陳曉紅 胡珂

【摘 要】目的：建立復(fù)發(fā)性口腔潰瘍醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，通過數(shù)據(jù)挖掘有效病例中的隱藏信息得出胡珂主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的用藥規(guī)律。方法：通過Microsoft Access軟件建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，把收集的病歷整理到數(shù)據(jù)庫(kù)中，整理完畢的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件中并進(jìn)行頻數(shù)分析、描述性分析及聚類分析。結(jié)果：100例復(fù)發(fā)性口腔患者中常見的癥狀有口干、噯氣、反酸、腹脹、便秘等，常見的舌脈象為淡紅舌、薄白黃苔、弦細(xì)脈，常用的中藥炙甘草、生甘草、黃連、黃芩、黨參、法半夏、干姜等，用藥劑量較習(xí)慣用藥劑量大的是薏苡仁、黃芪、生甘草、附片、炙甘草，對(duì)高頻中藥的聚類分析分為五類。結(jié)論：胡珂主任中醫(yī)師在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)以脾虛夾濕多見，以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方;若為虛陽(yáng)上浮型，則治以潛陽(yáng)封髓丹。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（ROU）又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他口炎（RAS），在中醫(yī)里屬于“口瘡”的范疇，是一種好發(fā)于牙齦、口、唇、舌、上顎、雙頰的口腔黏膜疾病，具有周期性、反復(fù)性、自限性的特點(diǎn)，本病在一般人群中發(fā)病率高達(dá)20%。[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制可能與免疫力低下、微量元素缺乏、口腔菌群紊亂、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，但未明確其發(fā)病機(jī)制，臨床上難以治愈，易反復(fù)發(fā)作。胡珂主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作四十余載，善用中醫(yī)方藥治療脾胃肝膽疾病及各種雜病，臨床療效顯著。本研究通過收集胡師運(yùn)用中藥治療復(fù)發(fā)性口瘡潰瘍的病案，探討臨床上治療口瘡的經(jīng)驗(yàn)，分析如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

共收集100例有效病例，病歷資料均來(lái)源于2017年6月-2018年6月就診于江西省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診的口腔潰瘍患者，患者癥狀符合口腔潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷中患者的基本信息全面、四診情況詳細(xì)且有明確的方藥記載。100例有效病例中，男性42人，女性58人，平均年齡為（47.21±11.63），病程為1個(gè)月-20年。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一

中醫(yī)問診中由于受醫(yī)者個(gè)人習(xí)慣的差異和患者對(duì)病情描述的主觀感覺的影響，同一個(gè)癥狀可有多種描述，有效醫(yī)案收入后，癥狀、方藥按照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的第七版教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中闡述的癥狀、方藥加以規(guī)范化。

1.2.2 數(shù)據(jù)的編輯與輸入

根據(jù)醫(yī)案內(nèi)容，構(gòu)建包括患者一般信息（姓名、性別、年齡、就診日期等）、四診信息（癥狀、體征、舌脈象）、辨證分型、治療原則、處方用藥（包括藥物劑量）等涵蓋醫(yī)案全部?jī)?nèi)容的數(shù)據(jù)表。利用Microsoft Access的窗體功能，創(chuàng)建與數(shù)據(jù)源相鏈接的縱欄式窗體，利用功能控件組建方便數(shù)據(jù)錄入、編輯、顯示的錄入窗口。[2]數(shù)據(jù)錄入完畢后，利用Microsoft Access的導(dǎo)出功能，將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)出到Excel表格中。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行處理，把從Microsoft Access導(dǎo)出的數(shù)據(jù)文件以Excel形式導(dǎo)入SPSS 22.0做頻數(shù)分析、描述性分析及聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘處理。

2 結(jié)果

2.1 口瘡患者的臨床癥狀、舌脈象及用藥頻數(shù)分析

100例口瘡患者的癥狀中出現(xiàn)頻率在10%以上的11個(gè)，舌象及脈象中出現(xiàn)頻率在10%以上的均為5種，中藥使用頻率在10%以上的有22味，分別見表1-3。

2.2 口瘡患者用藥中主要藥物劑量的描述性分析

100例患者使用率在10%以上的藥物中有5味中藥的用藥劑量較習(xí)慣用藥量大，見表4。

2.3 藥物的聚類分析

對(duì)高頻出現(xiàn)的22味藥物進(jìn)行聚類分析，根據(jù)樹狀圖（見圖1）大致可分為五類：第一類，附片、龜板、生地、琥珀，;第二類，麥冬、天花粉、知母、柴胡;第三類為沒藥、薏苡仁、白芍;第四類黨參、黃芩、黃連、干姜、法半夏、炙甘草、生甘草，合為甘草瀉心湯;第五類，大棗、黃芪、黃柏、砂仁，。其中，第一類的附片、龜板與砂仁、甘草可組成潛陽(yáng)丹（出自《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚谖孱愔械狞S柏、砂仁聯(lián)合生甘草即為封髓丹（出自《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?/p>

3 討論

基于數(shù)據(jù)挖掘分析，對(duì)胡珂主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的辨證用藥規(guī)律總結(jié)如下。

3.1 辨證特色

口瘡的發(fā)病部位雖在口腔，但與脾胃關(guān)系密切。從頻數(shù)分析得出，100例口瘡患者最常見的五項(xiàng)臨床癥狀為口干、噯氣、反酸、腹脹、便秘，由此反映出口瘡在發(fā)病的同時(shí)還經(jīng)常會(huì)伴有一系列消化道的癥狀?！吨T病源候論·口舌瘡候》云：“足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故口舌生瘡也。”說明火熱之邪犯脾并循經(jīng)上炎于口，會(huì)導(dǎo)致口瘡的發(fā)生。脾以升為健，胃以降為順，兩者為表里關(guān)系。在人生理機(jī)能正常的情況下，兩者相互協(xié)調(diào)，一升一降共同完成對(duì)食物的消化吸收、水谷精微的疏布工作。但若邪氣犯脾，脾胃升降失常，脾不能布散津液上承于口可見口干，脾不能運(yùn)化水谷可見腹脹，胃不能通降又?jǐn)y酸水上泛可見噯氣、反酸，脾胃?jìng)鲗?dǎo)功能失?？梢姶蟊忝亟Y(jié)。因此，當(dāng)口瘡患者出現(xiàn)腹脹、噯氣、便秘等消化道癥狀時(shí)，應(yīng)從脾胃論治，調(diào)節(jié)脾胃升降，能達(dá)到很好的療效。

煩躁、失眠也是口瘡患者常見的臨床表現(xiàn)。清代齊秉惠《齊氏醫(yī)案·口瘡》云：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳遍所致，當(dāng)分辨陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱而治之?！闭f明口瘡的發(fā)病過程中，火熱之邪是主要的致病因素。“心氣通于舌”，心惡熱，而火熱之邪易擾動(dòng)心神，故見心煩失眠，煩躁不安?；馃嶂坝刑搶?shí)之分，此時(shí)應(yīng)結(jié)合舌脈證來(lái)辨證施治。

胡師通過多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，由于現(xiàn)代人存在夏季貪戀空調(diào)涼席冷飲，飲食嗜食寒涼辛辣肥膩的習(xí)慣，多素體脾虛，從而導(dǎo)致口瘡的發(fā)病以脾虛為主，火熱、濕熱之邪則為致病之標(biāo)，其中更是以脾虛夾濕者多見。該類患者因脾虛不能運(yùn)化，濕邪長(zhǎng)久蘊(yùn)郁中焦而化熱，導(dǎo)致濕熱困脾，故而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象。臨床上常見的脾胃虛弱、濕熱困脾患者大部分都存在脾寒胃熱或者脾寒腸熱，表現(xiàn)為腸胃不耐寒、稍食冷物即便溏腹瀉，進(jìn)食溫?zé)嵝猎镏锛纯诏彴l(fā)作，可伴口苦、口干，或者大便秘結(jié)、排除艱澀。同時(shí)，結(jié)合舌質(zhì)淡胖，舌苔黃白稍膩的舌證，以及弦細(xì)濡弱的脈象，即可確診。

3.2 用藥規(guī)律

從用藥的頻數(shù)分析及聚類分析來(lái)看，胡師常用甘草瀉心湯以及鄭欽安的潛陽(yáng)丹與封髓丹來(lái)治療口瘡。

甘草瀉心湯出自《金匱要略》，是用來(lái)治療狐惑病，何為“狐惑病”？即以皮膚與粘膜交界處潰爛為主癥的一種疾病，而口瘡與其不同的是僅表現(xiàn)在口腔內(nèi)黏膜的潰瘍?yōu)橹?。傷寒名家陳瑞春老先生就常用甘草瀉心湯治療脾虛濕熱型口瘡，并認(rèn)為此類患者如誤用清熱瀉火、滋陰降火等藥無(wú)效，尤其是藥后腹脹便溏更甚者，不可一味清胃滋陰，此時(shí)應(yīng)寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。[3]治療用藥既要清濕熱，又要防止在清濕熱的同時(shí)苦寒之品繼續(xù)敗傷脾胃，用甘草瀉心湯來(lái)治療，甘草瀉心湯為半夏瀉心湯重用甘草而成方，黃連、黃芩苦寒清熱，黨參、甘草甘溫補(bǔ)脾，半夏、干姜辛溫散寒，有半夏瀉心湯調(diào)和脾胃寒熱的作用，且重用甘草的同時(shí)還能補(bǔ)虛運(yùn)脾，在治療口瘡的過程中還能起到解毒療瘡的功效。

封髓丹與潛陽(yáng)丹都出自于鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?。封髓丹原本是用?lái)治相火妄動(dòng)而致夢(mèng)遺之方，由黃柏、砂仁、甘草三味藥組成，其主要功效是降火止遺，具有降心火，滋腎水的功效，適用于水火不濟(jì)，元陽(yáng)外越之證?！爸T痛瘍瘡，皆屬于心”，且“舌為心之苗”，運(yùn)用其治療口瘡可達(dá)到清上滋下的目的。觀察高頻藥物的聚類分析，其實(shí)第四類藥物與第五類藥物可以歸為一類，臨床上也是在甘草瀉心湯治療脾虛濕熱型口瘡療效欠佳時(shí)，再在其基礎(chǔ)上加入封髓丹，以制脾虛氣陷而產(chǎn)生的虛火（東垣言之“陰火”）。封髓丹中以甘草為君來(lái)“補(bǔ)土伏火”，通過培補(bǔ)中焦脾胃治療虛火外越，黃柏苦降，砂仁辛開，一升一降清脾胃之濕熱。

雖然臨床上口瘡以脾虛濕熱型多見，亦不乏腎陽(yáng)虧虛，虛陽(yáng)上浮者?！秹凼辣Ｔ废势涊d“腎水不足，虛火上炎，發(fā)熱作可，口舌生瘡”，心與腎是水火既濟(jì)、君相安位的關(guān)系，心腎相交可使腎水不寒、心火不亢，若患者素體腎陽(yáng)不足，則易導(dǎo)致心腎不交，腎中之相火浮越，上炎口唇則發(fā)為口瘡。該類患者臨床上多見口瘡反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重，口瘡創(chuàng)面為淡紅色或淡白色，伴神疲乏力、大便稀溏，舌質(zhì)淡紅、舌體偏胖，苔薄白或白膩，脈象沉細(xì)無(wú)力。潛陽(yáng)丹由附子、龜板、砂仁、甘草組成，《醫(yī)理真?zhèn)鳌分薪忉尭阶幽苎a(bǔ)火助陽(yáng)，龜板通陰助陽(yáng)，砂仁辛溫，可納上越之浮陽(yáng)歸于之腎，甘草則補(bǔ)中伏火。胡師在治療陽(yáng)虛浮越型的口瘡患者，在潛陽(yáng)丹中加入黃柏，合方即為潛陽(yáng)封髓丹，黃柏性味苦寒，味苦能入心清心火，主歸腎經(jīng)而滋腎水。全方共奏溫補(bǔ)腎水，潛納浮陽(yáng)之效。

單味中藥中高頻出現(xiàn)的黃芪最大用量可達(dá)30g，加大了補(bǔ)脾作用，且能托毒生肌;沒藥活血止痛，消腫生肌;琥珀一般用3-6g，研末吞服入心、肝二經(jīng)，《本草拾遺》中言其有治癰疽瘡毒、止血生肌的作用，還能寧心安神;麥冬、生地、知母、天花粉主要是養(yǎng)陰生津止渴，天花粉還可消腫排膿，臨證可按需加入。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳瑞春.傷寒實(shí)踐論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：89.

作者簡(jiǎn)介

陳曉紅（1992-），女，江西省九江市人。江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生。研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。