馮素云, 霍婉君, 熊小玲

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ICU, 廣東 廣州, 510080)

壓瘡，也稱壓力性損傷，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中最重要的結(jié)果指標(biāo)，壓瘡的預(yù)防也是護(hù)理質(zhì)量控制環(huán)節(jié)管理的重點(diǎn)[2]。采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)并以此為依據(jù)采取針對(duì)性的防護(hù)措施，是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)。與普通病房患者相比較，ICU患者由于病因復(fù)雜、病情危重，需要長(zhǎng)期臥床，往往同時(shí)存在多種壓瘡危險(xiǎn)因素，較一般住院患者更容易出現(xiàn)壓瘡。ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的選擇及臨床應(yīng)用國內(nèi)外均尚未統(tǒng)一，臨床上使用最為廣泛的是Braden量表，而Cubbin and Jackson量表包含了ICU患者病情相關(guān)的生命體征及治療，但是其是否適合ICU患者，尤其是長(zhǎng)期臥床患者，尚未見報(bào)道。因此，本研究分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表同時(shí)對(duì)ICU長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行評(píng)估，旨在探討何種量表更適用于ICU長(zhǎng)期臥床患者的壓瘡評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)和便利抽樣的方法，選取2017年3月—2018年6月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU收治的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入科時(shí)未患影響皮膚觀察的皮膚??；③入科時(shí)未發(fā)現(xiàn)壓瘡；④入科時(shí)間≥14 d；⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估記錄不完整；②重復(fù)入科的患者；③入科后24 h內(nèi)未進(jìn)行評(píng)估的患者。終止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)壓瘡；②轉(zhuǎn)科；③死亡。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具： ①Braden量表包括感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動(dòng)、移動(dòng)、摩擦力和剪切力6個(gè)條目。除摩擦力和剪切力分為3個(gè)分值等級(jí)以外，其他每個(gè)因素分為4個(gè)分值等級(jí)，總分為6～23分，評(píng)分越低表示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，輕度危機(jī)為15～18分，中度危機(jī)為13～14分，高度危機(jī)為10～12分，嚴(yán)重危機(jī)為<9分。②Cubbin and Jackson量表包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、一般皮膚狀況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、呼吸、營養(yǎng)、失禁和衛(wèi)生10個(gè)條目，每個(gè)條目4分，總分10～40分，評(píng)分越低表示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，≤26分存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 壓瘡分期評(píng)估： 患者發(fā)生壓瘡時(shí)需記錄壓瘡發(fā)生基本情況，其中壓瘡分期參照美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)在2016年更新的分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為1期、2期、3期、4期、不可分期和深部組織損傷。

1.2.3 資料收集方法： 獲得患者或家屬的知情同意后，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的評(píng)估者在患者入科24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，以及檢查患者的全身皮膚狀況，入科時(shí)已發(fā)現(xiàn)壓瘡或有影響皮膚觀察皮膚病的患者予以排除。分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表對(duì)同一患者進(jìn)行評(píng)估，此后每天進(jìn)行評(píng)估和觀察患者皮膚情況直到患者發(fā)生壓瘡、轉(zhuǎn)科或死亡。發(fā)生壓瘡時(shí)記錄壓瘡發(fā)生的部位、分期、大小及時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本次研究共收集病例172例，其中男93例(54.07%)，女79例(45.93%)；平均年齡為(62.49±16.33)歲；平均入科時(shí)間為(15.67±2.03)d。

2.2 壓瘡發(fā)生情況

Braden量表評(píng)分在10～18分，平均(15.13±1.71)分；Cubbin and Jackson量表評(píng)分在22～33分，平均(27.02±2.83)分。172例患者中有21例在ICU住院期間發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為12.21%。壓瘡患者中有2例為2期壓瘡，其余患者均為1期壓瘡。ICU患者壓瘡好發(fā)部位為骶尾部，其次是足跟。壓瘡發(fā)生時(shí)間為(17.62±3.20)d。見表1。

表1壓瘡發(fā)生部位及分期[n(%)]

部位1期(n=19)2期(n=2)合計(jì)(n=21)骶尾部8(42.11)1(50.00)9(42.86)足跟5(26.32)1(50.00)6(28.57)耳廓4(21.05)04(19.05)枕部1(5.26)01(4.76)背部1(5.26)01(4.76)

2.3 2種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)效度

Braden量表≤14分、Cubbin and Jackson量表≤24分時(shí)的ROC曲線最佳，對(duì)壓瘡的預(yù)測(cè)效果最理想，AUC分別是0.686、0.840(見圖1)。2種量表在診斷界值時(shí)預(yù)測(cè)能力指標(biāo)的比較見表2。

圖1 2種壓瘡ROC曲線圖

量表診斷界值/分Se/%Sp/%PPV/%NPV/%Braden量表1466.6768.2122.6093.62Cubbin and Jackson量表2471.4382.7836.5995.36

3 討論

3.1 ICU長(zhǎng)期臥床患者壓瘡發(fā)生的基本情況

本研究壓瘡發(fā)生率為12.21%，與徐玲等[3]研究報(bào)道相似。該研究在2011年對(duì)我國12所醫(yī)院進(jìn)行了壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率的多中心聯(lián)合調(diào)研，結(jié)果顯示，壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.916%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老年病房和外科。本研究中21例壓瘡患者，有9處壓瘡發(fā)生在骶尾部，占42.86%，與楊雙利等[4]研究結(jié)果相似。這可能與ICU患者接受機(jī)械通氣治療有關(guān)，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，集束干預(yù)策略的其中一個(gè)措施是要求抬高床頭≥30°。但是這就加大了骶尾部的剪切力，促使骶尾部壓瘡的發(fā)生。另外，脫機(jī)困難的患者需長(zhǎng)期臥床，骶尾部受壓的時(shí)間也隨之延長(zhǎng)。

3.2 2種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表最佳診斷界值的判定

現(xiàn)階段我國使用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表大多數(shù)直接翻譯國外而成的，大多數(shù)醫(yī)院ICU使用的量表跟全院其他科室一樣，并沒有根據(jù)ICU患者的特殊性另外選擇合適的量表。由于國內(nèi)外人種、飲食文化差異以及醫(yī)療條件等都不相同，如何應(yīng)用于不同人群中，其效果如何，都需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。事實(shí)上每種量表都有一定的適用范圍，且同種量表在不同類型患者中使用，其臨界值也有區(qū)別，所以量表在使用過程中其診斷界值要根據(jù)人群的特異性進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[5]。本研究中，Braden量表的最佳診斷界值為14分。該量表在國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛，不同的研究者對(duì)此量表的最佳臨界值有不同的觀點(diǎn)，臨界值≤14～18分被使用在不同的研究中[6]，通常在ICU應(yīng)用最多的是≤16分[7]。分析原因發(fā)現(xiàn)，本研究的研究對(duì)象為多為老年人、伴有營養(yǎng)不良或長(zhǎng)期臥床的患者，在“營養(yǎng)”、“活動(dòng)”和“移動(dòng)”這些條目中評(píng)分也相對(duì)較低。另外，大部分患者需接受機(jī)械通氣治療，在“剪切力和摩擦力”條目中得分相對(duì)較低。通過以上各條目的綜合評(píng)估后，得到了14分的診斷界值。Cubbin and Jackson量表的最佳診斷界值為24分，國內(nèi)對(duì)該量表的研究較少，該量表設(shè)計(jì)者建議的診斷界值為≤26分[8]，但國外不同的研究采用不同的診斷界值，一般情況下，診斷界值為≤24～29分[9]。本研究對(duì)象為ICU長(zhǎng)期臥床患者，大多年齡較大、存在循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，故“年齡”、“活動(dòng)”、“血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)”和“呼吸”這些條目中評(píng)分也相對(duì)較低。其次，大多存在組織營養(yǎng)欠佳，飲食方面多為腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，這些危險(xiǎn)因素降低了“BMI”和“營養(yǎng)”條目的得分。

3.3 2種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)能力的比較

量表的預(yù)測(cè)能力是指量表有無正確區(qū)分壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力。量表的預(yù)測(cè)能力是通過對(duì)其Se、Sp、PPV、NPV、ROC曲線及AUC的綜合比較來進(jìn)行評(píng)價(jià)的[10]。AUC值越大，則表明量表的診斷價(jià)值越高，一般認(rèn)為AUC值介于0.5～0.7時(shí)，其所對(duì)應(yīng)的診斷價(jià)值較低；AUC值介于0.7～0.9時(shí)，其對(duì)應(yīng)的診斷價(jià)值為中等；當(dāng)AUC值在0.9以上時(shí)，其對(duì)應(yīng)的診斷價(jià)值則較高[11]。結(jié)果顯示，Braden量表診斷界值取14分時(shí)的Se和Sp均低于Cubbin and Jackson量表診斷界值為24分時(shí)相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)，說明Cubbin and Jackson量表在臨床應(yīng)用中漏診率和誤診率較低。Braden量表和Cubbin and Jackson量表的AUC分別是0.686和0.840，2種量表均適用于對(duì)ICU長(zhǎng)期臥床患者的評(píng)估。其中，Cubbin and Jackson量表診斷價(jià)值為中等，對(duì)壓瘡高?；颊呔哂懈叩念A(yù)測(cè)能力。這可能與Cubbin and Jackson量表的評(píng)估指標(biāo)較為客觀、項(xiàng)目更加全面有關(guān)。Cubbin and Jackson量表包括年齡、BMI、一般皮膚狀況等10項(xiàng)內(nèi)容。這10項(xiàng)中有的分項(xiàng)是Braden量表中沒有涵蓋的，但是它們?cè)谙嚓P(guān)研究中都表明是ICU患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。例如，國外研究[12]顯示，ICU患者年齡超過70歲的壓瘡發(fā)生率明顯增高。另外，研究[13]表明，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，收縮壓偏低的患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是正?；颊叩?.947倍，同時(shí)該類患者會(huì)使用血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，但血管活性藥一定程度上會(huì)影響皮膚的完整性。比如，去甲腎上腺素會(huì)引起外周組織灌注和毛細(xì)血管血流減少，外周皮膚組織處于更加嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)。大便失禁是ICU患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究[14]表明，大便失禁的患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是正?；颊叩?.42倍。皮膚受糞便中的化學(xué)物質(zhì)以及細(xì)菌的刺激，酸性屏障功能被破壞，同時(shí)糞便中的消化酶可成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，使皮膚正常防護(hù)與組織耐受能力下降[15]。Cubbin and Jackson量表包含的評(píng)估項(xiàng)目對(duì)ICU長(zhǎng)期臥床患者更具有針對(duì)性，提示其更適用于ICU長(zhǎng)期臥床患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

綜上所述，與Braden量表相比，Cubbin and Jackson量表的評(píng)估項(xiàng)目對(duì)ICU長(zhǎng)期臥床患者更具有針對(duì)性，更適用于ICU長(zhǎng)期臥床患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。