■ 專欄 ■

應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

生活中一些不確定性事件被稱之為風(fēng)險。為了減少或避免風(fēng)險可能帶來的損失，我們往往會采取特定措施予以應(yīng)對，這種應(yīng)對稱之為風(fēng)險管理。從廣義上，生活中的風(fēng)險管理類似于為了避免淋雨，帶傘出門，而另一種常見的風(fēng)險管理模式是購買保險，如為了減少發(fā)生車禍時的經(jīng)濟(jì)損失，購買汽車保險，為了減少醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)損失，購買醫(yī)療保險等等。兩相比較，后兩種事件發(fā)生后的損失更大，風(fēng)險更高，個人難以承擔(dān)。

但購買保險并不會改變個體將來面臨的風(fēng)險，只不過購買保險后，其損失不會再由個體承擔(dān)，而會由保險公司承擔(dān)。從這個角度，個體購買保險，其實(shí)是將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給了保險公司。而保險公司承擔(dān)了風(fēng)險后，也會采取各種方式去應(yīng)對與轉(zhuǎn)移風(fēng)險，如購買再保險等。

事實(shí)上，無論是個體還是組織，都會評價特定時刻自身面臨的風(fēng)險，并給出應(yīng)對措施以減少自身風(fēng)險，主要方式則是轉(zhuǎn)移風(fēng)險。在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)中，患者、醫(yī)院與醫(yī)保構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場的主體，下面將分別分析三者面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險及其管理。

患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險主要是患病后尋醫(yī)問藥引起的經(jīng)濟(jì)損失，針對這種風(fēng)險，患者一方面可通過自身行為改變等降低患病概率，另一方面則通過購買醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移風(fēng)險?；颊叩娘L(fēng)險管理手段較為單一，且個體也沒有足夠的能力在風(fēng)險轉(zhuǎn)移中占據(jù)主導(dǎo)地位。

醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，來自于承保后所需支付的醫(yī)療費(fèi)用及其增長的不確定性，現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為基金的失衡。這部分風(fēng)險，主要源自患者損失的轉(zhuǎn)移。醫(yī)保的風(fēng)險管理表現(xiàn)為：（1）購買再保險，這在商業(yè)保險公司中極為常見，在我國的社會醫(yī)療保險中則表現(xiàn)為“財(cái)政兜底”。（2）通過各種控費(fèi)措施轉(zhuǎn)移風(fēng)險，減少自身損失，報(bào)銷范疇界定、支付方式改革是典型代表。而不同的方式，其風(fēng)險轉(zhuǎn)移對象是不一樣的，報(bào)銷范疇界定是改變患者、醫(yī)保之間的風(fēng)險分布，支付方式改革則主要改變醫(yī)院與醫(yī)保之間的風(fēng)險分布。（3）不同支付方式的風(fēng)險分布差異很大。一開始占據(jù)主導(dǎo)的按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院不管消耗多少衛(wèi)生資源都能從患者與醫(yī)?；鹬蝎@得補(bǔ)償，故醫(yī)?；鸪袚?dān)主要風(fēng)險；而后，為了降低自身風(fēng)險，總額預(yù)付和按病種支付開始實(shí)行，費(fèi)用上漲的風(fēng)險則是醫(yī)院承擔(dān)較多。

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，表現(xiàn)為提供服務(wù)后消耗的資源能否獲得相應(yīng)補(bǔ)償。在按項(xiàng)目付費(fèi)且補(bǔ)償?shù)轿粫r，理論上醫(yī)院不承擔(dān)任何風(fēng)險，這也導(dǎo)致其沒有控費(fèi)壓力，而在采取總額預(yù)付或按病種支付后，醫(yī)院需要承擔(dān)費(fèi)用超出一定范圍后的風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)對此類風(fēng)險的方式，一是提高效率、降低費(fèi)用，但這對醫(yī)院管理要求更高且可能帶來其他風(fēng)險；二是將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給患者，這相對簡單且常見，如利用其信息優(yōu)勢對提供的服務(wù)做針對性選擇與調(diào)整，更多提供醫(yī)保目錄以外的服務(wù)，或者索性不提供醫(yī)保目錄內(nèi)的高價服務(wù)等。

在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的管理中，需要慎重考慮投保者、保險方和提供者的風(fēng)險分布和風(fēng)險水平。

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險通過保險、支付，在投保者、醫(yī)保、醫(yī)院三者之間進(jìn)行傳遞，而各方會基于面臨的風(fēng)險大小，采取風(fēng)險管理措施以轉(zhuǎn)移風(fēng)險，進(jìn)而引起新的風(fēng)險分布。幾方因素需考慮：（1）風(fēng)險的起源，也就是投保者患病后的醫(yī)療服務(wù)。（2）風(fēng)險大小，決定風(fēng)險大小的因素是患者的健康、醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)類型和數(shù)量。（3）風(fēng)險的分布，醫(yī)保因需方壟斷地位獲得主導(dǎo)風(fēng)險傳遞的能力，例如支付方式的改變。

在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的管理中，需要慎重考慮投保者、保險方和提供者的風(fēng)險分布和風(fēng)險水平。一方面，適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險是各方改變行為、降低風(fēng)險、提高效率的主要動力，故理論上各方均應(yīng)該承受一定的風(fēng)險；另一方面，片面關(guān)注風(fēng)險轉(zhuǎn)移的風(fēng)險管理行為，如總額預(yù)付、改變服務(wù)提供類型或不予提供特定服務(wù)，都應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注?！?/p>