見其在胼胝體壓部的后下方向后注入直竇，直竇向后匯入竇匯，在竇匯處顯示位于枕骨強(qiáng)回聲內(nèi)側(cè)面的雙側(cè)橫竇。隨后行CE-TCCS檢查，采用超聲造影劑聲諾維，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.5 ml，隨后推注生理鹽水10 ml，以彩色多普勒顯示，分別經(jīng)左右顳窗探查兩側(cè)橫竇及直竇的彩色血流信號充盈程度，以無血流信號為標(biāo)準(zhǔn)判定靜脈竇血栓形成。對照組僅行TCCS檢查，探查大腦大靜脈、基底靜脈，并檢測其峰值血流速度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以MRV和/或DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗(yàn)比較CVST組TCCS和CE-TCCS判斷靜脈竇血栓的準(zhǔn)確率，當(dāng)1≤T<5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)的校正公式。對照組與CVST組大腦大靜脈、基底靜脈峰值血流速度符合正態(tài)分布，采用±s表示；以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CVST組中，MRV和/或DSA診斷直竇血栓4例，左側(cè)橫竇血栓13例，右側(cè)橫竇血栓9例(圖1)，其中5例合并上矢狀竇血栓，3例合并乙狀竇血栓。TCCS診斷直竇血栓13例，左側(cè)橫竇血栓20例，右側(cè)橫竇血栓17例，與DSA和/或MRV結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.765、5.939、6.017，P=0.005、0.015、0.014)；CE-TCCS診斷直竇血栓5例，左側(cè)橫竇血栓14例，右側(cè)橫竇血栓9例，與DSA和/或MRV結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為<0.001、0.096、<0.001，P=1.000、0.757、1.000)。

TCCS對 CVST組顱內(nèi)左側(cè)基底靜脈(22/22，100%)、右側(cè)基底靜脈(22/22，100%)、大腦大靜脈(22/22，100%)的顯示率均高于對照組[70.58%(48/68)、67.64%(46/68)、58.82%(40/68)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.002、<0.001)。

表1 2組雙側(cè)基底靜脈及大腦大靜脈峰值血流速度比較(cm/s，±s)

表1 2組雙側(cè)基底靜脈及大腦大靜脈峰值血流速度比較(cm/s，±s)

組別左側(cè)基底靜脈右側(cè)基底靜脈大腦大靜脈CVST組37.79±10.9940.04±13.1737.82±14.82對照組15.68±2.6516.07±3.3816.12±5.01t值12.9211.678.30P值<0.001<0.0010.001

圖1 患者女，35歲，CVST形成(右側(cè)橫竇) A.CE-TCCS左側(cè)顳窗觀察右側(cè)橫竇及直竇，可見直竇和部分對側(cè)橫竇，在速度標(biāo)尺低速范圍內(nèi)觀察右側(cè)橫竇始終未見明顯血流信號; B.CE-TCCS右側(cè)顳窗，即使速度標(biāo)尺調(diào)整至稍高速范圍，仍可見左側(cè)橫竇明顯條狀血流信號; C.MRV未顯示右側(cè)橫竇與乙狀竇; D.MRV清楚顯示直竇

CVST組雙側(cè)基底靜脈及大腦大靜脈峰值流速較對照組均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

3 討論

CVST誘因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變且缺乏特異性，確診困難[6]。DSA為診斷CVST疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但價(jià)格高且為有創(chuàng)檢查，不宜作為早期檢查方法。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，MRV也被普遍用于診斷CVST[8]，但由于其與DSA均不能顯示血流動(dòng)力學(xué)信息，且操作復(fù)雜，無法作為早期篩查CVST的方法。既往受方法學(xué)及技術(shù)的限制，超聲診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病并無優(yōu)勢。隨著超聲設(shè)備性能的提升以及超聲醫(yī)師手法的日趨熟練，目前超聲已普遍用于監(jiān)測顱內(nèi)血管系統(tǒng)疾病。由于靜脈竇血流流速低，在TCCS條件下不易探及完整的靜脈竇血流信號，故不能以TCCS結(jié)果作為判定血栓形成的依據(jù)。經(jīng)顱超聲造影中，造影劑的應(yīng)用增強(qiáng)了背向散射的能力，可在一定程度上彌補(bǔ)顱骨聲衰減的影響，提高了超聲對于顱內(nèi)血管病變的診斷能力。經(jīng)顱超聲診斷CVST的直接征象為超聲造影條件下靜脈竇的彩色血流信號缺失[9]，但診斷準(zhǔn)確率尚不明確。本研究針對新發(fā)血栓患者采用CE-TCCS診斷CVST，以靜脈竇血流信號缺失作為判定血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)。血栓所在靜脈竇一般不會(huì)出現(xiàn)再通，CE-TCCS可見靜脈竇血栓側(cè)條狀血流信號消失。本研究中CE-TCCS判斷靜脈竇血栓結(jié)果與DSA和/或MRV結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但誤診1例直竇血栓、漏診1例左側(cè)橫竇血栓。分析誤診原因，直竇血栓可能因直竇走行與超聲聲束的方向垂直，盡管造影劑增強(qiáng)了血流信號，但造影條件下血流信號外溢嚴(yán)重，故未能探及明顯條狀血流信號；漏診左側(cè)橫竇血栓可能系因CVST患者周圍靜脈循環(huán)通路開放，有靠近橫竇的靜脈通路在造影模式下彩色外溢，與正常橫竇的彩色血流重疊，探頭未及時(shí)調(diào)整避開而致漏診。

既往研究[10]表明，血栓形成后血流動(dòng)力學(xué)改變是超聲提示靜脈竇血栓存在的間接征象。靜脈竇血栓形成之后，因病變部位血流淤滯、壓力升高，相關(guān)的靜脈回流途徑迅速開始代償，引起血流速度加快，甚至血流方向逆轉(zhuǎn)[11-12]。大腦大靜脈及基底靜脈的解剖位置相對固定[13]，本研究以之作為觀察靶的，發(fā)現(xiàn)CVST患者大腦大靜脈及兩側(cè)基底靜脈的顯示率高于對照組，且其峰值流速亦高于對照組，提示血栓形成后代償機(jī)制啟動(dòng)，引起血液回流增多，流速增快，使超聲更易探及。

MRV及DSA是目前臨床用于診斷CVST的主要方法[14]，而超聲具有操作方便、無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性等優(yōu)勢，可廣泛用于臨床。本研究中CE-TCCS對CVST(橫竇、直竇)的診斷結(jié)果與DSA和/或MRV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CVST患者大腦大靜脈及兩側(cè)基底靜脈顯示率高，且其峰值流速也增高，有利于提示臨床CVST形成。但由于CVST較少見，對于超聲如何診斷上矢狀竇血栓并檢測血流動(dòng)力學(xué)變化、如何評估臨床治療效果及預(yù)后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。