■文／天津糖尿病送藥到家服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估課題組

糖尿病作為一種常見慢性疾病，患病人數(shù)呈快速上漲趨勢(shì)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，2015年，全世界有4.15億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到6.42億人。中國(guó)有1.096億糖尿病患者，居于世界首位，預(yù)計(jì)在2040年將達(dá)到1.507億人。

在天津拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，推廣糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門的大環(huán)境下，天士力醫(yī)藥營(yíng)銷集團(tuán)從2013年開始接受天津市人社局監(jiān)督考核，開展網(wǎng)上售藥、送藥上門的便民服務(wù)。

三方磨合，改進(jìn)服務(wù)

慢性病藥物配送服務(wù)的提出，激發(fā)了各方潛能，調(diào)動(dòng)了各方積極性，通過政府、企業(yè)、患者三方不斷磨合，不斷改進(jìn)技術(shù)和服務(wù)，使政策順利開展。

吃透政策，對(duì)癥下藥。把握理解政策是首要前提。首先是關(guān)于《慢性病長(zhǎng)期用藥病人用藥檔案》的創(chuàng)建。服務(wù)初期，天士力在各站點(diǎn)與患者簽約紙質(zhì)協(xié)議、建立紙質(zhì)檔案，導(dǎo)致后期患者信息錄入及轉(zhuǎn)化訂購(gòu)時(shí)間過長(zhǎng)。2016年起開發(fā)“慢病健康到家”手機(jī)應(yīng)用程序（APP），實(shí)現(xiàn)在線簽約、電子版用藥服務(wù)檔案，加快患者的簽約轉(zhuǎn)化速度。后期，用藥檔案還將對(duì)接醫(yī)院的檢驗(yàn)平臺(tái)，將該患者所有體檢數(shù)據(jù)及購(gòu)藥行為匯總分析（包含動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)、血糖血壓、糖化血紅蛋白、眼底病變、周圍神經(jīng)病變等數(shù)據(jù)），方便醫(yī)生全面掌握患者的身體狀況，也為進(jìn)一步健康管理提供了基礎(chǔ)。

其次，設(shè)計(jì)與社保系統(tǒng)互聯(lián)的電子處方流轉(zhuǎn)流程，患者如在醫(yī)院遇到藥品不全的情況，醫(yī)師開具電子處方上傳到醫(yī)保機(jī)構(gòu)，天士力下載處方為患者配藥；或者建議患者與家庭醫(yī)生簽約合作，建立“社區(qū)家庭醫(yī)生簽約+慢病管理+送藥到家”服務(wù)模式，由社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)或遠(yuǎn)程電話問診，出具診療方案，并在移動(dòng)端開具處方后上傳至社保平臺(tái)，天士力定期下載，調(diào)配患者所需藥品。

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。先進(jìn)的技術(shù)是藥品配送高質(zhì)、高效完成的保障，先進(jìn)的送藥到家服務(wù)體系不是一朝一夕建成的。在服務(wù)體系構(gòu)建的過程中，問題主要體現(xiàn)在患者條件的科學(xué)審核和用藥種類的限制上。

因此采用精細(xì)化管理，落實(shí)管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，要求每一個(gè)管理者都要到位、盡職；力爭(zhēng)第一次就把工作做到位，工作要日清日結(jié)，每天都要對(duì)當(dāng)天的情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、及時(shí)處理等等。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化主要體現(xiàn)在兩方面：一方面，嚴(yán)格審核患者在線送藥預(yù)定條件，包括姓名、年齡等基礎(chǔ)信息；藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量等用藥信息；審核患者處方藥品是否符合用藥時(shí)間；訂單內(nèi)藥品是否符合天津市糖尿病診療規(guī)范內(nèi)容。另一方面，對(duì)糖尿病用藥種類進(jìn)行規(guī)定和科學(xué)限制：同類藥品在同一周期不能一起訂購(gòu)；每個(gè)周期胰島素不多于2個(gè)品規(guī)；每個(gè)周期降糖西藥與胰島素的種類不能超過4個(gè)品規(guī)；訂購(gòu)長(zhǎng)效胰島素后，無特殊證明不能訂購(gòu)預(yù)混胰島素。

市場(chǎng)化主導(dǎo)，服務(wù)有需求人群。天士力送藥的運(yùn)營(yíng)機(jī)制，采用市場(chǎng)化主導(dǎo)，公益性與市場(chǎng)性相結(jié)合，從重點(diǎn)人群（如行動(dòng)不便的老年糖尿病人群）、重點(diǎn)區(qū)域（如北辰區(qū)、紅橋區(qū)，養(yǎng)老院，干休所等）出發(fā)，做到真正服務(wù)于有需求患者，由點(diǎn)及面，逐步擴(kuò)大服務(wù)人群，更好地為患者和社會(huì)服務(wù)?？傊?，送藥項(xiàng)目在開展實(shí)施中，體現(xiàn)了如下兩方面的優(yōu)勢(shì)，用于吸引更多服務(wù)人群，促進(jìn)政策的開展。

一是價(jià)格優(yōu)勢(shì)。2015年底隨20家公立醫(yī)院一起，率先將藥品銷售價(jià)格下調(diào)7.5%；2016年12月，進(jìn)一步將藥品價(jià)格下調(diào)為“零差價(jià)”，與醫(yī)保支付價(jià)一致。二是服務(wù)優(yōu)勢(shì)。在開展單純的藥物配送基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的需求，進(jìn)一步提供針對(duì)不同病情患者的個(gè)性化服務(wù)。天士力利用自有連鎖藥房的資源，開設(shè)慢病健康管理中心，為簽約送藥到家服務(wù)的患者進(jìn)行定期血糖血壓監(jiān)測(cè)、用藥提醒、并發(fā)癥檢測(cè)、體脂檢測(cè)等健康管理服務(wù)；對(duì)患者家屬提供糖尿病篩查服務(wù)，用于醫(yī)生復(fù)診使用，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)保基金支出。同時(shí)，患者可下載“慢病健康到家”APP，隨時(shí)查詢自己的體檢報(bào)告，未來天士力將對(duì)移動(dòng)端的健康管理內(nèi)容做進(jìn)一步升級(jí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師視頻患教、預(yù)約掛號(hào)、一分鐘問診、健康產(chǎn)品購(gòu)買、與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約合作的移動(dòng)端電子病歷及電子檔案等功能。

創(chuàng)新管理，完善項(xiàng)目

創(chuàng)新管理機(jī)制。首先，構(gòu)建藥品追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品閉環(huán)式管理。通過將患者和藥一一對(duì)應(yīng)，建立后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，掃描患者信息和藥品信息等措施，達(dá)到以下目的：如果市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)回收藥，可以確定到具體患者；精確發(fā)現(xiàn)騙?；颊撸行Ч芾砗涂刂乞_保行為；有效控制醫(yī)保基金支出，確保需者夠用、用者合理。

其次，探索電子處方落地模式，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院處方直連模式。目前患者需要每?jī)蓚€(gè)月更新一次處方，而患者到醫(yī)院復(fù)診后面臨著醫(yī)院藥品不全、限藥等各種問題，致使患者無法開出藥品及相應(yīng)處方，嚴(yán)重影響其在天士力網(wǎng)店訂購(gòu)下一周期藥品，長(zhǎng)久下去，有的患者便會(huì)不服從管理，硬要用一張?zhí)幏介_出很長(zhǎng)一段時(shí)間的藥品，對(duì)患者身體健康存在很大隱患，同時(shí)對(duì)于運(yùn)作單位也存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。即使患者到醫(yī)院可以開具處方，患者線下傳遞紙質(zhì)處方，對(duì)于試點(diǎn)單位來講無法辨認(rèn)處方的真?zhèn)巍?/p>

因此試點(diǎn)單位計(jì)劃與各區(qū)相關(guān)醫(yī)院合作，嘗試電子處方的流轉(zhuǎn)?；颊叨ㄆ诘蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、復(fù)診，進(jìn)行血糖血壓的監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白等指標(biāo)化驗(yàn)等，醫(yī)生根據(jù)患者身體指標(biāo)為其進(jìn)行健康指導(dǎo)、調(diào)整延續(xù)治療方案，并通過系統(tǒng)互聯(lián)的方式開具電子處方，該處方上傳到人社局系統(tǒng)，天士力網(wǎng)店定向下載并備案留存，為其開具下一周期的藥品。

創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制。首先，探索健康管理服務(wù)模式，創(chuàng)新建立糖尿病健康服務(wù)綜合體。通過為送藥患者免費(fèi)提供血糖、血壓等檢測(cè)數(shù)據(jù)管理，用于醫(yī)生復(fù)診使用，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)保基金支出，同時(shí)也真正體現(xiàn)服務(wù)型醫(yī)保。其次，構(gòu)建精準(zhǔn)化服務(wù)體系，主要體現(xiàn)在精準(zhǔn)監(jiān)督、用藥費(fèi)用服務(wù)提醒等。再次，結(jié)合糖尿病質(zhì)量分層，將“健康管理+指導(dǎo)病人用藥+送藥”相結(jié)合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正做到有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

打造基于醫(yī)院、送藥方、患者的健康服務(wù)平臺(tái)。將人頭付費(fèi)與藥品配送相結(jié)合，旨在有效降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)高效的健康管理，提高病人生活質(zhì)量的目的。目前天士力將繼續(xù)配合天津市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)改革的相關(guān)工作，申請(qǐng)將門特配送服務(wù)升級(jí)為“人頭付費(fèi)+慢病管理+送藥到家”的服務(wù)模式。通過藥店與指定人頭付費(fèi)醫(yī)院合作的方式，對(duì)現(xiàn)有患者從年齡及屬性（在職或退休）等方面進(jìn)行多維度的購(gòu)藥情況分析，制定出“藥店+醫(yī)院”模式的統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保額度綁定的方式），按照人頭進(jìn)行付費(fèi)。簽約患者，按照人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，可以享受到突破“三個(gè)目錄”的藥品支撐，超出1萬元的費(fèi)用可以繼續(xù)享受原比例的報(bào)銷；同時(shí)簽約患者可以額外享受到定期的慢病健康管理服務(wù)（血糖血壓監(jiān)測(cè)、周圍神經(jīng)病變的檢查等）、在線用藥咨詢、在線問診、健康教育視頻等服務(wù)。

隨著藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，糖尿病按人頭付費(fèi)制度、藥品配送政策的開展，如何將這些政策有機(jī)結(jié)合起來，完善醫(yī)保制度，節(jié)約醫(yī)?；?，是未來面臨的新挑戰(zhàn)?！?/p>