丁晶晶，劉吳瑕，徐仲卿

(1.上海市同仁醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科，上海 200336；2.上海長海醫(yī)院特需診療科)

隨著社會經濟的不斷提升，人們生活水平和生活方式亦發(fā)生了翻天覆地的變化，與此同時，慢性病的患病率也逐漸上升。慢性病又稱為慢性非傳染性疾病，主要包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中)、糖尿病、惡性腫瘤以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。慢性病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈、多病共存、治療費用高、致殘致死率高等特點[2]，嚴重危害人類健康，并且對個人和家庭乃至社會經濟造成沉重的負擔，慢性病防治工作逐漸成為全社會關注的焦點。近年來,國家相繼出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家大數據戰(zhàn)略》《“互聯網+”行動計劃》等文件，致力于利用互聯網和信息化的優(yōu)勢,解決我國健康問題[3]，加強慢性病防治工作刻不容緩。

1 慢性病管理的必要性

中國是人口大國，目前正面臨人口老齡化的嚴峻趨勢，有資料顯示，預計到2020年我國65歲以上老年人口比例將超過12%[4]，伴隨著人口老齡化，以高血壓、糖尿病以及惡性腫瘤為主的慢性病發(fā)病率也不斷升高，給慢性病患者個人、家庭及社會造成很大的經濟負擔。慢性病多與人們的生活習慣方式息息相關，比如高鹽飲食與高血壓、煙酒嗜好與心腦血管疾病等，如果能夠通過提高慢性病管理水平，促進人們養(yǎng)成良好的生活習慣，可以有效地預防慢性病的發(fā)生，延緩其發(fā)展，有效地提高患者生活質量、降低家庭醫(yī)療成本、減輕社會負擔。

2 國際上主要的三大慢性病管理模式

以美國、芬蘭等為代表的發(fā)達國家一直致力于研究和總結慢性病管理的新模式，并開發(fā)出針對慢性病管理防治的多種模式，以下3種管理模式最具有代表性，在世界各地得到廣泛的認可和應用，即慢性病管理模型(CCM)、慢性病自我管理計劃模型(CDSMP)以及慢性病創(chuàng)新照護框架(ICCC)[5-6]。

2.1 CCM 20世紀90年代，美國MacColl衛(wèi)生服務創(chuàng)新研究所在世界各國慢性病管理研究成果的基礎上，提出了基于衛(wèi)生服務的CCM模型[7]。當時正是美國慢性病發(fā)展的高峰時期，慢性病帶來醫(yī)藥費用的急速增長，美國醫(yī)療保險體系不堪重負，在這種背景下，為降低過快增長的醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療負擔，美國應用CCM模型來動員政府、醫(yī)護人員以及患者三者共同參加到慢性病管理活動中，將慢性病管理工作納入國家公共衛(wèi)生服務重點項目[2]。該模式覆蓋面廣，調動了個人和社會的積極性，強調醫(yī)療資源合理配置，滿足慢性病患者的健康需求，降低醫(yī)療費用，提高了國民健康水平。目前該模型在美國、法國、澳大利亞等發(fā)達國家得以廣泛應用，并取得了良好的健康管理效果。

2.2 CDSMP 20世紀70年代，在芬蘭出現了一種新型的慢性病健康管理模式[8]，他通過改變人群的生活行為方式，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務中心的預防作用，從根本上消除危險因素，該模式得到WHO的高度贊賞，并建議向全世界推廣。至20世紀90年代CDSMP模型的概念由美國斯坦福大學患者教育研究中心學者Kate Lorig正式提出，隨后在澳洲、歐洲、亞洲各國廣泛應用[9-10]。該模型是在政府政策支持的基礎上，重點干預和管理慢性病患者的飲食、生活習慣、依從性、身心健康等，制定慢性病管理的行為規(guī)范，向慢性病患者灌輸健康知識，實現慢性病自我管理的目標，以達到延緩慢性病發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質量的目的[11]。它強調慢性病患者與管理者之間加強溝通，加強患者主動參與健康管理，提高自我管理意識，從而降低慢性病發(fā)病率。

2.3 ICCC 2002年世界衛(wèi)生組織WHO結合發(fā)展中國家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展和人群健康狀況，提出了ICCC模型，該模型更適合中低收入國家[12]。ICCC強調政府政策的支持，規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生，開展家庭簽約服務，提供基本診療服務、病情隨訪和健康教育等，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，實現初級衛(wèi)生保健工作的目標。該模型結合了以上兩種管理模型的優(yōu)點以及發(fā)展中國家的基本國情，將慢性病診療、病情隨訪、康復指導等基本公共衛(wèi)生服務落到實處，并且通過健康教育提高患者自我管理能力，通過政府政策的支持，建立雙向轉診平臺，保證慢性病管理工作的連續(xù)性和協調性。

3 我國目前主要的慢性病管理模式

慢性病管理主要通過綜合性醫(yī)院、社區(qū)、居民的共同參與，將慢性病患者的健康狀況維持在一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)[13]。我國在慢性病管理方面的研究相對于發(fā)達國家而言起步較晚，20世紀80年代末，在我國部分地區(qū)逐漸開展慢性病管理工作并不斷發(fā)展，借鑒國外慢性病管理模型的優(yōu)缺點，逐步形成符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的慢性病管理方式。目前國內主要的慢性病管理模式包括慢性病自我管理模式和社區(qū)慢性病管理模式。

國內的慢性病自我管理模式，主要借鑒國外的CDSMP模型，慢性病的發(fā)生、發(fā)展與居民生活方式密切相關，在我國成人居民中，吸煙、不良飲食習慣、缺乏運動、超重和肥胖等慢性病高危因素普遍存在[14]。患者及家庭是慢性病管理的主要承擔者，以患者為中心，強調患者在疾病管理過程中的主導地位，讓患者或高危人群了解自己的健康狀況，疾病的高危因素，通過改變日常飲食、日常行為、生活習慣等，達到預防疾病、促進健康的目的。20世紀末上海部分社區(qū)開展了慢性病自我管理模式，并取得了一定的效果[13]。改變不良生活習慣、合理膳食結構是一個長期而艱巨的過程，只有加強國民健康教育，提高國民健康意識，加強自我管理，才能從根本上起到慢性病預防控制作用。慢性病自我管理項目成本低、效益高，基層社區(qū)覆蓋廣泛，開展慢性病患者自我管理工作是目前慢性病患者管理的重要舉措[15]。

隨著慢性病患者數量的增加，探索全面、有效、經濟并且符合我國國情的社區(qū)慢性病管理模式是重中之重，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務工作在我國政府的大力支持下正逐漸發(fā)展，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的“健康守門人”，通過門診、出診和各種健康咨詢、健康教育等方式，一起推動社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展[16]。國務院辦公廳于2015年發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[17]，該意見旨在提高基層醫(yī)療服務能力，以常見病、慢性病分級診療為突破口，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。社區(qū)慢性病管理以社區(qū)為基本單位，管理社區(qū)居民的常見慢性病，全面干預，起到降低慢性病發(fā)病率、致殘率以及死亡率，提高社區(qū)居民健康水平的作用。目前國內的社區(qū)慢性病管理模式主要有：社區(qū)網格化管理模式、家庭醫(yī)師簽約服務模式、“互聯網+醫(yī)療”模式、一體化管理模式。

社區(qū)網格化管理模式是以街道、社區(qū)為基礎，以1萬平方米左右的區(qū)域為基準，將管轄區(qū)劃分為單元網格，建立網絡化信息管理平臺，收集和整理信息，使醫(yī)務人員了解轄區(qū)內慢性病患者的疾病類型，從而制定網格化管理方案。家庭醫(yī)師簽約服務模式形成了基層首診、分級診療以及雙向轉診的格局，促進醫(yī)療資源的合理利用。蘆煒等[18]對上海長寧區(qū)15歲及以上社區(qū)常住居民進行問卷調查，結果顯示家庭醫(yī)生簽約式管理可以顯著提高社區(qū)慢性病居民的依從性，提高自我管理的意識。“互聯網+醫(yī)療”模式，是指采用技術手段如移動通訊、互聯網等開展工作，如風險評估、病情監(jiān)測、健康教育、在線答疑、遠程會診、數據分析、個性化診療、健康管理等，為慢性病患者提供醫(yī)療服務和管理[1]。20世紀90年代，“社區(qū)-患者-醫(yī)院”一體化管理模式開始萌芽，該模式以社區(qū)衛(wèi)生服務為中心、醫(yī)院為指導單位、實現慢性病的三級防治，包括慢性病的普查、預防、治療、管理和研究等，同時構建醫(yī)院-社區(qū)信息化網絡平臺，建立電子檔案、雙向轉診、資源共享等內容，使慢性病患者得到精細管理[19]，使不同級別醫(yī)療機構間的信息共享和業(yè)務協作得以實現[20]。該一體化管理模式目前在社區(qū)高血壓、糖尿病等常見慢性病的管理中成效顯著。鄭淑萍等[21]報道顯示，通過“?？?全科團隊”的慢性病管理模式，專家向全科醫(yī)生傳播最先進的醫(yī)療技術，提高全科醫(yī)生業(yè)務能力，更好地指導全科醫(yī)生控制社區(qū)高血壓患者的血壓，為社區(qū)患者提供更高水平的醫(yī)療服務。

4 目前國內慢性病管理中存在的不足

4.1 全科醫(yī)生的職業(yè)勝任力差 基層單位全科醫(yī)生很多并沒有經歷過正規(guī)的全科醫(yī)生師資培訓，其服務能力及服務意識不全面、技術能力和業(yè)務水平差，同時還存在著學歷、職稱、專業(yè)的配比失衡，高學歷、高級技術職稱的人員很少，大多為?？茖W歷、初級職稱，不能滿足區(qū)域人群的需要[22]。與綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生不能及時更新知識和技術，業(yè)務知識相對不足，臨床經驗欠缺。

4.2 全科醫(yī)生數量嚴重不足，提供服務的主體人員缺乏 醫(yī)學院校中全科醫(yī)學專業(yè)開展晚，且培訓資質的人員少，缺乏成熟經驗，直接影響受訓人員的質量，從根本上阻礙了全科醫(yī)療發(fā)展[22]?；鶎有l(wèi)生服務機構制度不夠完善，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育機會和經費、全科醫(yī)生職稱、待遇等方面，都還沒有形成很好的制度，使全科醫(yī)生得不到很好保障，最終導致醫(yī)生流失，基層醫(yī)療機構難以運行。

4.3 居民整體健康意識淡薄，對慢性病認識不足[23]普通民眾對疾病危害的認識不夠，一些慢性病患者主觀上覺得無不適癥狀即無需就診，更加無法做到疾病的早預防、早診斷、早治療，缺乏慢性病自我管理意識，治療過程中依從性差，導致不能按時服藥、監(jiān)測病情，甚至不能及時復診，缺乏定期檢測相關指標的主動性。這樣一旦出現問題，疾病往往已經發(fā)展到后期，錯過最佳治療時機，對臨床治療產生嚴重影響[24]。家庭成員缺乏對慢性病患者足夠的關心，使得慢性病患者心理上缺乏關愛，導致精神疾病的發(fā)病率升高等。

4.4 網絡管理體系尚不成熟，政策、法律和財政支持欠缺 比如，目前國內人戶分離現象多見，戶籍政策使部分人群無法獲得實際居住地的醫(yī)療保健資源[25]。普通民眾尤其是農村家庭經濟水平低，不能及時就診、長期隨訪，因經濟條件差，無法承受治療費用而導致慢性病加重。

4.5 國內醫(yī)療環(huán)境復雜 由于患者對治療結果的不滿意常常導致對醫(yī)生和護士的暴力行為，中國的醫(yī)護人員，包括全科醫(yī)生，承受的壓力遠遠大于美國[26]。

綜上所述，目前我國慢性病發(fā)展呈現上升勢頭，在慢性病管理方面結合發(fā)達國家經驗和本國國情，逐漸制定出我國的慢性病管理模式，并且已經取得不少成績。與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療體系尚不完善，仍存在許多不足，需要不斷改進。政府應當出臺相應的法律法規(guī)與政策，提高我國慢性病管理水平，形成有序的、整體的、高效的慢性病管理模式[27]。完善醫(yī)療保險制度，避免貧困家庭因經濟原因而得不到有效的慢性病防治。建立健全相關法律法規(guī)，堅決打擊暴力傷醫(yī)行為，維護正常的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)護人員人身安全。加強慢性病管理人才培訓力度，灌輸全科管理意識，強化業(yè)務水平，優(yōu)化醫(yī)療人才分配制度，從而建立更加科學、經濟、合理的慢性病管理模式，不斷提高人民健康水平。