■文／劉燕 謝明明

“精準扶貧、精準脫貧”是新時代打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的戰(zhàn)略決策和部署。從此前人社部印發(fā)的《關(guān)于在打贏脫貧攻堅戰(zhàn)中做好人力資源社會保障扶貧工作的意見》看，醫(yī)保扶貧也力求“精準”二字。精準扶貧首先是精準識別，其次是應(yīng)保盡保，再者是多層次保障。

所謂精準識別，就是要精準找出因病致貧、因病返貧人員。顯然，篩查低保人群、邊緣貧困人群和發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群是重點。為此，不少地方在工作中采取先與民政部門合作，先行在系統(tǒng)中標識貧困人群，而后走村串戶，現(xiàn)場了解情況，對初步確定的貧困戶進行“過濾”。同時，進一步監(jiān)測那些沒有達到社會救助標準但生活困難，一旦遭受疾病打擊極易因病致貧、因病返貧的人群。實現(xiàn)應(yīng)保盡保，也與精準扶貧不無關(guān)系。因為通過政府補助讓貧困人口參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，既體現(xiàn)機會公平，也能阻止和化解其因病致貧風險。值得注意的是，化解重大特大疾病風險，不能僅靠基本醫(yī)保，還應(yīng)推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。■

——編者

疾病是造成貧困最重要的因素。隨著脫貧攻堅工作不斷深入，因病致貧、返貧成為脫貧攻堅中難啃的“硬骨頭”，也是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要一環(huán)。如何“對癥下藥”，避免群眾遭遇“辛辛苦苦奔小康、一場大病全泡湯”的困境？河南省焦作市按照“盡力而為、量力而行”原則和“兩不愁、三保障”標準，聚焦貧困人口，強化精準發(fā)力，充分發(fā)揮醫(yī)保政策作用，積極探索醫(yī)療保險與精準扶貧的制度性結(jié)合，創(chuàng)新建立“3+3”醫(yī)療保障體系，進一步織密扎牢醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，成為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措。

實施背景

2014年，焦作市在河南率先啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度，對緩解因病致貧起到重要作用。從2017年1月起，河南推廣焦作市做法，在全省開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作。

焦作市在實際工作中發(fā)現(xiàn)，困難群眾醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充醫(yī)療保險報銷后，實際報銷比例由之前的48%提高到63%，最高可達85%，已經(jīng)明顯減輕了困難群眾家庭經(jīng)濟負擔。但是，對于患大病重病的建檔立卡貧困人口，其醫(yī)療費用經(jīng)過三重醫(yī)療保險報銷后，剩余醫(yī)療費用仍是難以負擔。為此，焦作市經(jīng)深入調(diào)查、測算和論證后，自2017年7月1日起在武陟縣、溫縣試點實施醫(yī)療保險精準扶貧托底救助工程，著力從工作機制上破解因病致貧返貧難題，創(chuàng)新建立了“3+3”醫(yī)保扶貧長效機制，取得較好的社會效應(yīng)。2018年1月，焦作市全面開展醫(yī)療保險精準扶貧托底救助工作。

2018年，焦作市建檔立卡貧困人口85988名，占全市總?cè)丝诘?.3%。在建檔立卡貧困人口中，因病致貧人口占37.1%，因殘致貧人口占19.5%，60歲以上老人占23.3%，醫(yī)療需求較大群體占比較高（見表1）。特別是未脫貧人口中，因病、因殘致貧人口占建檔立卡貧困人口的77.7%。醫(yī)療保險精準扶貧托底救助籌資標準為人均140元，由市縣兩級財政按2∶8比例分擔，籌資總額1204萬元，占焦作市 地方財政收入的0.09%，財政可承受、可持續(xù)。

實施內(nèi)容

“3+3”醫(yī)療保障體系即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險“三重醫(yī)?！焙兔裾t(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險精準扶貧托底救助“三重救助”。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民重癥慢性病患者門診報銷不設(shè)起付線，報銷比例為70%；重特大疾病門診病種報銷比例為80%。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，并且住院起付標準和報銷比例根據(jù)醫(yī)院類別、醫(yī)院級別、住院醫(yī)療費用，按不同比例進行報銷，最高報銷比例為85%，最高支付限額為15萬元。

表1 因病致貧、因殘致貧、60歲以上老人占比

城鄉(xiāng)居民大病保險。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診重癥慢性病、重特大疾病醫(yī)療費用）經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險資金按比例分段支付。2018年，焦作市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為50元，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，不再額外向城鎮(zhèn)居民收取費用。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為40萬元。

2018年，河南省調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策，向農(nóng)村貧困人口實施傾斜性精準支付政策，提高貧困人口受益水平。2018年至2020年脫貧攻堅期內(nèi)，參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口，享受大病保險“一降一提高”傾斜政策，即：起付線由1.5萬元降至0.75萬元；合規(guī)自付醫(yī)療費用報銷比例，0.75萬元至5萬元(含5萬元)的由50%提高至80%，5萬元至10萬元(含10萬元)的由60%提高至85%，10萬元以上由70%提高至95%。

困難群眾大病補充醫(yī)療保險。困難群眾大病補充醫(yī)療保險是由政府出資，按照保障最需、精準扶貧的原則，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上,對困難群眾大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障的制度。按照醫(yī)療費用高低分段確定支付比例,起付線為3000元,起付線以上分段按比例報銷，不設(shè)封頂線，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。

民政醫(yī)療救助。民政醫(yī)療救助包括特殊病種門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助。建檔立卡貧困人口符合要求的就醫(yī)費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險報銷后的合規(guī)費用，民政救助最高2萬元。

慈善醫(yī)療救助。建檔立卡貧困人口在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，個人承擔的醫(yī)療費用仍有困難的，經(jīng)“四議兩公開”程序確定為救助對象后，由慈善組織根據(jù)實際情況給予幫扶救助。

醫(yī)療保險精準扶貧托底救助?；I資標準為人均140元，市縣兩級財政按2∶8比例分擔，實行合規(guī)醫(yī)療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院個人負擔的住院合規(guī)費用全額報銷；在縣級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔總費用累計達到4000元和6000元的合規(guī)費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費用全額報銷。

表2 河南省城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例

表3 河南省農(nóng)村貧困人口城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例（2018年至2020年）

表4 河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷比例

主要做法

凝聚工作合力，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。為確保建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，焦作市在“入口處”主動服務(wù)。通過人社部門與扶貧、民政、公安、地稅等部門密切協(xié)作，摸清底數(shù)，以實施全民參保登記計劃為抓手，加強數(shù)據(jù)比對，精準定位未參保貧困人員。抓住入戶調(diào)查時機上門提供政策宣講和參保登記等服務(wù)，力促參保。對繳不起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的建檔立卡貧困人口，由當?shù)卣U，確保不漏一戶、不落一人。全市85988名建檔立卡貧困人口全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率100%。

擴大政策宣傳，提高政策知曉率。焦作市充分認識到政策宣傳工作的重要性，讓建檔立卡貧困人口充分認識到參加醫(yī)保的好處，提高群眾參加醫(yī)療保險的自覺性。一方面統(tǒng)一設(shè)計政策宣傳欄內(nèi)容，將醫(yī)保政策用直觀明了的圖表形式懸掛在全市定點醫(yī)療機構(gòu)病室、醫(yī)院大廳，發(fā)放到病人手中。另一方面開展市縣鄉(xiāng)三級政策宣講活動，組織政策宣講團，逐縣逐鄉(xiāng)為駐村第一書記、村干部、建檔立卡貧困戶幫扶責任人、簽約醫(yī)生服務(wù)團隊、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保扶貧政策培訓。

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)即時結(jié)算。建立醫(yī)療費用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)工作機制。通過實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)和醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)對接，參保人員在市縣兩級177家定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用實行基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、民政醫(yī)療救助即時結(jié)算，病人不用墊付相關(guān)費用，做到網(wǎng)絡(luò)多跑路、群眾少跑腿。

主要成效

提高了醫(yī)療費用實際報銷比例。2018年上半年，焦作市符合救助條件的4766名建檔立卡貧困人口就醫(yī)8947人次，醫(yī)療總費用為1990萬元，合規(guī)費用1765萬元，非合規(guī)費用225萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計1552萬元，剩余213萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助446.89元，累計報銷1765萬元，人均報銷3704.24元，人均負擔費用為472.93元，實際報銷比例由78%提高至89%。

解決了慢性病和重特大疾病門診合規(guī)自付費用。2018年上半年，符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口2173名，占總救助人數(shù)45%，涉及5463人次，醫(yī)療總費用為422萬元，合規(guī)費用401萬元，非合規(guī)費用21萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計325萬元，剩余76萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助350.26元，最高救助10200.38元，人均個人門診負擔為97.29元，門診實際報銷比例由77%提高至95%。

表5 焦作市醫(yī)療保險精準扶貧托底救助標準

2018年上半年焦作市醫(yī)療保險精準扶貧托底救助醫(yī)療總費用組成圖

醫(yī)療保險精準扶貧托底救助政策重點解決了腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植等重特大疾病患者的醫(yī)療負擔。2018年上半年，全市124名腎透析病人享受醫(yī)療保險精準扶貧托底救助313811.69元，占門診救助總費用41.2%，最高托底救助7548.7元，人均托底救助2531.26元，對于人均年收入不足4000元的貧困人口來說，確實是減少了較大的醫(yī)療費用支出，有效避免了因病致貧問題。

減輕了基層住院和大額醫(yī)療費用住院的醫(yī)療負擔。2018年上半年，符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口2797名，占總救助人數(shù)58%，涉及3484人次，醫(yī)療總費用為1569萬元，合規(guī)費用1365萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計1228萬元，剩余137萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助489.38元，最高救助14655.89元，人均住院負擔為730.26元，住院實際報銷比例由78.3%提高至87%。

解除了老年人和因病致貧特殊人群就醫(yī)的后顧之憂。焦作市醫(yī)療保險精準扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫(yī)療負擔。2018年上半年，符合醫(yī)療保險精準扶貧托底救助條件的建檔立卡貧困人口中60歲以上老人占比59.4%，救助費用占比49.5%；因病致貧人口占比59%，救助費用占比60.7%。其中符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1096人，占享受門診救助人數(shù)50.4%，托底救助24萬元，占門診救助30.9%；因病致貧的貧困人口1329人，占享受門診救助人數(shù)61.2%，托底救助57萬元，占門診救助75.4%。符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1733人，占享受住院救助人數(shù)62%，托底救助82萬元，占住院救助60%；因病致貧的貧困人口1483人，占享受住院救助人數(shù)53%，托底救助72萬元，占住院救助52.6%。醫(yī)療保險精準扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫(yī)療負擔，把寶貴的資金更多用于民生?！?/p>

作者單位：河南省焦作市社會醫(yī)療保險中心鄭州大學商學院

9月8日，中國勞動和社會保障科學研究院在北京召開了“按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）國際經(jīng)驗與國內(nèi)試點研討會”。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于在深化醫(yī)保支付方式改革過程中積極開展DRGs付費試點的要求，目前，北京、云南、遼寧和浙江金華、江西南昌等地區(qū)已經(jīng)開展了按病種分值結(jié)算或DRGs相關(guān)探索實踐。國家醫(yī)保局、部分省市醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)負責人，以及部分專家學者就DRGs發(fā)展的國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐情況進行了深入的探討和交流。（鄒萃 錢圣哲）