楊 俏，金立民，范 雪，許麗妍，宋雪松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但與此同時(shí)手術(shù)時(shí)建立的人工氣腹會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生很多負(fù)面的影響，同時(shí)改變呼吸機(jī)制。在氣腹建立后的頭低腳高位使氣道峰壓和平臺(tái)壓力增加至少50%，同時(shí)也減少了50%的肺順應(yīng)性[1]。在這種情況下，即使在CO2氣腹終止后肺順應(yīng)性的降低也無(wú)法完全恢復(fù)。通過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，短時(shí)間內(nèi)完成的腹腔鏡手術(shù)通?？梢员苊馍鲜霾涣加绊懙漠a(chǎn)生。然而較長(zhǎng)時(shí)間和較復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多，比如腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相比之下就需要更長(zhǎng)的時(shí)間。因此選擇最佳的通氣策略十分重要。國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)研究中有結(jié)論指出，采用反比通氣的模式可以改善患者的呼吸參數(shù)[2]，但尚未有人對(duì)反比通氣的最適比值選擇做出研究，因此本項(xiàng)研究在觀察腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中根據(jù)呼氣流速時(shí)間波來(lái)個(gè)體化調(diào)整反比通氣吸呼比(1∶1,1.5∶1和2∶1)，探討對(duì)患者死腔分?jǐn)?shù)以及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響，為腹腔鏡手術(shù)患者選擇最佳通氣策略提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。選取2017年2月-6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院擬行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者60例，年齡在55-75歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病(COPD)，哮喘，氣胸病史，肺部手術(shù)史；大量吸煙；肥胖(BMI≥30 kg/m2)；ASA分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上的患者以及術(shù)前發(fā)現(xiàn)低氧飽和度者(SpO2<95%)。

1.2分組方法將納入研究的患者隨機(jī)分為3組：容量控制通氣組(VCV)，壓力控制參考通氣組(PCV)，壓力控制反比通氣組(PC-IRV)。

1.3麻醉方法麻醉誘導(dǎo)：患者入手術(shù)室后常規(guī)給予心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(監(jiān)護(hù)儀Philips IntelliVue MP50)，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并用麻醉深度檢測(cè)儀(Narcotrend-Compact)監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚1.5-2 mg/kg或依托咪酯0.2-0.3 mg/kg、芬太尼3-5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持：麻醉維持應(yīng)用丙泊酚4-6 mg/kg/h,瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min,間斷給予肌松藥。麻醉深度維持在40-60之間，術(shù)畢所有患者均拔管后送入蘇醒室。

1.4機(jī)械通氣所有患者在麻醉誘導(dǎo)后均采用容量控制通氣模式，潮氣量6-8 ml/kg(理想體重),呼吸頻率10-12次/分，吸呼比設(shè)為1∶2，F(xiàn)IO2設(shè)置為0.4-0.6，PEEP設(shè)置為4 cmH2O。術(shù)中保持組間手術(shù)床傾斜角度基本相同(30-45度)。氣腹建立并且頭低腳高位后根據(jù)實(shí)驗(yàn)分組調(diào)整通氣模式。PC-IRV組根據(jù)麻醉機(jī)的流速時(shí)間波調(diào)整吸呼比為2∶1，1.5∶1和1∶1，即下一個(gè)吸氣開(kāi)始位于前次呼氣波轉(zhuǎn)折點(diǎn)與預(yù)計(jì)到達(dá)基線點(diǎn)的中點(diǎn)。術(shù)中其他通氣參數(shù)不變，根據(jù)ETCO2調(diào)整其呼吸頻率，使其在35-45 mmHg的范圍。術(shù)中人工CO2氣腹壓11-14 mmHg。術(shù)中VCV模式的氣道峰壓(PIP)和PCV、PC-IRV模式的氣道平臺(tái)壓(Pplat)大于30 cmH2O或者SpO2低于95%的患者排除研究。術(shù)中患者血壓及心率在基礎(chǔ)值±20% 之間，若超出此范圍，給予血管活性藥來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,并且該患者被排除。

1.5觀察指標(biāo)在手術(shù)開(kāi)始后調(diào)整相應(yīng)通氣模式，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后30 min記錄呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采集動(dòng)脈血，并根據(jù)測(cè)量值計(jì)算死腔分?jǐn)?shù)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(CL =VT/(Pmax-PEEP))[3]。死腔分?jǐn)?shù)根據(jù)2010年 Frankenfield DC等研究提出的校正公式進(jìn)行計(jì)算：VD/VT=0.320+0.0106(PaCO2-ETCO2)+0.003 (呼吸頻率，RR) +0.0015 (年齡，Age)，充分考慮年齡、呼吸、肌松藥等因素，偏倚更小[4]。觀察術(shù)后72 h胸片有無(wú)浸潤(rùn)性改變、肺不張、二次插管發(fā)生率等肺部并發(fā)癥發(fā)生的情況，以及術(shù)后1 d、3 d、5 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1三組患者之間年齡，性別，BMI，手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2三組之間機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置潮氣量，呼吸頻率，吸呼比及PEEP，見(jiàn)表2。其中PC-IRV組吸呼比1∶1的有7例，1.5∶1的8例，2∶1組5例。吸氣平臺(tái)階段VCV組為0 s，PCV組為1.7-2 s，PC-IRV組為2.5-4 s。

2.3在三組死腔分?jǐn)?shù)、氧合指數(shù)與肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性性結(jié)果及比較，見(jiàn)表3。

表2 三組患者術(shù)中呼吸力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)比較

*為與VCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#為與PCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 三組患者死腔分?jǐn)?shù)及氧合指數(shù)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較

*為與VCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#為與PCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4三組術(shù)后并發(fā)癥相比較60例患者全部治愈，VCV組出現(xiàn)1例術(shù)后肺不張，其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。三組術(shù)后各時(shí)間的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT和CRP比較，見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后炎癥因子比較

*為與VCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#為與PCV組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

在進(jìn)行本項(xiàng)研究后，得出的主要結(jié)論是：在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，采用壓力控制反比通氣并根據(jù)呼氣流速波對(duì)患者個(gè)體化調(diào)整吸呼比，可以降低死分?jǐn)?shù)，改善氧合指數(shù)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，不引起肺部惡性擴(kuò)張，不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

根據(jù)上述結(jié)果，分析PC-IRV模式降低死腔分?jǐn)?shù)的原因主要有：(1)PC-IRV通氣模式與其他兩種通氣模式相比，氣道死腔減少[5]，在三種機(jī)械通氣的模式中，吸氣相的時(shí)長(zhǎng)是不同的，吸氣高流速和延長(zhǎng)吸氣時(shí)間有利于氣體在氣道內(nèi)的擴(kuò)散，減少了氣道死腔。(2)PC-IRV模式改善了分流死腔，明顯的減少了動(dòng)脈血二氧化碳分壓和肺泡內(nèi)二氧化碳分壓的差值。PC-IRV通氣模式的高流速吸氣和長(zhǎng)吸氣相為二氧化碳提供了足夠時(shí)間去從肺毛細(xì)血管彌散到肺泡當(dāng)中[6]。(3)還有一種可能的機(jī)制是PC-IRV模式減少了血液分流，PC-IRV模式下肺泡緩慢的持續(xù)擴(kuò)張，增強(qiáng)有效的側(cè)枝通氣。此外，很可能是因?yàn)镻C-IRV通氣模式的呼氣時(shí)間相對(duì)縮短，這種情況下產(chǎn)生了內(nèi)源性PEEP，防止了肺泡萎陷[7]。

目前PC-IRV通氣模式多用于ARDS的治療[8]，通常吸呼比設(shè)置為2∶1到4∶1之間，并未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，通常造成呼氣時(shí)間過(guò)短[9]。在肺部健康的患者中，這些通氣設(shè)置有可能由于呼氣時(shí)間過(guò)短而產(chǎn)生很高的內(nèi)源性PEEP以至于肺泡的過(guò)度膨脹[10]。有研究顯示，氣道內(nèi)疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病、炎癥、肌松藥、體位和氣腹都會(huì)影響呼氣流速[11]。目前對(duì)壓力控制反比通氣策略的研究中常采用2∶1-4∶1的吸呼比，并沒(méi)有相關(guān)研究根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，因此常造成肺過(guò)度充氣和循環(huán)抑制[12]。在本研究中，吸呼比根據(jù)呼氣流速曲線進(jìn)行了個(gè)體化調(diào)整，避免了發(fā)生動(dòng)態(tài)的肺過(guò)度充氣。

在本研究中，患者在術(shù)中均應(yīng)用了肌松藥且肺部健康，因此呼氣峰流速要比ARDS患者要慢。在嚴(yán)重的ARDS患者治療中要求內(nèi)源性PEEP來(lái)防止肺泡的萎陷，因此在本研究中不需要更高的PEEP[13]。因此，在PC-IRV通氣模式中個(gè)體化調(diào)整吸呼比造成動(dòng)態(tài)肺惡性擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)較低。

對(duì)比PCV和VCV通氣模式，PC-IRV模式減少了死腔并且減少了動(dòng)脈血二氧化碳分壓。已有研究表明常規(guī)PCV通氣模式可以顯著降低吸氣壓力峰值[14]。而PC-IRV通氣模式最重要的優(yōu)勢(shì)通過(guò)相對(duì)較低的潮氣量達(dá)到目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓。在很多時(shí)候由于患者肥胖、長(zhǎng)時(shí)間的氣腹和頭低腳高位都可能造成高碳酸血癥。在這種情況發(fā)生時(shí)，PC-IRV模式是一種可行的替代方式以較小的潮氣量來(lái)達(dá)到正常的動(dòng)脈氧合和二氧化碳分壓，同時(shí)與VCV組和PCV組相比有較低的氣道峰壓和平臺(tái)壓。

炎癥因子可以反應(yīng)患者的應(yīng)激反應(yīng)，是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)后比較敏感的指標(biāo)，在本研究中測(cè)量了白細(xì)胞，降鈣素原(PCT),超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)三種指標(biāo)，提高了敏感性[15]，從結(jié)果中可以得出：與傳統(tǒng)吸呼比通氣模式相比，PC-IRV通氣模式可以減輕肺泡的機(jī)械性損傷，從而減少了炎癥因子的釋放，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)，減低了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但獨(dú)立的各項(xiàng)指標(biāo)特異性較差，無(wú)法專一性的反應(yīng)機(jī)體炎癥產(chǎn)生部位，因此只能宏觀反應(yīng)機(jī)體整體炎癥水平的變化，而機(jī)體全身炎癥水平與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)操作、患者自身體條件等均有關(guān)[16]，并且在本實(shí)驗(yàn)中，由于實(shí)際情況，只觀察了術(shù)后72 h胸片有無(wú)浸潤(rùn)性改變、肺不張、二次插管發(fā)生率等肺部并發(fā)癥發(fā)生的情況，在該時(shí)刻只觀測(cè)到了VCV組有1例術(shù)后肺不張的發(fā)生，后續(xù)幾天無(wú)輔助檢查證據(jù)，因此可能有患者存在術(shù)后并發(fā)癥但未被記錄，因此導(dǎo)致3組術(shù)后肺部并發(fā)癥幾乎無(wú)差別，但炎癥因子計(jì)數(shù)相差較大的結(jié)果，這也是本項(xiàng)研究的不足之處，在接下來(lái)的研究中，還應(yīng)細(xì)化觀察的指標(biāo)，為研究提供更加明確的理論支持。

除此之外,在本實(shí)驗(yàn)中仍有不足之處，我們調(diào)整吸呼比是從2∶1，1.5∶1，1∶1，這三種比率中選擇，通過(guò)觀察呼氣流速時(shí)間波，使吸氣開(kāi)始點(diǎn)位于呼氣返回線折點(diǎn)與與預(yù)測(cè)返回零點(diǎn)之間的中點(diǎn)上。通過(guò)人為目測(cè)觀察來(lái)調(diào)整，有一定的誤差，最好是用麻醉機(jī)可以通過(guò)對(duì)呼氣流量波監(jiān)測(cè)并進(jìn)行自動(dòng)分析，對(duì)呼氣的起始點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化，并對(duì)吸呼比進(jìn)行優(yōu)化。但是目前沒(méi)有麻醉機(jī)帶有這個(gè)功能，因此需要進(jìn)一步的研究來(lái)開(kāi)發(fā)一種方法，以確定每個(gè)病人最適宜的吸呼比，并將此方法應(yīng)用于臨床麻醉的實(shí)踐中。