許運平

（泰州姜堰中醫(yī)院 江蘇 泰州 225500）

跟骨是人體腳部最大的一塊跗骨，表現(xiàn)為不規(guī)則長方型。它的前半部稍狹窄，后半部比前半部稍寬。長和寬之比約為2：1左右。在跟骨的上面存在后距,中距和前距關(guān)節(jié)面，與距骨下關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，前面與骰骨構(gòu)成足縱弓的外側(cè)。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，因而獲取其正位影像的方法為軸位攝影。跟骨骨折在臨床較為多見，在全身骨折中占到1.5%的比例，在所有跗骨骨折中占到60%的比例，治療不當極易留下后遺癥。跟骨骨折最為常見的原因是交通事故或從高處墜落引起，高速度的沖擊導(dǎo)致跟骨首先著地而引起其骨折。常雙側(cè)同時發(fā)生，跟骨骨折患者因不能完全負重行走且時間很久，使患者的生活質(zhì)量受到很大影響。跟骨骨折因骨折類型的不同及選擇治療方法的不同，愈后表現(xiàn)出很大的差異性，有的跟骨骨折恢復(fù)較好，有的卻不盡如人意。故跟骨骨折的明確診斷尤為重要。由于X線檢查具有速度快，基本無創(chuàng)傷，成本低廉的優(yōu)點，目前已成為臨床診斷跟骨損傷的常用方法。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特點，跟骨軸位對跟骨骨折的診斷治療幫助比較大。本文重點討論跟骨軸位的投照方法以及此法對跟骨損傷的臨床應(yīng)用價值。

1 材料方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2017年1—12月跟骨骨折病例50例作為討論對象，其中男40例，女10例，年齡30～68歲，平均46歲，致傷原因：36例為高處墜落，跟骨觸地損傷，10例為交通事故，同一患者雙足受傷4例。臨床表現(xiàn)：患者均具有有典型的外傷史，足跟部疼痛劇烈，患足均不能著地，并伴有不同程度的腫脹及皮下淤血，壓痛感比較明顯，臨床均攝跟骨側(cè)軸位片。

1.2 使用設(shè)備

使用儀器均為PHILIPS Diagnostvs懸吊式數(shù)字X線成像系統(tǒng)，為單板DR。

1.3 投照方法

臨床懷疑跟骨骨折均應(yīng)作跟骨側(cè)軸位攝片，其中跟骨軸位的投照是難點，本院使用的PHILIPS Diagnostvs懸吊式數(shù)字X線成像系統(tǒng),因本機型設(shè)計原因，當球管位于橫向時，打角度時無法鎖定球管，從而機器不能曝光，無法進行攝片。給一些特殊位置的攝影帶來困難，其中就包括跟骨軸位的檢查。日常工作中常遇到一些打了厚厚石膏的患者來攝跟骨側(cè)軸位的。我們根據(jù)機器設(shè)備的實際情況，查找了各種相關(guān)專業(yè)資料，設(shè)計出了幾種新的跟骨軸位攝影檢查方法。現(xiàn)總結(jié)如下：體位（1）將平板探測器先豎立，再逐步調(diào)成與水平面成30～60度角，患者取立位，立于探測器之前，身體稍前傾，健側(cè)肢體向前移20CM左右，因足底的軟組織厚度大約2CM，根據(jù)光學(xué)投影的原理，跟骨在照片上投影時要稍向上移1～2cm。將患側(cè)跟骨置于探測器中心稍上方，貼緊于探測器表面盡量使踝關(guān)節(jié)背屈，使跟骨不致被骨和跗骨所重疊。(2)遇到那些打了厚厚石膏的患者時，因為踝部關(guān)節(jié)不能背屈，這時健側(cè)肢體需向外側(cè)移10cm左右，這樣足跟就能與探測器表面貼合了。（3）對于雙足受傷的患者，上面二種方法均無法使用，這時我們就讓患者俯臥于移動式攝影床上，將攝影床推到平板探測器旁，將患側(cè)足踩在已調(diào)好角度和高度的平板探測器上，踝關(guān)節(jié)盡量做好背屈動作，足跟盡量貼緊平板探測器。一側(cè)檢查完后，將攝影床推到平板探測器另外一側(cè)進行檢查。實際工作中不是每位患者都能達到體位要求的。中心線球管中心線對準內(nèi)外踝連線中點，X線水平入射進行投照。中心線傾角的大小可通過調(diào)整平板探測器與水平面的角度來實現(xiàn)，傾角的原則是垂直于跟骨長軸與臺面平角的角平分線。

1.4 質(zhì)量控制要求

因本機為全自動攝影，焦片距，攝片條件均已設(shè)定好，故不作其他要求。跟骨投影其橫徑與縱徑之比大約為2∶1，應(yīng)顯示出距下關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)到跟骨粗隆。無較明顯偽影，層次比較豐富，對比亦良好。如果跟骨影像顯示其長度比例大于或小于2∶1時，則說明攝影時平板探測器調(diào)整角度沒調(diào)整好，我們要堅持X線束垂直射入被檢查的部位的原則。平時操作人員要把跟骨解剖位置掌握好，跟骨的位置和跟距關(guān)節(jié)的位置，隨著跟骨屈曲而改變傾斜角度，在30～60度之間。

2 結(jié)果

有22例跟骨前部結(jié)構(gòu)與距骨及踝重疊，跟骨結(jié)構(gòu)不能完整顯示。有28例均能顯示跟骨前部滑車突，跟骨載距突，跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突，跟骨結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)。

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片1示：跟骨前部結(jié)構(gòu)與距骨及踝重疊，跟骨結(jié)構(gòu)不能完整顯示。

片2示：跟骨軸位片顯示跟骨呈軸位投影成像，跟骨體，載距突以及跟骨各突均能清晰顯示出來。

3 討論

我們這幾種攝影方法只需取立位或臥位，患足踩在與水平面成30～60度角的平板探測器上，球管無需打角度，X線對準跟骨中點沿水平方向投射。與傳統(tǒng)方法相比，操作方法簡單，患者易配合好，體位還算舒適。攝取的跟骨軸位片也可最大限度的使距骨及踝部的影像與跗骨影像重疊一起，使整個跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)能顯示完整，清楚。通過以上實例證明這幾種方法可以作為臨床上解決因機型問題難以拍攝跟骨軸位的投照方法。具有以下臨床價值：可使跟骨骨折的檢出率大大的提高。因?qū)缶嘞玛P(guān)節(jié)的顯示較為清晰，對臨床治療及預(yù)后評估能起到指導(dǎo)價值，對患者的康復(fù)有極大的幫助。手術(shù)后攝片復(fù)查可觀察距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度以及內(nèi)固定的狀況。這幾種攝影方法簡單快捷，便于掌握，與CT相比價格低廉，輻射較低，值得推廣使用。