沈干，吳澤兵

[1.安徽省保健醫(yī)學(xué)會(huì),合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)]

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展，人類疾病譜及死因均發(fā)生了巨大的變化，長(zhǎng)期威脅人類健康的許多急、慢性傳染病得到有效控制，全球傳染病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例也由50%～60%下降到10%以下。與此同時(shí)，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病等為主的慢性病患病和死亡人數(shù)不斷增多，負(fù)擔(dān)日益沉重，嚴(yán)重危害人民群眾的身心健康。加強(qiáng)慢性病管理刻不容緩。

1 慢性病的概述

慢性病，世界衛(wèi)生組織(WHO)稱之為非傳染性疾病(NCDs)，在中國(guó)稱之為慢性非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。慢性病的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)。隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)。慢性病影響因素的復(fù)雜性決定了防治任務(wù)的長(zhǎng)期性和艱巨性，我國(guó)患病人群基數(shù)龐大，超重和肥胖、高血壓、糖尿病等疾病患病率不斷攀升，且由于部分危險(xiǎn)因素未能得到有效控制，慢性病已成為一個(gè)影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的重要問題。

2 慢性病的流行現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

2.1 世界慢性病的流行趨勢(shì) 慢性病死亡人數(shù)已成為世界人口死亡的主要原因。2018年5月在第71屆世界衛(wèi)生組織大會(huì)上，發(fā)布最新全球人類十大死亡原因，慢性病占6個(gè)。慢性非傳染性疾病導(dǎo)致死亡占全球死亡人口的71%，從低收入國(guó)家的37%到高收入國(guó)家的88%不等。缺血性心臟病和中風(fēng)是世界上最大的殺手，2016年共造成1520萬例死亡，這兩種疾病在過去15年中一直是全球人類的主要死亡原因。根據(jù)2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，2013—2016年美國(guó)有48%(1.215億)的成年人患有心血管疾病。

2018年全球惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)報(bào)告[2]數(shù)據(jù)顯示，全球185個(gè)國(guó)家36種惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)大約1 810萬，惡性腫瘤死亡病例960萬，發(fā)病率與死亡率男性高于女性。其中，亞洲和中國(guó)均是惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率最高的地區(qū)或國(guó)家。發(fā)病率最高的4種惡性腫瘤是肺癌(占惡性腫瘤總發(fā)病人數(shù)的11.6%)、女性乳腺癌 (11.6%) 、前列腺癌(7.1%)和結(jié)直腸癌(6.1%)；死亡率最高的4種惡性腫瘤分別是肺癌(占惡性腫瘤總死亡人數(shù)的18.4%)、結(jié)直腸癌(9.2%)、胃癌(8.2%)和肝癌(8.2%)；肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是男性惡性腫瘤死亡的主要原因，女性中乳腺癌是最常見的惡性腫瘤及惡性腫瘤死亡的主要原因。

糖尿病作為一種慢性疾病，逐漸成為全球關(guān)注的重點(diǎn)公共衛(wèi)生問題，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者，其中2型糖尿病占90%左右，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一。

2.2 我國(guó)慢性病患者持續(xù)增加 我國(guó)心腦血管疾病患病人數(shù)達(dá)2.9億，其中冠心病1 100萬，卒中1 300萬，高血壓2.7億[3]，其發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于惡性腫瘤，而且仍處于上升階段，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。心腦血管疾病是城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，2009年以來，農(nóng)村心腦血管疾病死亡率持續(xù)高于城市；2015年，農(nóng)村心腦血管疾病死亡率298.42/10萬，其中心臟病死亡率144.79/10萬，腦血管病死亡率為153.63/10萬；城市心腦血管疾病死亡率為264.84/10萬，其中心臟病死亡率為136.61/10萬，腦血管病死亡率為128.23/10萬。2004年至今，心腦血管病住院費(fèi)用年均增速遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增速，成為我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的重大負(fù)擔(dān)[4]。

高血壓是最常見的慢性病?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》[5]顯示，2012年中國(guó)≥18歲居民高血壓患病率為25.2%，城市高于農(nóng)村，男性高于女性，并且隨年齡增加而顯著增高；2012年中國(guó)成人高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%和控制率為13.8%，與2002年調(diào)查比較(分別為30.2%、24.7%和6.1%)有較大的進(jìn)步。中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，少年兒童高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，從1993年的10%上升到2011年的12.9%，年均增加0.16%[6]。2010年，一項(xiàng)19萬名7～17歲漢族兒童血壓調(diào)研結(jié)果顯示，中國(guó)兒童高血壓患病率為14.5%，男生高于女生(16.1%比12.9%)[7]。

2018全球惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明，中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率均為全球第一。在1 810萬新增惡性腫瘤病例中，我國(guó)占380.4萬例；在960萬惡性腫瘤死亡病例中，我國(guó)占229.6萬例。2019年國(guó)家癌癥中心發(fā)布最新全國(guó)惡性腫瘤調(diào)查報(bào)告指出[8]：惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中國(guó)人健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，且近十幾年來惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率均呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費(fèi)超過2 200億。平均每天超過1萬人被確診為惡性腫瘤，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為惡性腫瘤。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國(guó)主要的惡性腫瘤。農(nóng)村地區(qū)主要癌種以上消化道腫瘤為主，如食管癌、胃癌、肝癌等；城市則是結(jié)直腸癌和乳腺癌等惡性腫瘤高發(fā)。

慢性阻塞性肺疾病已成為我國(guó)三大最常見慢性病之一(僅次于高血壓和糖尿病)，2018年王辰院士團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)大規(guī)模研究評(píng)估了我國(guó)COPD的患病率和危險(xiǎn)因素[9]，結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%，男性患病率(11.9%)高于女性(5.4%)；結(jié)合人口調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)目前COPD患者約有1億人，約占全世界慢阻肺患者人數(shù)的25%。吸煙、空氣污染、低體質(zhì)量、兒童期慢性咳嗽、父母有呼吸疾病史、教育程度低，是COPD的主要危險(xiǎn)因素。其中吸煙和空氣污染為最大可預(yù)防的危險(xiǎn)因素。肺功能檢查在我國(guó)很多醫(yī)院并未普及，作為COPD診斷的主要依據(jù)，很多患者都在早期階段錯(cuò)失了檢查機(jī)會(huì)。約有60%的COPD患者沒有明顯癥狀，僅有9.7%的患者之前接受過肺功能檢查，因此，普及肺功能檢查和COPD宣教對(duì)于我國(guó)乃至世界來說都是非常必要的。

當(dāng)前我國(guó)約有1.14 億糖尿病患者，約占全球的27%，是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家[10]，糖尿病患病率男性高于女性，老年人、城市居民、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、超重和肥胖者糖尿病患病率較高。糖尿病前期檢出率約為35.7%。糖尿病知曉率為36.5%，治療率32.2%，治療控制率49.2%。老年人、女性和城市居民知曉率和治療率較高，相對(duì)年輕的患者和城市居民治療控制率較高[11]。

3 慢性病的管理模式

3.1 國(guó)際模式 慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。在慢性病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段采取全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理方式，不僅可以延緩疾病進(jìn)程、減少并發(fā)癥，還能節(jié)約醫(yī)療資源、減輕疾病負(fù)擔(dān)。在上世紀(jì)六、七十年代前，美國(guó)心腦血管疾病死亡率逐年升高，之后美國(guó)從“重治療、輕預(yù)防”轉(zhuǎn)變到“防治戰(zhàn)線前移”，并開始重視心血管疾病一級(jí)預(yù)防，心血管病死亡率出現(xiàn)了“由升轉(zhuǎn)降”的“拐點(diǎn)”。美國(guó)要求基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)，通過開展預(yù)防服務(wù)和健康咨詢等措施，改變?nèi)说纳盍?xí)慣，干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而減少未來的醫(yī)療服務(wù)需求，預(yù)防服務(wù)對(duì)控制慢性病及其風(fēng)險(xiǎn)因素起到了積極作用。

20 世紀(jì)70 年代開始，一種新型慢性病健康管理模式在北歐的芬蘭出現(xiàn)[12]，芬蘭原來是冠心病高發(fā)國(guó)家，其東部的北卡累利阿省冠心病死亡率居世界之首，政府請(qǐng)專家到北卡地區(qū)指導(dǎo)防治，堅(jiān)持一級(jí)預(yù)防的原則，并以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)策略。在政府政策支持的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)干預(yù)和管理慢性病患者飲食、行為習(xí)慣、服藥依從性、鍛煉強(qiáng)度、疲勞程度、心理變化、疾病病程等因素，通過不斷的健康教育與健康促進(jìn)，制定慢性病管理的行為規(guī)范，建立健康的生活方式，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理的目標(biāo)，使得慢性病患者的生活質(zhì)量得到極大改善，全國(guó)范圍內(nèi)冠心病的死亡率顯著下降。這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光”，為許多國(guó)家仿效。

3.2 中國(guó)經(jīng)驗(yàn) 自20世紀(jì)60年代以來，中國(guó)一直在探索適合自己國(guó)情的慢性病防控戰(zhàn)略和措施，開展了一系列針對(duì)人們生活方式的綜合干預(yù)實(shí)踐，包括“大慶糖尿病預(yù)防研究”“首都鋼鐵公司心血管病綜合干預(yù)”“北京房山心血管病干預(yù)”“啟東肝癌防控”“河南林縣營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”等案例，有效地降低了被干預(yù)人群慢性病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，在我國(guó)局部地區(qū)取得了一定成功?？偨Y(jié)的“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”核心在于明確政府的主導(dǎo)作用，多部門合作，專家指導(dǎo)，發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量，持之以恒，在局部范圍內(nèi)建立有利于健康的社會(huì)環(huán)境。

2009 年醫(yī)改以來，我國(guó)開展了一系列全國(guó)性的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，致力于在全國(guó)范圍內(nèi)建立有利于健康的社會(huì)環(huán)境，取得了良好的效果。一項(xiàng)納入來自全國(guó) 31 個(gè)省市7 300 萬樣本人群的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年齡調(diào)整全因死亡和慢性病死亡比分別從2006年的860.4/10 萬和732.9/10 萬 下 降 至 2012 年 的737.5/10 萬和 642.9/10 萬；2006—2008年間兩個(gè)死亡率較為平穩(wěn)，但從 2009年開始，死亡率下降明顯[13]。2015年上海在家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上啟動(dòng)的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約機(jī)制，開展慢性病用藥“長(zhǎng)處方”、針對(duì)性健康管理等，都是對(duì)慢性病規(guī)范化管理的有益探索[14]。最近國(guó)內(nèi)有研究[15-16]在探討慢性病的院外管理模式時(shí)提出綜合應(yīng)用信息化技術(shù)、重視個(gè)體醫(yī)療指導(dǎo)及成立慢性病管理小組有助于慢性病的規(guī)范化管理，這些策略和措施的效果總結(jié)出的成功案例，可成為供其他國(guó)家和地區(qū)借鑒“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”。

4 展望未來

健康是促進(jìn)人類社會(huì)全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，也是全國(guó)各族人民的共同愿望。黨和國(guó)家歷來高度重視人民健康，2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確指出“沒有全民健康就沒有全面小康”。習(xí)近平總書記提出，要堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。2016年國(guó)務(wù)院頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求，2030年基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋。慢性病的防控應(yīng)當(dāng)從人類發(fā)展生命周期出發(fā)，對(duì)不同生命階段進(jìn)行各種持續(xù)的人力資本投資，采取綜合行動(dòng)，建立覆蓋全生命周期的大健康戰(zhàn)略體系[17-18]。2017年國(guó)務(wù)院在《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》[19]中提到，到2025年，慢性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人類、全生命周期的健康管理，力爭(zhēng)30～70歲人群因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%；逐步提高居民健康期望壽命，切實(shí)有效地降低我國(guó)慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

慢性病防控是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜、涉及面廣的系統(tǒng)工程，我國(guó)慢性病防控歷經(jīng)近70年的發(fā)展，并逐漸摸索出適合我國(guó)國(guó)情的慢性病防控理念。當(dāng)前，我國(guó)心血管病等多種慢性病患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段，我們應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，創(chuàng)造有利于慢性病防控的法律、政策和社會(huì)環(huán)境，注意各國(guó)之間互相學(xué)習(xí)[20-21]，建立完善以“政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、全社會(huì)參與、專家下沉基層指導(dǎo)”的防控體系，以推動(dòng)我國(guó)慢性病患病率和死亡率“拐點(diǎn)”的早日到來。