李東峰，周國平，周文科，付麗萍，劉海玉，蔡 政

(1.三亞市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 三亞572000；2.南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科二病區(qū)；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

煙霧病是一組以腦Willis環(huán)雙側(cè)分支血管慢性、進(jìn)行性狹窄或閉塞導(dǎo)致的側(cè)支小血管網(wǎng)功能異常性腦血管病[1]。其影像學(xué)結(jié)果呈密集霧狀小血管影，因此，被臨床命名為煙霧病[2]。本病患者臨床癥狀以反復(fù)性一過無力、癱瘓為主，部分患者可見持續(xù)性癱瘓、癲癇、出血、視覺功能異常和智力障礙等[3]。本病治療方案主要以外科手術(shù)為主，并輔以擴(kuò)容、血管擴(kuò)張以及鈣離子拮抗藥物[4]。血管吻合術(shù)是目前常用的一種術(shù)式，為分析該術(shù)式的臨床價(jià)值，本研究選取我院行單側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)吻合術(shù)的36例煙霧病患者，采用經(jīng)顱多普勒(TCD)和改良Rankin量表(mRS)評(píng)分對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月—2017年3月實(shí)施單側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)吻合術(shù)的36例煙霧病患者，其中男22例，女14例，年齡26-53歲，平均(36.8±9.3)歲;肢體麻木伴肌力下降36例，頭痛頭暈18例，口齒不清13例，視物模糊10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)》中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)X線數(shù)字減影血管造影檢查確診；(3)患者年齡范圍<60歲；(4)所有患者均在我院接受STA-MCA吻合術(shù)，并接受了術(shù)后隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；(2)顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染和腦膜炎；(3)既往具有顱腦創(chuàng)傷、手術(shù)病史；(4)甲狀腺功能障礙[5]。

1.2 手術(shù)方法

單側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)吻合術(shù)操作如下：給予患者全麻后，常規(guī)顱腦開窗，窗口大小為4 cm×4 cm，剪開硬膜，于裂區(qū)皮層選取一支粗大的動(dòng)脈作為受血?jiǎng)用}，游離1 cm，阻斷，并行魚口狀斷口。于高倍顯微鏡下分離患側(cè)顳淺動(dòng)脈，選用12-0縫合線進(jìn)行STA-MCA吻合，縫針數(shù)為11-12針，術(shù)后清理術(shù)區(qū)殘血，常規(guī)骨瓣復(fù)位，頭皮縫合并包扎，并行抗感染給藥。

1.3 TCD檢查方法

選用德國DWL公司Multi-Dop T型經(jīng)顱多普勒超聲儀，探頭為2 MHz探頭，于手術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月采用TCD測(cè)量患者單側(cè)顳淺動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vp)、舒張期末血流速度(Vd)和血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。所有檢測(cè)均由2名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 改良Rankin量表(mRS)評(píng)分

0分：患者癥狀完全消失；1分：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2分：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3分：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走；5分：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 煙霧病患者手術(shù)前后的大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較

術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月患者大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 煙霧病患者手術(shù)前后大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.2 煙霧病患者手術(shù)前后顳淺動(dòng)脈血流參數(shù)比較

術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者大腦顳淺動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值較術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，PI值較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；本組患者術(shù)后3個(gè)月的大腦中動(dòng)脈Vm、Vp、Vd和PI測(cè)定值與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 煙霧病患者手術(shù)前后顳淺動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.3 煙霧病患者mRS評(píng)分比較

術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者mRS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，患者術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分較術(shù)后1周進(jìn)一步降低(P<0.05)，見表3。

表3 煙霧病患者mRS評(píng)分比較

3 討論

煙霧病病機(jī)尚不明確，部分病例顯示本病與細(xì)菌、病毒、結(jié)核等有關(guān)。但最新研究表明，煙霧病可能與遺傳有關(guān)，人染色體3p、6q和17q位點(diǎn)上均可見本病的遺傳連鎖情況[6]。煙霧病一般可分為出血型和缺血型，缺血型發(fā)病于兒童及青少年人群中，出血型則主要發(fā)病于成人及老年人群中[7,8]。本研究中患者以成人患者為主，其分型以出血型為主。該類分型患者出血多見于腦室出血，其病因可能與異常血管玻璃樣脆性改變，局部血管壁變薄，血液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致病支血管壓力、負(fù)荷異常有關(guān)。出血型煙霧病患者發(fā)病出血后其預(yù)后往往較差，并且患者年齡越高其預(yù)后越差[9]。因此，預(yù)防出血是本類疾病防治的核心內(nèi)容，也是改善患者預(yù)后的重要方式。血管吻合術(shù)是煙霧病的常用治療術(shù)式，臨床常根據(jù)術(shù)中吻合方式的不同分為直接吻合術(shù)和間接吻合術(shù)兩類[10]。直接吻合術(shù)具有二種施術(shù)方案：STA-MCA術(shù)式和顳淺動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈(STA-ACA)術(shù)式，其中STA-MCA術(shù)式應(yīng)用最為廣泛，術(shù)中受血?jiǎng)用}多以直徑大于1.5 mm的皮層支動(dòng)脈血管為主[11]。本研究中選用的即是這一方案。STA-MCA優(yōu)勢(shì)則在于快速建立側(cè)支循環(huán)，直接改善大腦缺血區(qū)域血供，并改善對(duì)應(yīng)的癥狀[12]。TCD是顱腦疾病常用的無創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，可通過血流速度判定顱腦組織血流狀況。

本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，并且患者大腦顳淺動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值較術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，PI值較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，表明STA-MCA術(shù)后患者局部血供顯著改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月患者的大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp和Vd測(cè)定值與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且本組患者術(shù)后3個(gè)月大腦中動(dòng)脈的Vm、Vp、Vd和PI測(cè)定值與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與STA-MCA可直接建立大腦側(cè)支動(dòng)脈循環(huán)有關(guān)，手術(shù)療效起效快，患者術(shù)后1周局部缺血狀況即可顯著改善。但STA-MCA術(shù)式也具有一定的缺陷，其對(duì)患者視覺障礙、吞咽困難等神經(jīng)功能障礙恢復(fù)能力較弱[13]。

mRS評(píng)分量表是腦卒中后神功能經(jīng)恢復(fù)常用的評(píng)估方法。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者mRS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，患者術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分較術(shù)后1周進(jìn)一步降低(P<0.05)，這與STA-MCA術(shù)式治療后患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)有關(guān)。此外，STA-MCA術(shù)式也不適用于兒童患者，因?yàn)閮和颊吣X血管較細(xì)，手術(shù)難度巨大，并且圍手術(shù)期哭鬧還可能因過度換氣而誘發(fā)腦缺血，導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)于無法應(yīng)用直接吻合術(shù)的患者，臨床可酌情選用間接吻合術(shù)，該術(shù)式具有腦-肌肉連通術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-肌肉連通術(shù)等多種方案[14]。與直接吻合術(shù)相比，間接吻合術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，可適用于兒童患者，但術(shù)式無法建立直接的側(cè)支循環(huán)，僅能改善手術(shù)區(qū)域腦組織的血供[15]。