周斐

跟骨骨折多為從高空墜落，跟骨受到嚴(yán)重剪切力或垂直壓縮力所致，大部分為距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常出現(xiàn)跟骨徑增寬、關(guān)節(jié)面塌陷，若不積極治療，將導(dǎo)致足部畸形、疼痛、行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。目前臨床對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用手術(shù)固定治療已達(dá)成共識(shí)[2]，常見手術(shù)固定方法有外側(cè)L形切口內(nèi)固定術(shù)、跗骨竇切口入路內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)等，由于跟骨解剖位置的特殊性，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，對(duì)治療效果造成較大影響，哪一種治療方案效果最佳仍存有爭(zhēng)議[3]。本文將對(duì)經(jīng)皮撬撥空心針與L切口內(nèi)固定兩種方案治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果進(jìn)行比較分析，以便為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年10月至2018年3月我院治療跟骨骨折患者94例(94足)為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同，將研究對(duì)象分為經(jīng)皮組和切開組，其中經(jīng)皮組47例，男30例，女17例；年齡20～71歲，平均年齡(40.6±5.3)歲；平均體重指數(shù)(21.7±1.3)kg/m2；根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型21例。切開組47例，男28例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡(41.2±5.5)歲；平均體重指數(shù)(22.1±1.4)kg/m2；根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型18例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、Sanders分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 切開組：實(shí)施麻醉后，取健側(cè)臥位，扎止血帶，消毒皮膚后自外踝尖上方3 cm處下刀，沿跟腱后緣與腓骨后緣中線向下切開，切口至足底皮膚處時(shí)方向轉(zhuǎn)向腳趾，形成120°L型切口弧形切口，切開全層皮膚，鈍性分離皮瓣，切開距下關(guān)節(jié)囊，用2 mm直徑的克氏針3枚釘入距骨、骰骨及外踝尖部，采用切口皮瓣“不接觸”牽開技術(shù)，將腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱向外牽拉，以免誤傷神經(jīng)及肌腱，利用C臂透視觀察骨塊移位情況，依次復(fù)位距下關(guān)節(jié)、跟骨Bohler角和Gissane角，先用克氏針臨時(shí)固定，利用手法擠壓骨折跟骨，使跟骨正常寬度得以恢復(fù)，糾正移位，選擇合適性狀跟骨鋼板，根據(jù)跟骨塑性后擰入合適長(zhǎng)度螺釘固定鋼板。反復(fù)清洗創(chuàng)面，徹底止血，放置引流管，依次縫合切口，加壓包扎，必要者石膏托外固定。

經(jīng)皮組：麻醉后，扎止血帶，取健側(cè)臥位，徹底消毒足部，在透視下恢復(fù)Bohler角和Gissane角，2名助手分別握住患者跖屈踝關(guān)節(jié)和小腿，在跟腱外側(cè)和跟骨結(jié)節(jié)呈30°～45°角置入3.5 mm直徑螺紋克氏針2～3枚，進(jìn)針深度2～3 cm，以進(jìn)入關(guān)節(jié)塌陷面底部但不超過骨折塊遠(yuǎn)端，防止其翻轉(zhuǎn)，X線透視進(jìn)針位置及深度，達(dá)到要求后即可撬撥復(fù)位。助手固定患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)者一手固定足背，另一手撬撥克氏針，利用杠桿作用撬動(dòng)塌陷骨塊復(fù)位，在撬撥同時(shí)，另一助手縱向擠壓跟骨，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形和跟骨寬度；若跟骨縮短時(shí)，可從跟骨結(jié)節(jié)下方自內(nèi)向外橫向置入1枚斯氏針，給予向后下方牽引力，以糾正跟骨縮短。復(fù)位后在X線下檢查Bohler角、Gissane角跟骨高度和跟骨寬度，進(jìn)行微調(diào)整至滿意效果再行固定，用2～3枚直徑為7.3 mm的空心針置入跟骨結(jié)節(jié)，以支撐塌陷關(guān)節(jié)面，若存在跟骨節(jié)撕脫骨折，復(fù)位后還應(yīng)在垂直骨折線方向置入1枚4.0 mm空心針，透視觀察復(fù)位固定效果滿意后，擰入空心螺釘固定，沖洗孔口后輔料包扎[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥類型及例數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)手術(shù)前后影像學(xué)資料，對(duì)兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度等跟骨解剖學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均明顯較切開組少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中失血量/mL 住院時(shí)間/d 骨折愈合時(shí)間/月經(jīng)皮組 47 43.27±5.41 20.76±4.38 7.53±1.14 3.58±0.37切開組 47 75.19±7.17 91.53±14.61 13.28±3.79 3.61±0.38 t值 9.937 13.482 10.081 0.935 P值 0.012 0.001 0.004 0.251

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)皮組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率6.38%，切開組發(fā)生并發(fā)癥12例，發(fā)生率25.53%，切開組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝10.537，P＝0.021，表2)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較 手術(shù)前兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)后兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較(±s)

注：觀察組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前比較，*P＜0.05；對(duì)照組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) Bohler角/(°) Gissane角/(°) 跟骨寬度/mm術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后經(jīng)皮組 47 10.24±4.18 27.73±4.41* 89.89±7.64 129.05±6.47* 47.07±4.67 41.43±4.72*切開組 47 10.61±4.54 28.06±4.48# 90.37±7.78 128.97±6.51# 46.98±4.25 41.69±4.81#t值 0.983 0.961 0.874 0.891 0.937 0.882 P值 0.276 0.287 0.315 0.302 0.294 0.311

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，擔(dān)負(fù)著人體主要承重作用，跟骨骨折主要由高能量墜落所致，跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的1%～2%，75%的跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多存在關(guān)節(jié)移位或塌陷，表現(xiàn)出跟骨高度丟失，足弓消失，跟骨寬度增寬，關(guān)節(jié)面破壞等臨床特點(diǎn)[5]。目前臨床針對(duì)閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療以手術(shù)復(fù)位固定治療為主，但選擇何種固定放松為最佳，臨床尚無定論[6-7]。L形切口治療能夠更加充分的暴露骨折面，可直視關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，固定牢固，但此切口對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)足部皮瓣過分牽拉，易損傷皮瓣血供，同時(shí)易導(dǎo)致腓腸神經(jīng)和肌腱損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多。為了降低患者創(chuàng)傷，有學(xué)者對(duì)切口進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施跗骨竇小切口內(nèi)固定治療，明顯減輕了患者損傷[8]，但并發(fā)癥仍然是最大問題。經(jīng)皮撬撥空心針復(fù)位固定跟骨骨折屬于古法“金針撥骨術(shù)”的范疇，1982年學(xué)者王崇武等[9]利用鋼針撬撥復(fù)位固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及難于復(fù)位骨折，取得良好效果，此方法具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、軸向固定穩(wěn)定、二次取出固定物方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但仍有針尾皮膚感染，跟骨徑增寬等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮撬撥空心針復(fù)位固定跟骨骨折與傳統(tǒng)切開內(nèi)固定法均能夠有效改善骨折導(dǎo)致的Bohler角、Gissane角及跟骨寬度等跟骨解剖學(xué)指標(biāo)改變，復(fù)位固定效果一致，手術(shù)前后兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且手術(shù)前后組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與學(xué)者李景光等[10]研究結(jié)論一致。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)皮撬撥空心針復(fù)位固定跟骨骨折，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后患者失血量，對(duì)患者損傷較小，更利于術(shù)后切口恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間；且本研究并不延長(zhǎng)骨折預(yù)后時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥明顯較切口內(nèi)固定法低，有效減輕患者痛苦，治療效果明顯較傳統(tǒng)切口內(nèi)固定優(yōu)，臨床應(yīng)用前景廣闊。但本研究方法也并不完全適應(yīng)任何跟骨骨折，對(duì)于粉碎性跟骨骨折，由空心針缺乏對(duì)碎骨塊的把持力，在撬撥過程中容易對(duì)碎骨造成二次損傷，因此臨床應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)骨折具體情況選擇合適手術(shù)方法。