李 坤，曹彥明，王金國

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿中心，吉林 長春130021)

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，隨著前列腺癌發(fā)病率的增加和人們對前列腺癌篩查意識的提升，接受10針及其以上前列腺穿刺活檢的患者越來越多。以往多采用單純直腸表面麻醉，但在前列腺穿刺活檢過程中，患者會經(jīng)歷一定程度的疼痛。本文對前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于前列腺穿刺活檢術(shù)中以減輕疼痛的效果進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 2017年1月至2017年12月在我院首次接受前列腺穿刺活檢術(shù)的患者。穿刺指證：①PSA>10 ng/mL；②PSA4-10 ng/mL，f/tPSA異?；騊SAD值異常；③直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺硬結(jié)；④影像學(xué)檢查(超聲、CT或MRI)發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤的異常改變。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 非首次接受穿刺活檢的患者，采用其他麻醉方式(例如骶管麻醉)的患者，或不愿參加隨機(jī)分組實(shí)驗的患者。

1.1.3分組 將患者隨機(jī)分為兩組，即A組：直腸表面麻醉+前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉組，B組：直腸表面麻醉組。A組50人，B組51人。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 行前列腺穿刺活檢術(shù)前2 h清潔灌腸，術(shù)前0.5 h預(yù)防應(yīng)用抗生素靜脈注射?；颊咦髠?cè)膝胸臥位，碘伏消毒肛周皮膚。

1.2.2麻醉方法 A組患者將奧布卡因凝膠(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直腸行表面麻醉，5分鐘后在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下找到兩側(cè)前列腺與精囊的連接部位，用22G穿刺注射針，注射1%利多卡因10 ml進(jìn)行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，每次注射前均回抽注射器。B組患者單純將奧布卡因凝膠(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直腸行表面麻醉。

1.2.3穿刺操作 置入彩色多普勒診斷儀直腸超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下行前列腺12針系統(tǒng)穿刺法。18G穿刺針Bard活檢槍。

1.2.4術(shù)后處理 穿刺結(jié)束后常規(guī)直腸指診判斷有無活動性出血，常規(guī)使用碘伏紗布填塞入直腸起到壓迫止血的作用，患者術(shù)后第一次大便時可排出紗布或6小時后取出紗布。并觀察術(shù)后一周發(fā)熱、出血和尿潴留的發(fā)生情況。

1.2.5視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分 對超聲探頭進(jìn)入直腸、前列腺穿刺過程、前列腺穿刺15分鐘后進(jìn)行疼痛評分。所有前列腺穿刺操作由同一位醫(yī)生完成；VAS評分由同一名護(hù)士完成。

2 結(jié)果

2.1年齡、PSA值和前列腺體積的比較兩組患者年齡、PSA值和前列腺體積之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩種麻醉方式臨床資料

2.2不同時間階段VAS評分的比較兩組患者在探頭進(jìn)入直腸時的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者在前列腺穿刺過程中的VAS評分與B組患者相比明顯降低，前列腺穿刺15分鐘后兩組的VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況的比較所有患者穿刺過程中均未發(fā)生直腸大量出血，兩組患者直腸出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異；穿刺后肉眼血尿發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)過數(shù)日觀察均能自行緩解；發(fā)熱情況兩組無統(tǒng)計學(xué)差別，發(fā)熱患者給予抗感染治療3-7天均能緩解；兩組尿潴留發(fā)生幾率無統(tǒng)計學(xué)差別，拔除尿管后4例患者中有3例能自行排尿，B組有1例患者因之前就有尿潴留，拔除尿管后無法自行排尿而再次留置導(dǎo)尿，并后來接受經(jīng)尿道前列腺電切治療(表3)。

表2 兩種麻醉方式在不同時間階段的VAS評分

表3 兩種麻醉方式主要并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的常用方法，也是國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是，患者在穿刺過程中會經(jīng)歷不同程度的疼痛；甚至有的患者無法忍受疼痛而不能配合操作。前列腺穿刺活檢引起的疼痛可能與超聲探頭進(jìn)入直腸引起肛門內(nèi)外括約肌過度牽張有關(guān)；行前列腺穿刺活檢時，穿刺針進(jìn)入前列腺包膜時也會引起疼痛，主要與前列腺包膜上的感覺神經(jīng)受到刺激有關(guān)[2]。這就需要有效的麻醉方法能夠降低患者的疼痛程度，使穿刺操作能夠順利進(jìn)行。我們曾經(jīng)做過行骶管麻醉來降低超聲探頭置入和穿刺過程中的疼痛，取得了明顯降低疼痛的效果[3]。但是骶管麻醉通常需要麻醉師的配合，這不但增加了前列腺穿刺的人力成本，并且多不適合成為醫(yī)院常規(guī)開展的項目。

直腸粘膜能夠很好地吸收藥物，將奧布卡因凝膠灌入直腸后，可經(jīng)直腸粘膜吸收并迅速擴(kuò)散到支配前列腺的神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生局麻效應(yīng)。這與不行麻醉相比，能夠在一定程度上降低超聲探頭置入直腸和穿刺過程中的疼痛[4]。但我們的前期研究表明，穿刺過程中的疼痛評分仍然處于中度疼痛的水平。而前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉是在左、右兩側(cè)精囊與前列腺連接部注射局麻藥物阻滯血管神經(jīng)束的神經(jīng)[5]，這有利于降低穿刺過程中的疼痛程度。本研究在評估前列腺周圍神經(jīng)阻滯的效果過程中，設(shè)定直腸表面麻醉為對照，觀察到了兩組患者在超聲探頭進(jìn)入直腸時疼痛評分無明顯差別；在穿刺過程中，接受前列腺周圍神經(jīng)阻滯的患者疼痛程度明顯減輕，疼痛級別從中度疼痛降低到輕度疼痛范圍；穿刺后15分鐘兩組患者疼痛感均較低，且無顯著差別。盡管前列腺周圍神經(jīng)阻滯增加了兩針經(jīng)直腸的深部組織藥物注射，兩組患者在直腸出血、肉眼血尿、發(fā)熱和尿潴留等主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異。因此，前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉能在不增加并發(fā)癥的情況下，明顯減輕經(jīng)直腸前列腺穿刺過程中的疼痛。

本研究例數(shù)相對較少，在判斷發(fā)生率較低的并發(fā)癥發(fā)生情況時，容易出現(xiàn)偏差。不同局麻藥物、不同的藥物劑量和不同的藥物濃度，還有其他有可能存在的因素，對疼痛控制都有可能不盡相同，有待于日后進(jìn)一步研究。