杜曉菲，景麗偉，王晴，金蓉，邢鳳梅

截至2016年底，全國60歲及以上老年人口23 086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%［1］，其中，慢性病發(fā)病率已達到53.9%，平均每人患有2～3種疾?。?］。由于當(dāng)前家庭中年輕成員比例日益降低，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已不能滿足日益增長的養(yǎng)老需求［3］，越來越多的人開始選擇機構(gòu)養(yǎng)老。而傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)只能“養(yǎng)”，難以“醫(yī)”，不能完全滿足老年人的基本生活和醫(yī)療需要。由此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)養(yǎng)院模式，已成為趨勢，這一新型的養(yǎng)老模式將極大緩解我國的養(yǎng)老壓力。《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中明確指出，到2020年，所有養(yǎng)老機構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求［4］。鑒于我國的養(yǎng)老現(xiàn)狀及國家的政策支持，醫(yī)養(yǎng)院的數(shù)量將會在短期內(nèi)迅速壯大，而目前我國對于醫(yī)養(yǎng)院的服務(wù)質(zhì)量沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在運用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為規(guī)范醫(yī)養(yǎng)院的服務(wù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 初級條目池的選取 2017年10月—2018年3月，課題小組由5人組成，包括1名護理教育專家、1名護理管理專家、1名養(yǎng)老管理專家、2名護理學(xué)碩士研究生。在對河北省內(nèi)3家醫(yī)養(yǎng)院實地調(diào)研的基礎(chǔ)上，通過查閱文獻和結(jié)合國家相關(guān)政策的方法，篩選醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的敏感指標(biāo)。組織護理教育、護理管理及養(yǎng)老管理專家進行會議討論，最終依據(jù)Donabedian質(zhì)量評價模式［5］，初步擬定以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論框架的，包含3項一級指標(biāo)、13項二級指標(biāo)、67項三級指標(biāo)的初級條目池。

1.2 醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的確定

1.2.1 專家遴選 根據(jù)Delphi專家咨詢法的要求和研究目的，選擇養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員及相關(guān)專業(yè)專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：養(yǎng)老機構(gòu)管理者、臨床護理管理者、護理教育專家、衛(wèi)生事業(yè)管理者；具有相關(guān)工作經(jīng)驗5年以上；能保證參加兩輪專家咨詢。

1.2.2 專家咨詢 采用E-mail的方式，發(fā)放和回收專家咨詢問卷。第1輪專家咨詢中，請專家對咨詢表中各項指標(biāo)的重要性進行判斷并評分，采用Likert 5級評分；專家可以直接對指標(biāo)提出意見，修改、刪除或增加。第2輪專家咨詢中，向?qū)＜姨峁┑?輪專家咨詢的統(tǒng)計修改結(jié)果，請各位專家對咨詢表中各項指標(biāo)的重要性進行判斷并評分，再次對各項指標(biāo)提出修改意見或建議。兩輪專家咨詢問卷均包括指導(dǎo)語、專家一般資料、專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度、指標(biāo)的判斷依據(jù)及影響程度的自評。

1.2.3 指標(biāo)篩選 問卷回收后由兩名以上課題組成員整理分析資料。根據(jù)每項指標(biāo)的重要性得分計算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)（CV）。條目采用界值法［6］，即要求重要性得分均數(shù)≥4.00分及CV≤0.30，若不符合其中任何一個標(biāo)準(zhǔn)則刪除該條目；如3位及以上專家建議修改或者刪除某條目，則直接修改或刪除該條目，修改的條目進入下一輪專家咨詢問卷中；若有專家提出增加條目，則該條目將會被編入下一輪專家咨詢問卷中，以征求專家意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入和SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。對專家的基本情況采用描述性統(tǒng)計分析。采用專家積極程度、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、專家意見的協(xié)調(diào)程度分析專家咨詢的可靠性，其中，專家積極程度用問卷有效回收率表示；Cr為專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。專家對條目的評價采用重要性得分均數(shù)、CV和滿分率表示，采用百分權(quán)重法確定各指標(biāo)權(quán)重。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 參與咨詢的專家，分別為來自7所三級甲等醫(yī)院的臨床護理管理者、7所高校的護理教育專家及衛(wèi)生事業(yè)管理者、4所養(yǎng)老機構(gòu)的管理者以及來自市民政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會的衛(wèi)生事業(yè)管理者，兩輪均為22名。專家的地域分布為北京市、河北省、江蘇省、上海市、山東省、遼寧省。其中男4例，女 18例；年齡33～60歲，30～39歲 3例（13.6%），40～49歲 6例（27.3%），50～59歲 12例（54.5%），≥60歲1例（4.6%）；工作年限5～33年，5～9年7例（31.8%），10～19年4例（18.2%），20～29年6例（27.3%），≥30年5例（22.7%）；職稱：無5例（22.7%），副高級5例（22.7%），正高級12例（54.6%）；職務(wù)：護理部主任6例（27.3%），護理部副主任2例（9.1%），院長6例（27.3%），副院長1例（4.5%），處長2例（9.1%），副處長2例（9.1%），無3例（13.6%）；最高學(xué)歷：博士4例（18.2%），碩士9例（40.9%），本科9例（40.9%）；專業(yè)方向：護理管理7例（31.8%），衛(wèi)生事業(yè)管理6例（27.3%），養(yǎng)老管理5例（22.7%），護理教育4例（18.2%）。

2.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性

2.2.1 專家積極程度 兩輪專家咨詢問卷有效回收率分別為91.6%和100.0%。第1輪專家咨詢中，11名專家提出了57條修改意見，第2輪專家咨詢中，2名專家提出了2條修改意見。

2.2.2 Cr 第1輪專家咨詢Ca、Cs、Cr分別為0.82、0.84、0.83；第2輪專家咨詢Ca、Cs、Cr分別為0.82、0.86、0.84。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1輪專家咨詢二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的W分別為0.116、0.137，第2輪專家咨詢二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的W分別為0.137、0.321，且兩輪專家咨詢的W檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2.3 醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系納入情況

2.3.1 第1輪專家咨詢指標(biāo)納入情況 第1輪專家咨詢中，二級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.27～4.86，CV為0.07～0.18，滿分率為45.4

5%～90.91%；三級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為 3.95～4.95，CV 為 0.04～0.21，滿分率為31.81%～95.45%。研究小組集體討論后刪除重要性得分均數(shù)＜4.00和/或CV＞0.30的指標(biāo)及專家文字意見集中建議刪除的指標(biāo)，共刪除12項三級指標(biāo)，根據(jù)專家文字性建議共修改3項一級指標(biāo)、4項二級指標(biāo)和19項三級指標(biāo)的名稱，更改2項二級指標(biāo)的歸類，增加1項二級指標(biāo)和17項三級指標(biāo)，形成第2輪專家咨詢的指標(biāo)體系。

2.3.2 第2輪專家咨詢指標(biāo)納入情況 第2輪專家咨詢中，二級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.23～4.95，CV為0.04～0.19，滿分率為40.91%～95.45%；三級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為 4.14～4.91，CV 為 0.06～0.27，滿分率為45.45%～100.00%。按照指標(biāo)篩選方法，未對指標(biāo)做增減，但是按照專家的文字性建議，修改了2項三級指標(biāo)。醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價體系及各指標(biāo)的權(quán)重值見表1。

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性分析

3.1.1 專家的代表性 Delphi專家咨詢法最為關(guān)鍵的是專家的選擇［7］，擬選的專家不能局限于一個領(lǐng)域。本研究選擇的專家涉及臨床護理管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、養(yǎng)老管理和護理教育4個領(lǐng)域，且均具有豐富的經(jīng)驗或較高的職稱，從而確保指標(biāo)體系得到理論基礎(chǔ)、專業(yè)知識、實踐經(jīng)驗和政策規(guī)劃等方面的綜合權(quán)衡和考量。一般認(rèn)為專家數(shù)以15～50名為宜［8］，本研究中參與兩輪專家咨詢的專家均為22名，符合專家預(yù)測的數(shù)量要求。

3.1.2 專家積極程度 本研究兩輪專家咨詢表的問卷有效回收率分別為91.6%和100.0%。一般要求問卷有效回收率不低于50.0%［7］。由此可見，本研究專家對研究比較重視，給予了積極支持。兩輪專家咨詢中，共收到修改意見59條，體現(xiàn)了專家對本研究的支持和關(guān)注。

3.1.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度對評價的可靠性有很大的影響［9］，其與預(yù)測的精度直接相關(guān)，通常認(rèn)為，預(yù)測精度隨著Cr的提高而提高。Cr一般由Ca和Cs決定，一般認(rèn)為Cr＞0.70為可接受信度［10］，本研究中兩輪專家咨詢的Cr分別為0.83、0.84，說明專家的權(quán)威程度較高。

3.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度反映了參與專家咨詢的全部專家意見的一致性，W取值為0～1.000［11］。本研究第1輪專家咨詢中二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的W分別為0.116和0.137，第2輪專家咨詢中二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的W分別為0.137和0.321，即經(jīng)過兩輪專家咨詢后，W在0.200～0.500之間，且第2輪專家咨詢的W均高于第1輪，W有顯著性差異，說明專家的意見趨于一致，協(xié)調(diào)性較好，專家咨詢結(jié)果可取。

3.2 醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價方法探討 SPO理論模型是由DONABEDIAN［12］在20世紀(jì)60年代提出的，現(xiàn)已成為質(zhì)量評價領(lǐng)域較為經(jīng)典的評價模型。該模型是通過結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）、結(jié)果（outcome）的構(gòu)建對服務(wù)質(zhì)量進行全面的評價，結(jié)構(gòu)是被評價對象的初始特征，過程是被評價對象為目標(biāo)人群服務(wù)的特征，結(jié)果是為目標(biāo)人群服務(wù)所達到的狀態(tài)。從服務(wù)結(jié)構(gòu)層面進行評價的優(yōu)點是較易獲得評價所需的資料，但是“結(jié)構(gòu)”與服務(wù)質(zhì)量之間并無必然關(guān)聯(lián)。雖然高質(zhì)量的服務(wù)一般均要建立在良好的“結(jié)構(gòu)”之上，但“結(jié)構(gòu)”并不是服務(wù)質(zhì)量的唯一決定性因素。而服務(wù)結(jié)果，其優(yōu)點是指標(biāo)直觀、可靠性強，缺點是易受許多非服務(wù)因素的影響、短期內(nèi)服務(wù)的結(jié)果改善不明顯等。有學(xué)者曾指出服務(wù)評價方法應(yīng)根據(jù)服務(wù)目的而定［13］，當(dāng)前，服務(wù)質(zhì)量評價的目的是通過評價活動提升服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，所以，本研究指標(biāo)體系主要以過程指標(biāo)為主。

3.3 醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的特點 本研究構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，是基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架的三級指標(biāo)體系，內(nèi)容全面、層次清楚。3項一級指標(biāo)涵蓋了醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)的全部內(nèi)容，14項二級指標(biāo)及72項三級指標(biāo)更加明確了服務(wù)質(zhì)量評價的各個方面，具有很好的系統(tǒng)性。

指標(biāo)的權(quán)重是指該指標(biāo)重要程度和作用大小的量化表現(xiàn)。本研究中服務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)過程、服務(wù)結(jié)果3個一級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.360 8、0.502 1、0.137 1，可以看出醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價的重點在于服務(wù)過程。因此，作為以照護為主要內(nèi)容的醫(yī)養(yǎng)院，要切實做好各項服務(wù)，以老年人為中心，注重老年人的醫(yī)療保健及康復(fù)護理需求的滿足。

綜上所述，本研究在文獻分析及國家政策研究的基礎(chǔ)上，通過兩輪專家咨詢確立了包括3項一級指標(biāo)、14項二級指標(biāo)和72項三級指標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，確定了各指標(biāo)的權(quán)重。該指標(biāo)體系能較好、較全面地對醫(yī)養(yǎng)院的服務(wù)質(zhì)量進行評價，具有一定的參考價值。

作者貢獻：杜曉菲進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；邢鳳梅進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；杜曉菲、景麗偉、王晴、金蓉進行數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。

（續(xù)表1）